metodikiPodrostki / СХЕМА СБОРА АНАМНЕЗА

АНАМНЕЗ

Это очень подробная схема. Если запрос не связан с патологиями личности и интеллекта, можно сокращать.

Красным цветом приведу примеры написания - как это делается в официальных заключениях, пригодных для суда, комиссий и т.п. Всё из моей реальной работы.

1. Анкетные данные: фамилия, имя, отчество, дата рождения, возраст на момент обследования (у детей и подростков – годы и месяцы, у взрослых – сколько полных лет); адрес проживания, место обучения или работы. Указываем, со слов кого получен анамнез (самого клиента, родителей, супруга, направившего специалиста, из медкарты…).

2. Причина обращения к психологу. К психологу направлен родителями в связи с невозможностью самостоятельно найти меры эффективного воздействия на поведение. / К психологу пришёл в связи с растущей тревогой по поводу собственной непродуктивности в творчестве. / К психологу обратилась в связи со стойким неуспехом в личных отношениях.

3. Кем направлен. Направлен на консультацию семьёй. / К психологу пришёл по собственной инициативе. / Направлен на обследование районными органами опеки и попечительства.

4. Жалобы (собственные жалобы, жалобы окружения). Жалобы клиента: чувство беспокойства и страха за ребёнка; снижение эффективности труда, конфликт с окружением; жалобы его супруги: болезненное состояние мужа, панические реакции на незначительные трудности. / Жалобы от родителей связаны с невысокой успешностью освоения школьной программы, отказом заниматься, плаксивостью и раздражительностью. У ребёнка собственных жалоб нет.

5. Запрос к психологу. Запрос поступил на диагностику причин названных трудностей и получение рекомендаций по оптимизации детско-родительских отношений / Запрос поступил на диагностику уровня и особенностей интеллектуального развития.

6. Особенности вхождения в контакт (идёт легко / контакту доступен / с трудом / избегает контакта). Указываем, если клиент избегает глазного контакта. Восприятие ситуации экспертизы (при патологии всегда неадекватное – или чрезмерная разнузданность, или непонимание ситуации экспертизы, или безразличие, или страх). Динамика контакта с психологом по ходу обследования. На контакт идёт легко, открыт, артистичен, многословен, доверителен / Контакту сперва доступен с трудом, молчалив, замкнут, однако по ходу обследования всё более открыт и откровенен.

7. Особенности внешнего поведения и облика. Соответствие физического развития возрасту. Если есть какие-то броские, особенные черты внешности, отмечаем (особенно если могут указывать на болезнь – например, особенности строении черепа (недоразвитие лобных долей, их скошенность; гидроцефальный череп и т.п.), явные признаки алкогольной / наркотической / олигофренической деградации, инвалидность…). Если клиент левша, обязательно пишем; стараемся тут же понять генез левшества (наследственное по линии… / травматическое). Если есть хронические соматические заболевания, указываем их и, по возможности, возраст их появления. Опрятность, аккуратность, чистоплотность, ухоженность. Соответствие одежды, причёски, поведения полу и возрасту. Указываем, если есть явный и подчёркнутый некий стиль в одежде и вообще облике (чрезмерное декорирование внешности; атрибутика неформальных молодёжных групп; вычурность одежды; безразличие к ней). Подросток физически развит по возрасту, одет небрежно, в подчёркнуто-подростковом стиле, давно не стриже, пахнет табаком, держится настороженно.

8. Специфика темпа работы в обследовании. Нормальный / высокий / замедленный.

9. Специфика позы, движений, голоса (активный, двигательно расторможенный, неловкий, раскрепощённый, застенчивый и т.п.; громко / тихо говорит; специфика речи – словарный запас, жаргон, лёгкость речевой продукции или затруднения…). Говорит тихо, сидит на краешке стула, в глазах часто появляются слёзы, особенно когда говорит о проблемах с матерью. / Старается проблемы отрицать, смешлив, говорит громко, уверенно, многословно, стесняется показать, что нуждается в помощи / Аггравирует (преувеличивает собственные трудности), ищет жалости, сочувствия, одобрения; в речи часть появляются заискивающие интонации, угодлив, льстив.

10. Если есть навязчивые движения и действия, обязательно развёрнуто описываем (начиная от «качает ногой», «собирает пылинки с одежды», «крутит ручку / волосы» - до тиков, морганий, «рукомойничков» и т.д.). В пятилетнем возрасте появились тики – дёргал плечом; мать водила к невропатологу, было назначено медикаментозное лечение, постепенно тики ушли. При поступлении в школу подёргивание плечом вернулось; с октября 1 класса появилось частое моргание и ночной энурез.

