Bilet_15

1) исследование слуха.Исследование производят по следующему плану:

1. Опрос — выяснение жалоб на снижение слуха и другие нарушения функции уха. 2. Исследование речью: шепот, разговорная речь, громкая разговорная речь, крик. 3. Исследование с помощью камертонов. 4.Аудиометрическое исследование (тональная, речевая аудиометрия). 5.Импедансометрия. Предварительное заключение о характере нарушения слуха можно получить, проверяя остроту слуха, прибегая к произнесению слов и регистрации расстояния, с которого испытуемый четко повторяет слова, произносимые шепотом или обычным голосом. В норме человек различает неакцентированную шепотную речь с расстояния 6 м, а разговорную — с 20 м. Отклонение от этих цифр говорит о понижении слуха. Чтобы исключить переслушивание лучше слышащим ухом, больного поворачивают к врачу исследуемым ухом, а противоположное просят закрыть (введением указательного пальца в слуховой проход). Данные восприятия шепотной и разговорной речи заносят в паспорт исследования слуха Камертональное исследование слуха. Используют набор камертонов. Восприятие звука камертона зависит от высоты тона, который он излучает. Разница в восприятии низких и высоких тонов может указать на характер тугоухости — кондуктивная или перцептивная Для оценки состояния звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов используются различные методы применения камертонов. 1. Опыт Ринне. Сравнивают продолжительность восприятия звука камертона C12g. поднося звучащий камертон к наружному слуховому проходу, и при установке этого же камертона ножкой его на область сосцевидного отростка. В норме опыт Ринне положительный, т.е. восприятие звука через воздух в 2 раза дольше, чем восприятие через кость При нарушении звукопроводящего аппарата это соотношение меняется: через воздух испытуемый может или звука камертона, или время восприятия звука равняется времени восприятия через кость (опыт Ринне отрицательный) 2. Опыт Вебера Определение стороны, на которой испытуемый сильнее воспринимает звук того же камертона С128> установленного на середине темени. В случае нарушения звукопроводящего отдела уха больной ощущает более громкий звук на стороне поражения, наблюдается латерализация звука. При нарушении звуковоспринимающего аппарата выявляется латерализация в сторону лучше слышащего уха. 3. Опыт Желле Ножку камертона С128 устанавливают на сосцевидный отросток. Надавливая и отпуская козелок, добиваются сгущения и разряжения воздуха в наружном слуховом проходе, т.е. интенсивного смещения барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Если при этом испытуемый, который жалуется на снижение слуха на это ухо, отмечает, что воспринимает звук камертона как прерывистый, волнообразный, то заключают, что причина тугоухости не связана с тугопо-движностыо, анкилозом стремени (что наблюдается при отосклерозе) О вероятности отосклероза, фиксации стремени будет свидетельствовать восприятие больным звука камертона как равномерного, непрерывистого. Аудиометрическое исследование слуха. Для более точного представления о характере (нарушение звукопроведения или звуковосприятия) и степени этих нарушений применяют различные методы аудиометрии. Тональная аудиометрия. Аудиометрия является наиболее распространенным видом и представляет собой исследование слуха с помощью чистых тонов, генерируемых прибором. Через воздушный и костный телефоны в ухо испытуемого подаются звуки разной частоты и интенсивности. Принцип аудиометрии основан на регистрации пациентом самых слабых звуков того или иного тона (порог слышимости звука), подаваемого в воздушный и костный телефоны. Получаемые графики-аудиограммы позволяют судить о состоянии слухового анализатора. Получаются типичные кривые, характерные для нарушения только звукопроведения, либо только звуковосприятия, либо имеется смешанная тугоухость Речевая аудиометрия. С помощью специальных речевых аудиометров удается графически установить уровень разборчивости речи, также подаваемой в телефон с разной интенсивностью. При ряде патологических процессов в звуковом анализаторе с помощью этого вида исследования удается уточнить характер тугоухости. Феномен ускорения нарастания громкости (ФУНГ) основан на парадоксальном факте: иногда лица с резким снижением слуха на одно ухо начинают слышать подаваемый в оба уха сильный звук, как одинаково воспринимаемый. Например, человек слышит левым ухом лишь звук интенсивностью 60 дБ. Другое ухо воспринимает этот звук при интенсивности 15 дБ. При скачкообразном повышении звука, подаваемого одновременно в оба уха, наступает момент, когда человек заявляет, что он слышит обоими ушами звук одинаковой интенсивности — произошло выравнивание громкости. Но для лучше слышащего уха потребовалось усиливать звук на 65 дБ (уровень, на котором зафиксирована одинаковая громкость, составил 90 дБ), а для плохо слышащего уха всего на 30 дБ. Этот факт может свидетельствовать о поражении в левом ухе волоскового отдела спирального органа. В детской отиатрической практике используют методы объективной аудиометрии с записью электроэнцефалограмм в ответ на звуковые раздражения. У детей до

Импедансометрия. Этот вид аудиометрического исследования относится к методам объективной аудиометрии, позволяющей судить о функциональном состоянии структур среднего уха. По уровню регистрируемого акустического импеданса (сопротивления) судят о работе стапедиальной мышцы, смещающей стремя в окне преддверия. Широко используется тимпанометрия — надежный объективный способ оценки функции цепи слуховых косточек, слуховой трубы, барабанной перепонки, а также взаимоотношений этих анатомических структур. Выделяют 3 типа тимпанограмм, по которым можно узнать о функциональном состоянии звукопередающей системы среднего уха. Результаты комплексного исследования слуха заносятся в специальную карту — бланк, где приведены данные об исследовании речью, камертонами, виды аудио-грамм, показатели импедансометрии. Чаще для постановки предположительного диагноза достаточно речевой аудиометрии и камертонального исследования. Исследование вестибулярного анализатора План обследования больного с подозрением на патологию вестибулярного анализатора: 1) выявление типичных жалоб (головокружение, тошнота, рвота, нарушение походки); 2) выявление спонтанного нистагма; 3) проведение указательных проб; 4) выявление адиодохокинеза; 5) исследование походки; 6) испытание в позе Ромберга; 7) проведение калорической, вращательной, ото-литовой и фистульной проб. Выявление спонтанного нистагма. Для выявления спонтанного нистагма сидящий перед врачом больной фиксирует взгляд на пальце врача, находящемся на расстоянии 30 см. Больного просят следить за перемещением пальца врача в разные стороны и в разных плоскостях, не поворачивая головы. При раздражении лабиринта или поражении мозжечка, области задней черепной ямки возникает непроизвольное быстрое перемещение глазных яблок — спонтанный нистагм. Вестибулярный нистагм в отличие от других типов спонтанного подергивания глазных яблок имеет две скорости: в одну сторону глазные яблоки смещаются быстро (быстрый компонент), в противоположную — медленнее (медленный компонент). Быстрый компонент нистагма указывает, на какой стороне находится перераздраженный лабиринт. Различают три степени нистагма: I степень — нистагм появляется при взгляде в сторону перераздраженного лабиринта; II степень — нистагм появляется не только при взгляде в сторону перераздраженного лабиринта, но и сохраняется при взгляде прямо; III степень — нистагм наблюдается и при взгляде в сторону "здорового" уха, т.е. в сторону медленного компонента нистагма. Нистагм бывает мелко-, средне- и крупноразмашистым. По плоскости нистагм бывает горизонтальным, вертикальным, ротаторным — в зависимости от плоскости, в которой находится раздраженный полукружный канал. Помимо спонтанного нистагма, можно исследовать искусственно вызванный, экспериментальный, нистагм, который также характеризует состояние рецепторного аппарата полукружных каналов и преддверия. Пальценосовая проба. Сидящий перед врачом испытуемый разводит в стороны руки и сначала при открытых глазах, а затем при закрытых старается дотронуться указательными пальцами рук до кончика своего носа. В случае перераздражения правого лабиринта больной будет промахиваться обеими руками влево, в сторону медленного компонента нистагма. При раздражении левого