«Утверждаю»

зав.кафедрой педиатрии,

д.м.н., профессор

А.И.Кусельман

__________________

«____» _____________2006г.

Методические рекомендации

для студентов 3 курса педиатрического факультета по теме:

Семиотика поражения органов дыхания у детей

Продолжительность занятия – 2 часа

Основные вопросы темы:

1. Семиотика кашля

2. Семиотика изменений перкуторного звука.

3. Семиотика изме­нений дыхательных шумов у детей.

4. Синдромы поражения разных уровней дыхательной системы: верхние дыхательные пути (назофарингит, ларингит)

5. Синдромы поражения средних дыхательных путей (трахеит, бронхит)

6. Синдромы поражения нижних дыхательных путей дыхательных путей (бронхиолит, пневмония).

7. Синдром дыхательной обструкции и его причины.

8. Синдром дыхательной недостаточности, степени тяжести.

Цель занятия:

Научить понимать отдельные симптомы и синдромы при изучении системы органов дыхания у детей разного возраста.

Студент должен знать:

1. Методику сбора анамнеза.

2. Технику сравнительной и топографической перкуссии грудной клетки

3. Возрастные границы и размеры легких

4. Правила аускультации и основные изменения дыхательных шумов

5. Проявления дыхательной недостаточности

Студент должен уметь:

1. Различать дыхательные шумы, и уметь давать им клиническую характеристику

2. Дифференцировать перкуторные звуки грудной клетки

3. Выявлять клинические признаки дыхательной недостаточности

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1. Синдром кру­па.

2. Семиотика патологии плевры

Оснащение занятий: лекционный материал, таблицы, схема истории болезни, ориентировочная карта действия, аудиоархив с записями дыхательных шумов.

УИРС: граф-логической структуры:

1. дифференциальный диагноз обструктивного и рестриктивного синдромов

причины кашля

Методические указания

Кашель— один из самых характерных признаков поражения органов дыхания. Представляет собой сложный рефлекторный процесс, начинающийся с фазы короткого вдоха, вслед за которым следует форсированный выдох. При этом воздух покидает воздухоносные пути под давлением, что сопровождается звучным кашлевым толчком. Кашель может быть отнесен к физиологическим защитным актам организма, которые обеспечивают выделение из дыхательных путей слизи, экссудата или инородного тела, хотя, с точки зрения клинициста, это патологический симптом, т.к. у здоровых детей его практически не бывает.

Следует отметить возможность отсутствия кашлевого рефлекса у новорожденных. Кашлевой рефлекс может отсутствовать у детей, больных врожденной амиотонией, полиомиелитом в паралитической стадии и другими заболеваниями, сопровождающимися параличом дыхательных мышц, а также у больных со значительным накоплением в брюшной полости асцитической жидкости.

Наиболее типичен кашель при коклюше: кашель протекает пароксизмами (приступообразно) с репризами(протяженным, высоким вдохом) и сопровождается покраснением лица и рвотой. Пароксизмы кашля чаще наблюдаются ночью. Кашель при поражении гортани обычно сухой,грубый и лающий. Он настолько характерен, что дает возможность на расстоянии заподозрить поражение гортани (ларингит или круп). Кашель при трахеитегрубый(как в бочку).При бронхитахкашель может быть как сухим (в начале болезни), так и влажным, с отделением мокроты. Прибронхиальной астмеобычно отделяется тягучая мокрота. При воспалении легких в первые дни болезни кашель чаще сухой, в последующие дни он становится влажным. При вовлечении в процесс плевры кашель становитсяболезненным(крупозная пневмония, плеврит).Битональный кашель— спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный высокийIIтон, возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами или опухолями средостения и наблюдается при туберкулезном бронхоадените, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лейкозе, опухолях средостения (тимома, сарком; и др.).Мучительный сухойкашель встречается при фарингитах и назофарингитах.

Чтобы решить вопрос: сухой или влажный кашель — необходимо наблюдать за ребенком, не заглатывает ли он мокроту. Обильное выделение мокроты (гнойной) полным ртом у маленьких детей наблюдается при опорожне­нии абсцесса или нагноившейся кисты легких в бронхи. У старших детей мно­го мокроты бывает при хронической пневмонии, когда уже имеются бронхоэктазы.

Иногда большое значение имеет изменение кашля в течение болезни. Так, редкий кашель в начале заболевания нередко наблюдается при острых респи­раторных инфекциях. Если затем он становится все более частым и влажным, то это может быть признаком развития бронхиолита и пневмонии.

При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного зву­каразной интенсивности.

Укорочениеперкуторного звука отмечается:

• при уменьшении воздушности ткани легкого: а) при воспалении легких (инфильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок); б) при кровоизлияниях в легочную ткань; в) при значительном отеке легких (обычно в нижних отделах); г) при рубцевании легких; д) при спадении легочной такни — ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем, опухолью в грудной по­лости;

• при образовании в легочной полости другой безвоздушной ткани: а) при опухолях, б) при образовании полости в легких и скоплении в ней жид­кости (мокрота, гной, эхинококковая киста) при условии, если эта полость более или менее наполнена жидкостью;

• при заполнении плеврального простран­ства: а) экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом; б) фибри­нозными наложениями на плевральных листках.

При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плевраль­ного пространства, можно определить линию Эллиса-Дамуазо-Соколова — верхняя граница тупости с высшей точкой на заднеаксилярной линии. От­сюда она идет внутрь и вниз. Линия соответствует максимальному уровню стояния жидкости, при этом происходит смещение легких к корню выпотом.

Рисунок 1. Изменение перкуторного звука при экссудативном плеврите.

1 — линия Эллиса — Дамуазо — Соколова; 2 – треугольник Гарлянда; 3 — треугольник Грокко —Раухфуса.

На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит, располагающийся в виде треугольника над экссуда­том (треугольник Гарлянда). Он соответствует расположению поджатого лег­кого. Его границами служат: гипотенузой — линия Эллиса-Дамуазо-Соко­лова, катетами — позвоночник и линия, опущенная из верхней точки линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на позвоночник. Сзади на здоровой стороне вследствие смещения средостения образуется участок притупления перкутор­ного звука, имеющий форму прямоугольного треугольника. Это так назы­ваемый треугольник Грокко-Раухфуса. Один его катет составляет линия позвоночника, второй — нижний край здорового легкого, гипотенузой являет­ся продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону.

Тимпанический оттенокзвука появляется:

• при образовании содержащих воздух полостей: а) при разрушении тка­ни легкого вследствие воспаления (каверна при туберкулезе легких, абсцесс), опухолей (распад), кисты; б) при диафрагмальной грыже и пневматизации кист; в) в плевре в виде скопления в ее полости газа, воздуха — пневмоторакс (спонтанный пневмоторакс, искусственный);

• при некотором расслаблении легочной ткани вследствие понижения эластических ее свойств (эмфизема), при сжатии легких выше места располо­жения жидкости (экссудативный плеврит и при других формах ателектаза);

• при известной степени наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием в них жидкости — отек легких, при начале воспаления, при разжиже­нии воспалительного экссудата в альвеолах.

Коробочный звук— громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воз­душность ее повышена (эмфизема легких).

Шум «треснувшего горшка»— своеобразный, прерывистый дре­безжащий звук, похожий на звук при постукивании по треснувшему горшку. Звук становится яснее, когда больной открывает рот. Он получается при перкуссии грудной клетки во время крика у детей. При ряде заболеваний встречаетсяnpи полостях, сообщающихся с бронхами узкой щелью.