11. Развитие в детстве. Желанный ли, запланированная ли беременность. Ход беременности, роды, развитие до года. Перенесённые в детстве заболевания. Травмы, особенно ЧМТ. Посещение детских дошкольных учреждений, как адаптировался. Особенности обучения в школе: мотивация, успешность овладения программой, реакция на хорошие и плохие оценки. Отношения со сверстниками. Родился от второй запланированной беременности, в срок. Роды тяжёлые, с тройным обвитием пуповиной. При рождении поставлен диагноз гипоксия, ПЭП (пренатальная энцефалопатия). До года состоял на учёте у невропатолога, затем снят, так как никаких трудностей не наблюдалось. Раннее развитие по возрасту. Всегда был застенчивым и пугливым ребёнком. В сад не ходил, к школе адаптировался тяжело, хотя учился сразу очень успешно; плакал, ждал мать. К пятому классу приобрёл нескольких друзей – тоже тихих, «домашних» мальчиков.

12. Особенности отношений с членами семьи и близкими людьми, по возможности, от рождения до настоящего момента. Послушание / непослушание, строптивость, истерики, побеги из дома, требовательность к родителям. Отношения с сиблингами и т.п. в детстве. К матери отношение амбивалентное: сильная привязанность, жажда внимания, отрицание её трудностей – и обида на неё, негативизм, стремление избавиться от её периодической повышенной опеки. В возрасте 14 – 15 лет трижды убегал из дома, всегда возвращали с милицией. В настоящее время открытых конфликтов нет, но нет и доверия; «отсиживается» после уроков в своей комнате, о себе говорит с матерью односложно. Очень привязан к коту.

13. Особенности развития половой идентичности и отношений с противоположным полом. Всегда переживала по поводу собственной полноты, считала себя непривлекательной, многократно сидела на диетах. Влюбчива, романтична. Отношения с мальчиками только в фантазиях, в реальности боится быть отвергнутой. / С раннего подросткового возраста отличался расторможенными влечениями, интересом к сексу и порнографии. Стабильные отношения с девушками не строит, имеет множество беспорядочных связей.

14. Очень подробно описание жалоб и трудностей, с которыми пришёл на консультацию. Манифестация (когда впервые возникли симптомы). Реакция на них в начале. Динамика симптомов. Динамика отношения клиента к симптомам. Динамика отношения окружения к симптомам клиента. Если есть основания полагать, что симптоматика условно желательна для клиента, указываете это. Указываете, если предполагаете в физических болезнях психосоматику. Обязательно пишите особенности отношения и наличие критичности к собственному состоянию в настоящее время. Имеет выраженные многочисленные страхи (темноты, высоты, качелей, закрытых дверей, пребывания в одиночестве, врачей, уколов, насекомых, пауков, лягушек, рыб; неприятных ему животных боится до такой степени, что ходит летом в резиновых сапогах, чтобы случайно не соприкоснуться с ними). В 6 классе появились тики (моргание). Мать также жалуется на общую мягкость, ранимость, «обнеженность» сына, отсутствие настойчивости в обучении. Подросток спит с матерью в одной кровати (боится спать один), боится выходить в магазин, расположенный на расстоянии десяти метров от их коттеджа; боится более активных одноклассников, папы, фильмов ужаса. В анамнезе травмирующая ситуация, связанная со сменой школы из-за конфликтов с учителем, после которой, со слов матери, обострилась тревожность и переживания сына по поводу школы и самого себя. Вообще, для многих невротических симптомов мать видит некие предшествующие негативные события (сильно качался на качелях и плакал от страха – возник страх высоты; тётя ругала за тройки – появились тики). Связь невротического симптома и некоего травмирующего события очевидна; однако обращает на себя внимание чрезмерная острота переживаний мальчика в ответ на незначительные события.

15. Были ли обращения к специалистам до этого, если симптом давний. Если да, соблюдал ли рекомендации специалиста, были ли изменения в состоянии. Если нет, то почему не обращался. Мать неоднократно обращалась к психологам; перед школой мальчик занимался у нейропсихолога и дефектолога; с сурдопедагогом занимаются с трёх лет. Рекомендации специалистов выполняет. / К психологам до начала краж и употребления наркотиков родители не обращались; потом сразу по договорённости в поликлинике положили сына «на лечение» в детскую психиатрическую больницу; смысла и содержания лечения не знают. За месяц до обращения к психологу подросток сбежал из ДПБ № 6, домой почти не являлся, жил у друга.

16. Если есть ещё какие-то яркие особенности биографии, поведения, жалоб, состояния, Вы их указываете.