5. Экспертный анализ результатов лечебно-диагностического процесса и признаков причинной связи.

5.1. Патологическое состояние, непосредственно приведшее к неблагоприятному исходу заболевания (смерти).

5.2. Эффективность диагностического процесса.

5.3. Цели диагностического процесса, которые не были достигнуты.

5.4. Эффективность лечебного процесса.

5.5. Цели лечебного процесса, которые не были достигнуты.

5.6. Характер временной области осуществления лечебно-диагностиче-ского процесса.

5.7. Обстоятельства, входящие в систему причинения неблагоприятного исхода заболевания (травмы).

5.8. Необходимое обстоятельство наступления неблагоприятного исхода заболевания (травмы).

5.9. Обстоятельства, опосредующие достаточность системы причинения для наступления неблагоприятного исхода заболевания (травмы).

5.10. Непрерывность рядов достаточных условий системы причинения.

III. Оценка достоверности заключения судебно-медицинского эксперта по алгоритму, предложенному Е.Р. Ильиной (2005).

А. Критерии, характеризующие достоверность заключения судебно-меди-цинского эксперта, в рамках объективистско-реалистской гносеологической модели:

- познание основано на исследовании реального, а не сконструированного объекта судебно-медицинской экспертизы;

- убежденность, несомненность в соответствии содержания сознания судебно-медицинского эксперта реальным действительным свойствам объекта экспертизы в виде твердо установленных, исключающих всякое сомнение в специальных знаниях о нем, основанных на чувственном восприятии (на созерцании, собственном восприятии, собственном переживании);

- простота, ясность, конкретность и наглядность изложения исследовательской части и выводов в заключении судебно-медицинского эксперта;

- подтверждение выводов эксперта практикой, рассматривающейся в качестве единственного критерия истины.

Б. Критерии, характеризующие достоверность заключения судебно-медицинского эксперта, в рамках конструкционистской гносеологической модели:

- познание основано на современных достижений науки и техники;

- исследовательская часть заключения судебно-медицинского эксперта содержит полную протокольную запись и позволяет, с одной стороны, проверить обоснованность выводов, сделанных на базе общепринятых научных и практических данных, с другой стороны, исключить возможность фальсификации результатов исследования.

- выводы судебно-медицинского эксперта сформулированы в соответ-ствии с законами логики и находят подтверждение в исследованиях большинства современных ученых.

- истина рассматривается как свойство логически обоснованного научного знания.

В. Критерии, характеризующие достоверность заключения судебно-медицин-ского эксперта, в рамках символической гносеологической модели:

- познание основано на процессуальном действии, полностью соответствующем букве и духу уголовно-процессуального закона;

- специальные знания в области судебной медицины слиты с языком процессуальных норм и являются по сути объектно-субъектным образованием (процессуальная норма – эксперт);

- соблюдены все процессуальные гарантии достоверности заключения судебно-медицинского эксперта;

- истинность выводов судебно-медицинского эксперта подтверждается правоприменительной практикой.

Приложение 1

Гражданка З. 35 лет обратилась в 2002 г. в стоматологическое отделение ЦРБ для удаления корня 7 зуба слева. При удалении врач Д. повредил ей стенку 8 пломбированного зуба, который до этого не болел, как не болел и корень 7 зуба. После этого удаления у нее поднялась температура до 37,2 градуса, появилась боль при глотании и припухлость под нижней челюстью слева. 11 октября она вышла на работу, состояние здоровья у нее резко ухудшилось, улучшение не наступало и на следующий день – она вновь обратилась в больницу, где врач Г., после рентгенографии удалил ей 8 зуб, ранее поврежденный врачом Д. После этого удаления она почувствовала себя еще хуже, температура поднялась до 39 градусов, увеличился отек в нижней челюсти слева, покраснела шея в области гортани, в связи с чем она была вынуждена обратиться на «Скорую помощь», где врач Ч. выдала ей направление на операцию в больницу имени Калинина, где той же ночью она была прооперированна с диагнозом одонтогенная флегмона подбородочной и подчелюстной области слева и находилась на лечении до 10 дней. После чего проходила лечение амбулаторно в течении примерно 1 месяца. В настоящее время у нее «сводит» левую скулу, остался шрам под подбородком. Считает, что врач при проведении ей удаления зубов занесли инфекцию, что привело к таким последствиям. Представителя ответчика исковых требований не признали, пояснив, что диагноз был поставлен врачами правильный, лечение проведено адекватное, а образование одонтогенной флегмоны было следствием состояния здоровья самой истицы, имеющей многочисленные заболевания, в том числе заболевания в полости рта, что видно из ее амбулаторной карты.

