Лекция

ЮРИДИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

План

1. Концептуальные подходы к профессиональным ошибкам медицинских работников.

2. Всесторонность юридического анализа.

3. Полнота юридического анализа.

4. Объективность юридического анализа.

1. Концептуальные подходы к профессиональным ошибкам

медицинских работников

Одним из наиболее сложных аспектов юридического анализа медицинской деятельности является вопрос о профессиональных ошибках медицинских работников. Во многом трудности юридического анализа профессиональных ошибок медицинских работников обусловлены тем, что до настоящего времени у отечественных и зарубежных ученых нет единства взглядов на их сущность.

Институт ошибки на протяжении многих лет глубоко исследуется специалистами в области уголовного права. Нормы об ошибке содержатся в уголовном законодательстве отдельных зарубежных стран, в частности, Аргентины, Болгарии, Испании, Норвегии, Польши, США, Франции, ФРГ.

Так, согласно ст. 122-3 УК Франции не подлежит уголовной ответственности лицо, представившее доказательства того, что в силу ошибки относительно права, которой оно не могло избежать, оно полагало, что имеет законное основание совершить действие. В данной статье ошибка рассматривается как неправильное представление лица о юридических свойствах совершенного действия, т.е. о юридической ошибке.

От юридической ошибки следует отличать фактическую ошибку, при которой лицо заблуждается относительно фактических признаков содеянного (например, неправильная оценка лицом признаков объективной стороны состава преступления, таких как: действие или бездействие, их последствия, причинная связь).

Норма о фактической ошибке содержится в уголовном кодексе ФРГ, в котором параграф 16 называется «Ошибка в фактических обстоятельствах деяния». В соответствии с п. 1 данного параграфа кто, совершая деяние, не знает об обстоятельстве, которое относится к составу деяния, предусмотренному законом, тот действует непреднамеренно. Наказуемость за деяние, совершенное по небрежности, при этом остается без изменений. В ст. 14 УК Болгарии установлено: «(1) Незнание фактических обстоятельств, которые относятся к составу преступления, исключает умысел относительно этого преступления. (2) Это положение применяется и к деянию, совершенному по неосторожности, если только само незнание фактических обстоятельств не составляет неосторожности».

В уголовном законодательстве Норвегии речь идет о неведении лица в отношении всех обстоятельств (как юридического, так фактического характера), определяющих ответственность. В § 42 УК Норвегии определено: «Если лицо при совершении деяния находилось в неведении относительно обстоятельств, определяющих ответственность или увеличивающих наказание за совершенное деяние, то эти обстоятельства не учитываются в отношении данного лица».

В действующем УК РФ отсутствуют соответствующие нормы о юридической и фактической ошибке. Поэтому специалисты в области уголовного права высказывают предложения о дополнении УК РФ статьями 28¹ и 28² (Якушин В.А., Назаров В.В., 1997). При этом ст. 28¹ предлагается в следующей редакции: «Если лицо, совершая предусмотренное уголовным законом деяние, добросовестно заблуждалось в отношении его противоправности, оно не подлежит уголовной ответственности. Заблуждение признается добросовестным, когда с учетом всех обстоятельств содеянного лицо не могло знать о его противоправности».

В предлагаемой норме следует подчеркнуть качественное определение заблуждения как добросовестного, что имеет существенное значение при исследовании субъективной стороны состава преступления. В ст. 30 УК Польши установлено: «Не совершает преступления тот, кто совершает запрещенное деяние, добросовестно заблуждаясь в его противоправности; если ошибка виновного не оправдана, суд может применить чрезвычайное смягчение наказания».

Из сказанного следует, что ошибка в аналитическом аспекте связана с субъективной стороной состава преступления и сущностью ее является добросовестное заблуждение лица о юридических или фактических признаках деяния.

Связь ошибки с субъектом имеет важное методологическое значение при ее анализе. Поскольку ошибается субъект, а следствия его добросовестного заблуждения проявляются в объекте и объективной стороне состава преступления – в действиях (бездействии) и в связанных с ними последствиях. Этот ключевой момент часто не учитывается при анализе ошибок, поэтому в исследованиях, посвященных профессиональным ошибкам медицинских работников, нередко понятие «ошибка» отождествляется с понятиями «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей», «ятрогения», «дефект оказания медицинской помощи».