лабиринта больной промахивается обеими руками в сторону правого уха. В отличие от поражения лабиринта при патологии в задней черепной ямке промахивание будет только одной рукой, соответствующей стороне локализации процесса в задней черепной ямке. Палъце-пальцевая проба. Сидящий перед врачом испытуемый держит руки на своих коленях. Врач держит рукинад руками испытуемого, указательные пальцы врача выставлены вперед. Испытуемый, поднимая с колен руки, с открытыми глазами старается дотронуться своими указательными пальцами указательных пальцев врача. Затем это же движение испытуемый выполняет с закрытыми глазами. В норме промахивания не бывает, а при патологии одного из лабиринтов испытуемый будет обеими руками промахиваться в сторону медленного компонента нистагма. При патологии в задней черепной ямке наблюдается промахивание только одной рукой, соответствующей стороне очага поражения. Испытание устойчивости в позе Ромберга. Испытуемый стоит, плотно сомкнув носки и пятки, обе руки вытянуты вперед, пальцы растопырены, глаза сначала открыты, затем закрыты. При выключении зрительного контроля определения положения тела в пространстве перераздраженный лабиринт будет направлять неодинаковые импульсы к скелетной мускулатуре, и это приводит к характерным изменениям положения тела. В случае перераздражения правого лабиринта руки испытуемого и его туловище будут отклоняться влево, он может занять позу "дискобола". Исследование походки. В силу тех же причин изменяется походка испытуемого. В пустом помещении испытуемый с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками должен пройти по прямой линии. В случае перераздражения правого лабиринта больной отклоняется влево. Фланговая походка. С закрытыми глазами испытуемый двигается в стороны, постепенно приставляя одну ногу к другой. При поражении лабиринта фланговая походка не нарушается, тогда как при поражении мозжечйа она бывает невыполнима в сторону очага поражения. Искусственная нагрузка на лабиринт. Калорическая проба Принцип калорической пробы основан на физическом свойстве молекул жидкости перемещаться вверх или вниз под влиянием согревания или охлаждения данной жидкости. Например, при исследовании латерального полукружного канала необходимо придать голове испытуемого такое положение, чтобы ампула этого канала была вверху по отношению к гладкому концу канала. В этом случае молекулы эндолимфы будут подниматься кверху и отклонять прозрачный купол в сторону преддверия (при согревании эндолимфы) или опус каться в сторону гладкого конца полукружного канала и отклонять прозрачный купол также к гладкому концу полукружного канала (при охлаждении эндолимфы). В первом случае нистагм возникнет в сторону испытуемого уха, во втором — в сторону противоположного уха, поэтому для проведения калорической пробы необходимо запрокинуть голову испытуемого назад (для исследования латерального полукружного канала), наклонить голову к противоположному от испытуемого уха плечу (для исследования заднего полукружного канала).

Жидкостью, вызывающей охлаждение или согревание эндолимфы, может быть вода, вводимая в наружный слуховой проход (холодная — ниже температуры тела, горячая — выше). Обычно используют заведомо холодную и горячую жидкость температуры 30—44 "С. Жидкость в количестве 100 мл вводят по задневерхней стенке обычно в течение 20 с. Калорический нистагм в норме может появиться через 5—10 с, наблюдаться в течение 60—120 с. Необходимо сравнение реакции лабиринтов с обеих сторон. Нистагм может быть более длительным, что свидетельствует о перевозбуждении лабиринта, или укороченным при его угнетении. Вращательная проба. Эта проба вызывает более резкую нагрузку на лабиринт. На специальном кресле с ручным или электрическим приводом вращают испытуемого с такой скоростью, чтобы кресло сделало 10 оборотов в течение 20 с. Затем резко останавливают кресло, что влечет за собой толчок эндолимфы в одном лабиринте в сторону преддверия, в другом — от преддверия к гладкому концу канала. Регистрируются "поствращательный" нистагм, который характеризуется направлением (вправо, влево), степенью (I—III), скоростью (быстрый, медленный), амплитудой (мелко-, средне- и крупноразмашистый), временем, в