Из медицинской карты стационарного больного известно, что она поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии ОКБ им. Калинина с диагнозом: «Флегмона нижней челюсти слева». При осмотре в приемном покое предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38^оС, боли при глотании, ограничение открывания рта, припухлость тканей лица подчелюстной и подбородочной области слева. Заболела три дня назад – заболел 7-й зуб на нижней челюсти слева. Отек появился на второй день, на третий день появился инфильтрат, повысилась температура. Находилась на амбулаторном лечении по месту жительства, где был удален 7-й зуб на нижней челюсти слева, удален 8-й зуб на нижней челюсти слева. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 37,4^оС. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 88 в мин. АД 120 и 70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Лицо симметричное за счет отека в подчелюстной области слева. Кожные покровы в области отека в складку берутся с трудом. При глубокой пальпации в подчелюстной и подбородочной области слева определяется инфильтрат размером 4х4 см. Кожные покровы в области инфильтрата болезненные при пальпации, в складку берутся с трудом. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована в подъязычной области слева. Движения языка свободные. Зев чистый, симметричный. На рентгенограмме 7-й и 8-й зубы на нижней челюсти слева удалены полностью. Диагноз: «Одонтогенный абсцесс подбородочной и подчелюстной области слева. Показания к операции: наличие у больного абсцесса подбородочной и подчелюстной области слева является показанием к операции – вскрытие абсцесса под общим обезболиванием. Согласие больного получено. Осмотрена терапевтом. Жалобы на боли в челюсти. На диспансерном учете у терапевта 1 год с диагнозом: «Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, ремиссия». Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ЧСС 76 в мин, АД 110 и 70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Дополнение к диагнозу стоматолога: «Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, обострение». Под общим наркозом кетамином в день поступления произведена операция вскрытие абсцесса. Произведен разрез в подбородочной и подчелюстной области слева, длиной 7 см. Рассечены: кожа, ПЖК, платизма. Тупо пройдено в подбородочную и подчелюстную область. Получен гной, дренаж – 2 трубки и 2 резинки. Взят мазок из раны. На следующий день – жалобы на боль и припухлость в подчелюстной области слева. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы обычные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. АД 120 и 80 мм рт.ст. Пульс 76 в мин, хорошего наполнения. Лицо асимметричное за счет отека в левой подчелюстной и подбородной области, в складку берутся. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное. Боковые движения нижней челюсти сохранены. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета. Состояние операционной раны: геморрагическое отделяемое. Диагноз прежний. Через три дня – жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Лицо асимметричное за счет отека в левой подчелюстной и подбородной области, в складку берутся. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное. Боковые движения нижней челюсти сохранены. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета. Состояние операционной раны: отделяемое гнойно-геморрагического характера с запахом из раны. Грануляции нет, свищей нет. Диагноз прежний. Через пять дней – осмотр зав. отделением – общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы обычные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. АД 120 и 80 мм рт.ст. Пульс 74 в мин, хорошего наполнения. Лицо асимметричное за счет отека в левой подчелюстной и подбородной области, в складку берутся. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное. Боковые движения нижней челюсти сохранены. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета. Инфильтратов и отеков нет. Патологическая подвижность при пальпации верхней и нижней челюсти не определяется. Диагноз прежний. Через 10 дней – жалоб активных нет. Состояние удовлетворительное. Лицо асимметрично за счет отека в левой подчелюстной области. Открывание рта свободное, запаха из раны нет. На область раны наложена марлевая повязка с левомиколем. Осмотр зав. отделением. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Лицо симметричное. Кожные покровы обычного цвета, в складку берутся. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное. Боковые движения нижней челюсти сохранены. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета. Патологическая подвижность при пальпации верхней и нижней челюсти не определяется. Диагноз прежний. Планируется на выписку Заключительный клинический диагноз: «Одонтогенная флегмона подбородочной области слева и подчелюстной области слева».