Ю.И.Скуратов, В.М.Лебедев (1996) в Комментарии к УК РФ отмечают, что «врач за допущенную врачебную ошибку будет нести ответственность за вред, причиненный здоровью потерпевшего».

В действующем УК РФ содержится ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности», в частности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В Комментарии к УК РФ под редакцией В.М. Лебедева (2001) при анализе ст. 118 подчеркивается, что лицо, исполняющее профессиональные обязанности, должно соблюдать наряду с общими и специальные правила безопасности, обусловленные профессиональной деятельностью.

Следует подчеркнуть, что в уголовном законодательстве отдельных стран исполнение профессиональных обязанностей рассматривается в качестве самостоятельного обстоятельства, исключающего уголовную ответственность. В частности, в ст. 30 УК Литовской республики указано: «Лицо не подлежит ответственности согласно настоящему Кодексу за причинение ущерба при исполнении им профессиональных обязанностей, если при этом оно не превысило полномочия, установленные законами или иными правовыми актами».

В постатейном Комментарии к УК РФ 1996 г. под редакцией А.В. Наумова (1996) отмечено, что профессиональные обязанности (правила) могут быть установлены законом, другим нормативным актом, утверждены администрацией данного предприятия, установлены государственным стандартом (типовые правила техники безопасности) и т. п. При привлечении лица к уголовной ответственности за причинение смерти человеку по неосторожности в результате нарушения профессиональных обязанностей должно быть установлено, что данное лицо знало эти обязанности и было предупреждено об опасности их нарушения. Наличия диплома или свидетельства по специальности для наступления уголовной ответственности при работе с источником повышенной опасности, как указано в Комментарии, недостаточно. Если не установлено, что лицо знало свои профессиональные обязанности, ответственность должна наступать для руководителей такого лица.

Из этого следует, что профессиональную ошибку медицинского работника следует отличать от ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей. При совершении профессиональной ошибки медицинский работник добросовестно надлежащим образом исполняет свои профессиональные обязанности. Поэтому его ошибочные действия (бездействие) не содержат признака противоправности.

Законодатель, определяя право медицинских и фармацевтических работников на страхование риска своей профессиональной ответственности (п. 7 ч. 1 ст. 72 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ), исходил из правомерности интересов медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, так как в соответствии с п. 1 ст. 928 ГК РФ страхование противоправных интересов не допускается.

Следовательно, как в уголовно-правовом, так и гражданско-правовом аспектах понятие профессиональной ошибки медицинского работника нуждается в строгом нормативном определении. В уголовно-правовом аспекте данное понятие должно разрабатываться на базе фундаментальных исследований специалистов в области уголовного права, посвященных ошибке, и использоваться при анализе субъективной стороны состава преступления. В гражданско-правовом аспекте без четкого нормативного определения понятия «профессиональная ошибка медицинского (фармацевтического) работника» невозможно констатировать наступление страхового случая в правоотношениях по поводу страхования профессиональной ошибки.

В.В. Сергеев, С.О. Захаров, А.П. Ардашкин, А.А. Тарасов (2000) предлагают следующее определение: «Профессиональная ошибка медицинского работника – это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение вреда жизни или здоровью гражданина».

Заблуждение является сущностью профессиональной ошибки медицинских работников.

Добросовестность позволяет придать определенность сущности профессиональной ошибки – добросовестное заблуждение.

Категория добросовестности традиционно находится в центре внимания специалистов в области гражданского права.

Добросовестность является важным элементом профессиональной ошибки медицинского работника, отражающим качественный характер заблуждения. В «Толковом словаре живого великорусского языка» В.Даля добросовестность определяется как «добрая совесть, праводушие, честность, правдивость, строгая богобоязненность в поступках». С.И.Ожегов характеризует термин «добросовестный» как «честно выполняющий свои обязательства, обязанности».

В правовом аспекте добросовестно действует субъект, проявляющий ту степень заботливости и осмотрительности, какая от него требуется по характеру выполняемой деятельности, в частности, при исполнении профессиональных обязанностей.

