Cхема написания ИБ

СХЕМА

НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО

ПРОПЕДЕВТИКЕ

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО И

ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

1.Общие сведения: Фамилия, и м я , отчество больного

2.Возраст.

3.Национальность

4.Образованно.

5.Место работы.

6. Занимаемая должность

7.Домашний адрес.

8.Д а т а поступления в к ли н и к у

Д А Н Н Ы Е РАССПРОСА БОЛЬНОГ О

I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Все жалобы больного можно разделить на три группы: основные, дополнительные, общие.

При наличии двух и более заболеваний, определяющих тяжесть состояния, жалобы собираются по каждой системе органов по тому же плану. При наличии сопутствующего заболевания, после всех жалоб перечисляются жалобы со стороны других органов и систем.

Примечание: при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).

Основные жалобы (главные) характеризуют основной патологический процесс (locus morbid) и, как правило, предъявляются больным активно. Они характеризуют синдромы поражения основных анатомических структур и синдромы нарушения функционального состояния пораженного органа.

Дополнительные жалобы (второстепенные) характеризуют вовлечение в патологический процесс других органов и систем (синдромы поражения других органов).

Общие жалобы характеризуют неспецифическую реакцию организма на патологический процесс.

К ним относятся: лихорадка, слабость, недомогание, похудание, снижение работоспособности и т.д.

Д ы х а т е л ь н а я с и с т е м а

1. Кашель:

сухой или с мокротой;

время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;

постоянный, периодами или приступообразный;

характер кашля; громкий, сильный, беззвучный, лающий и т. д.;

условия появления кашля: в связи с определенным положением тела (каким именно), после еды и т. п.

2.Мокрота:

количество за сутки, количество в различное время суток;

как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше;

характер цвет мокроты (ржавая, гнойная, слизистая и г. д.):

запах мокроты;

консистенция мокроты, вязкам, жидкая и т. д.,

количество слоев, их характеристика.

3. Кровохарканье:

интенсивность — прожилки или чистая кровь (ее количество);

цвет крови (алая или темная).

частота

3. Боли в груди пли синие:

характер боли: тупая, ост рая, ноющая, колющая и т.д.

локализация;

связь с дыханием, физическим напряжением

иррадиация боли.

чем облегчается боль.

усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку; при наклонах туловища в разные стороны, зависит ли от положении тела.

4.Одышка:

постоянная, в покое пли при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре;

характер одышки — инспираторпая, экспираторная, смешанная:

приступы удушья — время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождаются (кашлем сухим пли с мокротой, характер этой мокроты; клокочущими пли громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно).

Сердечно-сосудистая система

1.Одышка (см. предыдущий пункт).

2.Боли в области сердца:

характер: ноющие, колющие, сжимающие, давящие;

локализация (загрудинные, в предсердечпой области, в области верхушечного толчка и т. д.);

иррадиация;

продолжительность

причины и обстоятельства появления болен (при физическом напряжении, волнении, во время сна п т. д.);

чем купируются или уменьшаются боли

3.Ощущение перебоев сердца. Сердцебиение:

характер сердцебиения: постоянное, пиступообразное

условия появления: при физическом напряжении, и покое, при перемене положения тела, при волнении и т.

чем сопровождается (одышкой, болями в сердце и т.д.).

Система пищеварения

1. Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный. Отвращение к пище. Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

2.Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.

3.Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное, какая пища не проходит

4.Слюноотделение.

5.Отрыжка: чем, время появления, выраженность.

6.Изжога: связь с приемом и видом пищи. Зависимость от положения тела. Что облегчает изжогу.

7.Тошнота: зависимость от приема пищи.

8.Рвота:

натощак или после приема пищи; какие ощущения предшествуют рвоте, облегчает ли она самочувствие больного;

характер рвотных масс: съеденном пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п.

9.Боли в животе:

локализация и иррадиация боли;

характер боли: острая, тупая, поющая, в виде приступов.

время появление болей (связь с приемом пищи, зависимость от характера пищи)

чем снимается боль

10.Вздутие живота. Отхождение газов. Урчание в животе.

11.Стул:

регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный;

запоры: по сколько дней бывает задержка стула:

поносы: с чем связаны, частота стула в сутки;

бывают ли тенезмы;

характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.); цвет, запах кала; примеси: слизь, кровь, гнои, остатки непереваренной пищи, глисты:

выделение крови (перед дефекацией во время пли в конце ее).

12.Жжение, зуд, боли в области заднего прохода

13.Выпадение прямой кишки.

Система мочевыделения

1. Боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли.

2.Мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струей, тонкой, прерывистой, (опрашивать только мужчин).

3.Резь, жжение, боли во время мочеиспускания.

4.Частота мочеиспускании, особенно ночью,

5.Количество мочи за сутки.

6.Цвет мочи: нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива и т. д.

7.Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, по всех порциях, в конце.

8.Наличие непроизвольного мочеиспускания

Опорно-двигательная система

1.Боли в конечностях, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, появление болей в покое. ночью.

2.Припухлость суставов, их покраснение (каких именно).

3.Затруднение при движении (в каких суставах, скованность по утрам, длительность.

4.Боли и затруднения при движениях в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

Эндокринная система

1.Нарушение роста и телосложения

2.Нарушение веса (ожирение, истощение). Индекс Кетле Вес/рост2

3.Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление, появление багровых кожных рубцов).

4.Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменоррея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (ее характер);

5.Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

Нервная система, органы чувств и психическое состояние

1. Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения.

2.Наличие галлюцинаций, бредовых идей, явление навязчивости.

3.Состояние интеллекта.

4.Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.

5.Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений, бессоница (ее характер, что помогает).

6.Головная боль: чем она вызывается, ее характер, продолжительность, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы, что снимает головную боль.

