Cхема написания ИБ

Подвижность нижних легочных краев (в см.) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Аускультация легких

1.Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких

2.Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность.

3.Выслушивание шепотной речи (бронхофония)

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

1.Пульсация сонных артерий

2.Состояние шейных вен. Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный.

3.Выпячивание области сердца – сердечный горб

7.Видимая пульсация в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечный толчок), надчревная пульсация;

8.Верхушечный толчок:

Местоположение

Характер: положительный или отрицательный

Ширина (площадь) –положительный или отрицательный

Высота: высокий, низкий

Сила

Резистентность

9.Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»)

Перкуссия сердца

1.Границы относительной и абсолютной тупости сердца (порядок определения: правая, левая, верхняя)

2.Ширина сосудистого пучка

3.Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, трапецивидная

4.Поперечник и длинник сердца в см, сопоставление с должными: поперечник = (рост в см - 4) / 10 длинник = (рост в см - 3) / 10

Аускультация сердца

1.Тоны сердца:частота, ритм,

громкость(ясные, глухие)

характеристика каждого тона сердца (сохранен, усилен, ослаблен)

2.Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, иррадиация, тембр, продолжительность.

Характеристика артериального пульса на лучевых артериях:

сравнение пульса на обеих лучевых артериях;

ритм, равномерность, наличие неравномерности и нерегулярности пульса;

частота, наличие дефицита пульса (чему он равен);

наполнение;

напряжение;

.Артериальныи пульс на лучевых артериях:

а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях; б) ритм, равномерность, наличие неравномерности и нерегулярности пульса;

в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен); г) наполнение; д) напряжение;

е) форма (скорость) пульса;форма (скорость) пульса;

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

1.Язык: величина, окраска, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

2.Зубы, десна

Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя, лежа)

конфигурация: обычная, выпячивание живота, втянутый живот, симметричность живота

состояние средней линии живота, пупка, паховых областей

участие брюшной стенки в дыхательных движениях

наличие расширенных подкожных вен

2.Данные перкуссии (наличие свободной жидкости, шум плеска)

3.Поверхностная пальпация живота

болезненность

напряжение

наличие грыж белой линии живота и пупочного кольца

4.Глубокая пальпация живота

Определение различных отделов кишечника: болезненность, урчание, подвижность, форма, толщина.

5.Глубокая пальпация желудка (границы большой кривизны желудка, привратника)

6.Глубокая пальпация поджелудочной железы: симптомы Кача, симптомы Керте, симптомы Мейо-Робсона, болезненность в точках Дежердена, в треугольнике Шаффара

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА.

1.Пальпация печенисвойства нижнего края и поверхности, болезненность. Определение границ по Курлову

2.Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Определение симптомов: Курвазье, Кера, Мэрфи, Ортнера, Лапене, Мюсси.

3.Селезенка: ее прощупываемость в положении на спине и на правом боку, размеры, свойства края, болезненость, консистенция (твердая, мягкая), поверхность. Перкуссия селезенки (размеры длинника и поперечника).

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

1. Прошупывания почек (их свойства), смещаемость, болезненность 2. .Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

3.Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

1.Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненость, подвижность.

2.Соотвегсвие физического и умственного развития возрасту.

З.Соответсвие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирулизма, феминизма).

4.Состояние кожи (влажность, истончение или огрубление, стрии, гиперпигментация).

5.Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

6.Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация

V ВЫДЕЛИТЕ СИНДРОМЫ И СОСТАВЛЯЮЩИЕ ИХ СИМПТОМЫ, ОБЪЯСНИТЕ ПАТОГЕНЕЗ.

VI НАЗНАЧЬТЕ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ, НАПИШИТЕ ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

VII ПОСТАВЬТЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:

1 .Развернутый диагноз основного заболевания, в том числе:

название заболевания;

клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;

характер течения;

стадии, фазы, степени активности процесса;

степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;

2.Диагноз осложнений основного заболевания; З.Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

VII ЭПИКРИЗ

Представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает

всебя следующие разделы:

ФИО больного дата поступления

Жалобы при поступлении (кратко)

Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях

Симптомы, выявленные при проведении физикальных методов исследования

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, подтверждающие синдромы.

Перечислить выделенные синдромы

Напишите диагноз

Описать проведенное лечение

Отразить динамику симптомов заболевания в результате проведенного лечения.

Состояние больного при выписке.

Рекомендации

Прогноз

Дата	Подпись куратора