В.В. Сергеев, С.О. Захаров, А.П. Ардашкин, А.А. Тарасов (2000) считают, что при определении профессиональной ошибки медицинского работника как добросовестного заблуждения излишне делать акцент на несвязанности ее с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей, так как небрежность является одной из форм вины, которая уже исключается определением профессиональной ошибки как добросовестного заблуждения. По этим же основаниям излишним является упоминание о халатном выполнении профессиональных обязанностей медицинским работником. Кроме того, употребление термина «халатность» в контексте понятия «профессиональная ошибка медицинского работника» требует детализации, поскольку халатность является одним из преступлений против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления (ст. 293 УК РФ).

Как вариант можно было бы предложить для использования в определении профессиональной ошибки термин «врачебная халатность», раскрытый в «Заявлении о халатном отношении врачей к своим обязанностям», принятом 44 Всемирной Медицинской Ассамблеей в сентябре 1992 года, как «неспособность провести стандартные медицинские вмешательства при данном состоянии пациента, недостаток квалификации или небрежность в лечении больного, нанесшие прямой ущерб пациенту». Но это может создать дополнительные трудности в трактовке понятия «профессиональная ошибка медицинского работника».

В приведенном выше определении профессиональной ошибки медицинского работника содержится такой элемент как последствие (результат) в виде причинения смерти или вреда здоровью гражданина, поскольку добросовестно заблуждается субъект, а негативные последствия данного заблуждения могут проявляться в объекте.

Следовательно, в методологическом аспекте при проведении юридического анализа ошибок существенное значение имеет четкое нормативное (легальное) определение профессиональной ошибки медицинского работника, которое, к сожалению, до настоящего времени отсутствует. Данный пробел в законодательстве, безусловно, необходимо устранить, внеся соответствующие изменения и дополнения в Закон. При этом при нормативном определении понятия профессиональная ошибка медицинского работника необходимо принимать в расчет онтологические и гносеологические аспекты деятельности врача как основного ответственного субъекта лечебно-диагностического процесса.

Без четкого нормативного и научно обоснованного определения понятия «профессиональная ошибка медицинского работника» в клинической и юридической практике неизбежны трудность адекватного использования данного понятия. Ю.Д.Сергеев и С.В.Ерофеев (1998) насчитывают не менее 65 определений врачебных ошибок. Очевидно, что столь широкий диапазон суждений и научных представлений не способствует конструктивному диалогу специалистов в области медицины и права по данному очень важному предмету, а главное – решению задач медицинской, следственной и судебной практики.

Вместе с тем все многообразие представлений о профессиональных ошибках медицинских работников можно сгруппировать в три концептуальных подхода (КП).

1-й КП: профессиональная ошибка – это правонарушение (преступление), за которое неизбежно следует юридическая ответственность, в том числе уголовная;

2-й КП: профессиональная ошибка – это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение смерти или вреда здоровью гражданина, за которое следует, в первую очередь, страховая ответственность; а в случае, когда страховое возмещение недостаточно – гражданско-правовая ответственность;

3-й КП: профессиональная ошибка – это трудно определяемое понятие, от которого следует отказаться.

1-й КП, в частности, отмечается в работах Я. Лейбовича, согласно которому в понятие врачебной ошибки входят «неправильные, недобросовестные, небрежные, невежественные, неосторожные действия и приемы в оказании медицинской помощи или ухода за больными, в результате коих явилось телесное повреждение или смерть больного, либо затяжка или ухудшение болезни, либо потеря благоприятного времени для правильного лечения». Ф.Ю. Бердичевский считает, что отличительной чертой врачебной ошибки является нереализованная объективная возможность предвидеть неблагоприятные последствия действий медицинского работника.

2-й КП в России традиционно связывают с именем И.В. Давыдовского. Он считал, что врачебной ошибкой является вытекающее из определенных объективных и субъективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Соответственно, И.В. Давыдовский делил ошибки на объективные и субъективные. В.А. Глушков и Н.Б. Денисюк подчеркивают, что врачебная ошибка не может повлечь за собой уголовной ответственности, т.к. является ошибочным действием врача по установлению диагноза или лечению больного при отсутствии осознания опасности, предвидения возможности причинения вреда или при уверенности в его предотвращении.