7.Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления.

8.Нарушение походки.

9. Другие жалобы со стороны нервной системы: слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительности, нарушение органов чувств, речи, шум в голове, ушах и т. д.

Лихорадка

1.Повышение температуры и пределы её колебаний в течение суток (характер температурной кривой).

2.Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Что снимает температуру?

3.Предшествуют ли ознобы повышению температуры, появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты.

4.Уточнить связь лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д.)

II ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Начинается с момента, когда пациент впервые почувствовал себя больным,

изаканчивается первым днем курации. Условно можно разделить на три этапа.

1.Начало заболевания:

когда, при каких обстоятельствах впервые заболел.

чем связывает больной свое заболевание. Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации переохлаждение и др.

с каких симптомов началось заболевание.

через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью.

2. Течение после начала заболевания до последнего ухудшения

описать динамику развития начальных симптомов заболевания

подробно, в хронологической последовательности описать обострения заболевания;

присоединение новых симптомов;

динамику симптомов;

описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты;

трудоспособность за период настоящего заболевания

3.Последнее обострение.

когда, при каких обстоятельствах возникло последнее ухудшение.

с чем оно связано.

как протекало обострение до момента поступления в стационар.

III ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Обратить внимание на факторы, которые могли привести к развитию данного заболевания.

1.Как рос и развивался в детские годы

2.Бытовые условия

3.Характер питания

4.Трудовой анамнез. Была ли связана работа с вредными условиями производства. (какими конкретно)

5.Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции.

6.Наследственный анамнез.

7.Аллергологический анамнез.

8.Гемотрансфузии. Переливались ли ранее кровь, были ли реакции на переливание?

9.Служба в армии. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронте и в горячих точках..

10.Вредные привычки

курит ли, с какого возраста, количество выкуренного в сутки,

курение натощак и ночью, что курит;

употребляет ли спиртные напитки: с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит;

прочие вредные привычки 9.Гинекологический анамнез: у женщин спросить, начало появления и

окончание менструаций (их особенности), количество беременностей, родов, были ли преждевременные роды и заболевание новорождённых желтухой.

IV ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий осмотр больного

1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое.

2.Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома).

3.Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

3.Осанка и походка.

4.Телосложение: правильное, неправильное (какое именно)

5.Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

6.Рост в сантиметрах. Вес в килограммах. Антропометрические индексы:

Пинье, Бушара, Бругша.
Индекс Пинье = Р – ( О + М )	(норма – 20),
индекс Бушара = ( М × 100 ) / Р	(норма –	37 – 40),
индекс Бругша = ( О ×100 ) / Р	(норма 50	- 55)

7. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое.

8. Глаза, нос, ушные раковины, шея.

Кожные покровы

1.Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый

2.Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

3.Сыпи и их характер: эритема, пятно, розеола папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струны, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (с указанием их локализации), телеангиоэктазин.

6.Геморрагические явления: локализация, характер,

выраженность.

5.Рубцы, их характер и подвижность.

6.Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

7.Степень влажности: нормальная, повышенная. Сухость кожи. Шелушение.

8.Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.).

9.Ногти: форма («часовые стекла»), окраска, продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей, койлонихии.

10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где).

Видимые слизистые (глаз, носа, губ)

1.Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный.

2.Энантема — высыпание на слизистых: область и характер высыпания.

Подкожная клетчатка

1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезмерно (указать толщину складки в см). Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

Индекс массы тела (индекс Кетле) – масса (кг) / рост (м)² <18,5 - дефицит массы тела; 18,6 - 24,5 - нормальная масса;

24,6 - 29,9 - ожирение 1 ст.;

30 - 39,9 - ожирение 2 ст.; >40 - ожирение 3 ст.

Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента: окружность талии / окружность бедер (ОТ/ОБ)

У мужчин ОТ/ОБ>1, ОТ>102 см, а у женщин ОТ/ОБ>0,85, ОТ> 88 см указывают на абдоминальный тип ожирения.

2.Отеки, их консистенция, выраженность и распределение: конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки. Пастозность кожи.

3.Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность).

4.Жировики и другие подкожные опухоли н образования, их болезненность.

Лимфатические узлы

Локализация , величина, консистенция, спаянность между собой и окружающей клетчаткой, болезненность при пальпации

Состояние кожи над ними.

Мышцы

Степень развития мускулатуры: нормальная (соответственно возраста) слабая;

Тонус, болезненность

Кости

Деформация костей,

Болезненность при покалачивании,

Размягчение костей

СуставыОсмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставом

Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами,

Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие)

Объем движений в суставах (активных, пассивных) Ограничение подвижности6 ригидность, контрактура.

Форма позвоночника.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

1.Статический осмотр Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая,

астеническая), патологическая (паралитическая, бочкообразная, рахитическая, воронкообразная) учитываются следующие характеристики ( надподключичные ямки, угол Людовицы, эпигастральный угол, расположение ребер, ширина межреберных промежутков, соотношение переднезаднего размера к боковому и грудного к брюшному, положение лопаток, плотность прилегания, отстояние их (крыловидные лопатки), симметричность.

2.Динамический осмотр

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное

Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха

Движения грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или другой половины грудной клетки в спокойном состоянии и при глубоком дыхании. Выбухание или западение межреберных промежутков. Участие в акте дыхание вспомогательной мускулатуры

Пальпация грудной клетки

Болезненность при пальпации

Резистентность

Определение голосового дрожания

Определение трения плевры на ощупь, либо редкие феномены шума плеска

Перкуссия легких

1. Данные сравнительной перкуссии характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки.

При наличие патологического очага указать его расположение, размеры, форму.

2. Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек легких спереди и сзади

Ширина полей Кренига

Определение нижних границ легких