Из медицинской карты амбулаторного больного известно, что она обращалась в поликлинику:

В 1989 г. по поводу санации 1-го зуба на верхней челюсти слева. Средний кариес 3, 4, 7 на верхней челюсти справа. Дефект пломбы 6, 7 на верхней челюсти слева. Жалоб нет.

В 1990 г. – санация полости рта. Диагноз: Рецидив кариеса 6, 7 зуба на верхней челюсти слева и 7 на нижней челюсти слева. Произведена препаровка, механическая обработка.

В 1991 г. – Жалобы на боли в зубе под пломбой. Диагноз: «Рецидив кариеса 2 зуба на верхней челюсти слева, 7 зуба нижней челюсти справа. Острый диффузный пульпит 4 зуба на верхней челюсти справа». Дефект пломб 4 и 6 зуба на верхней челюсти слева. препаровка, мед. обработка, промывание, пломба.

В 1992 г. – разрушение зуба верхней челюсти справа. Диагноз: «Хронический периодонтит 4-го зуба верхней челюсти справа». Удален 4-й зуб. Кариозные полости на 5-м зубе нижней челюсти слева. дефекты пломб на 6-ом зубе верхней челюсти справа и 6-ом зубе верхней челюсти слева. препарирование, медицинская обработка. Дефект пломбы на 6-ом зубе нижней челюсти справа, глубокий кариес на 4-ом и 7-м зубе верхней челюсти слева, средний кариес на 3-ем зубе верхней челюсти справа. Препарирование, мед обработка.

В 1996 г. – жалобы на боли в зубе. Зуб разрушен, ранее лечен, гиперемия переходной и подъязычного пространства. Диагноз: «Обострение хронического периодонтита 5-го зуба нижней челюсти», зуб удален под проводниковой анестезией.

В 1997 г. – жалобы на наличие кариозных полостей в 5-м зубе верхней челюсти справа и 8-м зубе нижней челюсти слева, зона боли по всей площади эмали, холодовая реакция отрицательная. Диагноз: «Средний кариес 5 зуба верхней челюсти справа и 8 зуба нижней челюсти слева». Далее следует запись без даты: жалоб нет. Объективно: с щечной поверхности 7-го зуба нижней челюсти слева кариозная полость, зуб депульпирован. На жевательной поверхности пломба. Диагноз: «Рецидивный кариес 7-го зуба нижней челюсти слева». Жалобы на боль в 1-м зубе верхней челюсти слева, непрерывную, ноющую, усиливающуюся от холодного, от горячего успокаивающуюся. Объективно: с жевательной поверхности 1-го зуба верхней челюсти слева пломба. Перкуссия резко болезненная. Слизистая по переходной складке в области 1-го зуба верхней челюсти слева гиперемирована, болезненна при пальпации. Диагноз: «Обострение хронического периодонтита 1-го зуба верхней челюсти слева». под местной анестезией снята пломба, раскрыта полость зуба. Антисептическая обработка.

2002 г. – обращение к стоматологу. На месте 7-го зуба на нижней челюсти слева - корень, слизистая без изменения. Корень удален. Жалобы на боль в нижней челюсти. Незначительный отек в области нижней челюсти слева. Отек миндалин, малоболезненны. Рот открывается в полном объеме. Дисквамация слизистой нижнего угла рта слева. Лунка на месте 7-го зуба на нижней челюсти слева под сгустком. 8-ой зуб на нижней челюсти слева разрушен, подвижен. Слизистая гиперемирована, переходная складка свободная. Удален под проводниковой анестезией. Назначена антибиотикотерапия. Диагноз: «Одонтогенная флегмона подбородочной и подчелюстной области слева».