3-й КП был сформулирован в 20-е годы ХХ века М.И. Райским, который высказал мнение, что «врачебная ошибка» – понятие с широким и различно понимаемым содержанием, не вносящее ясности, и поэтому от него лучше отказаться. В настоящее время сторонники данного мнения предлагают использовать вместо термина «врачебная ошибка» термин «ятрогения», причем не в оригинальной, а в расширенной трактовке, включающей в данное определение все случаи неблагоприятных исходов в медицине. Понятие «ятрогения» является достаточно сложным и в работах последних лет глубоко анализируется как в работах клиницистов (Тимофеев И.В., 1999), так и судебных медиков (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В.).

Представляется, что при всех имеющихся в настоящее время сложностях развития российского законодательства адекватным представляется 2-й КП, согласно которому сущность профессиональной ошибки медицинского работника определяется как добросовестное заблуждение.

2. Всесторонность юридического анализа

В соответствии с постановлением Пленума Верховного Суда РСФСР от 21.04.87 г. «Об обеспечении всесторонности, полноты и объективности рассмотрения судами уголовных дел», суд не вправе вынести обвинительный приговор, если не проверены и не опровергнуты все доводы в защиту подсудимого и не устранены все сомнения в его виновности. При этом должны быть выявлены и объективно оценены обстоятельства как уличающие, так и оправдывающие подсудимого.

Требование всесторонности исследования обстоятельств дела означает, что в ходе юридического анализа должны быть выяснены и проанализированы все обстоятельства (факты), имеющие значение для принятия правильного решения, рассмотрены и проверены все версии относительно исследуемых обстоятельств.

Требование всесторонности налагает на субъекта, производящего анализ, обязанность проверить все версии, вытекающие из обстоятельств дела. Каждая версия представляет собой одно из возможных предположений, объясняющих происхождение или свойства отдельных обстоятельств или всего существа дела.

Согласно С.А. Шейферу, под следственной версией понимается гипотетический образ события в сознании следователя. А.М. Ларин определяет версии как разновидность гипотезы, понимаемой как умозаключение, выводом из которого служит предположение о непосредственно не наблюдаемых явлениях, их взаимосвязях и взаимозависимостях.

В каждом конкретном исследовании необходимо учитывать конкретную обстановку и объективные обстоятельства, в которых протекало исследуемое событие. Данный подход к анализу доказательственного материала обязывает строить лишь версии, которые диктуются конкретными обстоятельствами дела.

При построении системы версий необходимо придерживаться определенных правил.

Во-первых, выдвигаемые версии должны быть сопоставимыми, т.е. каждая следственная версия, выдвинутая по делу на данном этапе расследования, должна содержать предположение в отношении одного и того же неизвестного обстоятельства, называемого логическим основанием версии.

Во-вторых, по содержанию версии должны быть альтернативными, т.е. должны носить взаимоисключающий характер по формуле, называемой в формальной логике «строгая дизъюнкция» (или то, или другое, или третье).

В-третьих, по делу следует выдвигать исчерпывающий перечень сопоставимых, альтернативных, реальных версий. Признак реальности версий означает, что могут выдвигаться не все теоретически возможные, а лишь обоснованные данной конкретной совокупностью фактических обстоятельств и сведений версии.

При построении версий исследователь сталкивается с недостаточностью исходного материала, что обусловливает необходимость одновременного выдвижения всех реально возможных в данных условиях версий с последующей их проверкой и выяснением действительного значения каждой из них, независимо от степени их убедительности и от того, кому принадлежит инициатива их выдвижения, что является также одним из условий объективности исследования обстоятельств дела.

Главный элемент любой версии - это предположение. Роль его состоит в том, что оно указывает на возможную причину исследуемых явлений, т.е. объясняет происхождение наблюдаемых фактов. Важное условие, которому должно удовлетворять предположение, чтобы расцениваться как истинное- это способность его объяснять все относящиеся к исследуемому явлению факты.

Для опровержения версии и ее исключения необходимо, чтобы вытекающие из нее следствия противоречили фактическим обстоятельствам дела. Существует два способа логического доказывания версий: косвенное и прямое.

В процессе косвенного доказывания используется метод исключения, т.е. путем опровержения ряда версий отвергаются все ложные предположения и утверждается о достоверности единственного оставшегося предположения.

Прямое доказывание версии осуществляется путем выведения из предположенной причины многочисленных и разнообразных следствий и подтверждения этих следствий вновь обнаруженными фактическими данными. Прямое доказывание при наличии косвенного дополняет последнее, конкретизируя знание о причине.

Возникновение версии - это не хаотический и не подсознательный процесс, а результат предшествующих размышлений, необходимый логический итог, вытекающий по законам логического следования из строго определенных оснований (Старченко А.А., ).

По мнению А.Р. Ратинова, версия является идеальной информационно-логической моделью. Как считает А.М. Ларин, версия представляет собой интегральную идею, строящуюся в целях установления объективной истины по делу, образ, несущий функции модели исследуемых обстоятельств, созданный воображением, содержащий предположительную оценку наличных данных, служащий объяснением этих данных и выраженный в форме гипотезы.

Логическим основанием для построения системы версий в процессе исследования обстоятельств дел в отношении действий (бездействия) медицинских работников, связанных с неблагоприятным исходом лечения (смертью) пациента, является причина неблагоприятного исхода медицинского вмешательства. По данному основанию можно выделить следующий исчерпывающий ряд сопоставимых, альтернативных, реальных версий:

1.Неблагоприятный исход связан с закономерным течением заболевания (травмы).

2. Неблагоприятного исход связан с несчастным случаем в медицине.

3. Неблагоприятного исхода связан с виновными действиями пациента (грубое нарушение режима, симуляция, аггравация) или его законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов, попечителей).

4. Неблагоприятного исход связан с неправомерными виновными деяниями (действиями или бездействием) медицинского работника.

5. Неблагоприятного исход связан с профессиональной ошибкой меди-цинского работника.

Рекомендуемая последовательность версий не является произвольной, а представляет собой необходимое условие реализации принципа последовательности юридического анализа и презумпции невиновности в уголовном процессе. Соблюдение данной презумпции требует в ходе анализа в первую очередь проверить версии о причинах неблагоприятного исхода лечения, не связанных с неправомерными виновными действиями медицинского работника, оценить обстоятельства исследуемых дел с позиций их отношения к этим версиям как подтверждающие, колеблющие, опровергающие или безразличные. Лишь исключив в ходе анализа последовательно первые три версии, субъект анализа может приступить к версии о неправомерных виновных деяниях медицинского работника как вероятной причине неблагоприятного исхода лечения. В противном случае презумпция невиновности будет носить лишь декларативный, но не действенный характер.

Тем не менее, версия о профессиональной ошибке медицинского работника как вероятной причине неблагоприятного исхода лечения, замыкает систему версий. Причина этого состоит в том, что доказывание обоснованности данной версии представляет большие трудности. Субъективный фактор- добросовестное заблуждение как основа профессиональной ошибки, имеет очень мало внешних проявлений, материально выраженных признаков, по которым можно было бы прямо доказать наличие ошибки в действиях субъекта.

Заключение о профессиональной ошибке медицинского работника можно сделать, только последовательно исключив (метод исключения) все другие версии в процессе всестороннего, полного и объективного анализа его профессиональной деятельности и обстоятельств, с ней связанных.

В отличие от уголовного, в гражданском процессе действует презумпция виновности причинителя вреда, что требует внесения определенных изменений в предложенную последовательность версий, не меняющих сути и принципов юридического анализа. В результате система версий в гражданском процессе будет выглядеть следующим образом .

1. Неблагоприятный исход связан с неправомерными виновными деяниями (действиями или бездействием) медицинского работника.

2. Неблагоприятный исход связан с закономерным течением заболева-ния (травмы).

3. Неблагоприятный исход связан с несчастным случаем в медицине .

4. Неблагоприятный исход связан с виновными действиями пациента (грубое нарушение режима, симуляция, аггравация) или его законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов, попечителей).

5. Неблагоприятный исход связан с профессиональной ошибкой медицинского работника.

Проверка последней версии в гражданском процессе имеет особое значение. Врач несет ответственность за профессиональную ошибку, но в отличие от ответственности за гражданское правонарушение, которым являются неправомерные виновные деяния (действия или бездействие) медицинского работника как причина неблагоприятного исхода лечения, эта ответственность должна носить комплексный характер (ст. 1072 ГК РФ).

По приведенным выше причинам версия о профессиональной ошибке медицинского работника как причине неблагоприятного исхода лечения замыкает систему версий и в гражданском процессе.