течение которого он наблюдается, а также отклонение туловища, вегетативные реакции, которые сопровождают нистагм. Исследуемый сидит в стуле с поручнями, голова наклонена книзу на 30° так, чтобы латеральные полукружные каналы с обеих сторон находились в плоскости вращения. Кресло начинают вращать справа налево. В начале движения эндолимфа в правом канале "оттекает" из ампулы и увлекает за собой прозрачный купол, также отклонив его в сторону гладкого конца латерального полукружного канала. Фиксируемый в этот момент нистагм направлен в сторону левого уха, так как в левом ухе толчок эндолимфы направлен к ампуле, а в правом — от ампулы. По законам, сформулированным Эвальдом следует, что быстрый компонент нистагма бывает направлен в ту сторону, где эндолимфа движется к преддверию (ампулофугально). Отток эндолимфы от преддверия вызывает нистагм в противоположную сторону (ампулопетально). Если после 10 равномерных вращений кресла резко остановить его движение и попросить исследуемого выпрямиться и наблюдать за указательным пальцем врача, то можно видеть подергивание глазных яблок вправо. Это происходит потому, что эндолимфа в правом лабиринте, набрав скорость движения после остановки кресла, по инерции будет продолжать движение в правом ухе в сторону ампулы, а в левом ухе — от ампулы. Наблюдаются суммирование реакций, поствращательный нистагм вправо. Через 5 мин отдыха проводится вращение слева направо, и нистагм будет направлен влево. Симметричность или асимметричность реакций по всем показателям даст возможность судить о функциональном состоянии (угнетение или перевозбуждение) каждого лабиринта. О степени реактивности каждого лабиринта свидетельствуют также выраженность вегетативных реакций, жалобы на потливость, тошноту, ощущение головокружения, степень отклонения головы и туловища в сторону медленного компонента нистагма. Фистульная проба У больных вследствие деструктивного процесса костной капсулы лабиринта возникают условия, когда протирание уха или усиление давления воздуха в наружном слуховом проходе и барабанной полости сопровождаются давлением на перепончатый лабиринт. Это встречается при разрушении латерального, самого наружного по отношению к среднему уху, канала. Сгущая или разрежая воздух в наружном слуховом проходе с помощью резинового баллона и оливы, закрывающей слуховой проход, можно вызвать нистагм: при нагнетании воздуха — в сторону исследуемого уха, при отсасывании — в сторону противоположного уха. Это обусловлено также движением эндолимфы (как в опыте Эвальда).

2) Острый и хронический фронтит Возникновение острого фронтита может быть обусловлено острым ринитом и этмоидитом, общей вирусной инфекцией, острым респираторным заболеванием, переохлаждением организма. Отток из пазухи при отеке слизистой оболочки может быстро нарушаться вследствие того, что лобно-носовой канал относительно узкий; разобщение пазухи с носовой полостью приводит к инфекционному воспалению в ней. Этиология, патогенез и морфологические изменения при воспалении лобной пазухи сходны с таковыми при гаймррите. Клиническая картина. Основными симптомами острого Фронтита являются локальная боль в области лба, головная боль (диффузная) или различной локализации и обычно гнойные выделения из соответствующей половины носа. Боль в области лба может быть различной интенсивности; обычно она усиливается припальпации и перкуссии. Выделения из носа вначале бывают серозными, жидкими, затем приобретают гнойный характер, запаха обычно не имеют. Дыхание нарушается на стороне пораженной пазухи. Обычно больные жалуются на слабость, плохое самочувствие. Температура тела при выраженных формах заболевания повышается до фебрильных цифр. В области проекции пазухи часто появляются припухлость и гиперемия кожи, которые распространяются на внутренний угол орбиты и верхнее веко. Пальпация нижней стенки пазухи бывает резко болезненна. Появление абсцесса в области верхневнутреннего угла орбиты или верхнего века часто свидетельствует о некрозе костной стенки пазухи. Диагностика. При риноскопии определяется выделение гноя из-под переднего конца средней раковины; здесь же имеется наибольшее утолщение слизистой оболочки и гиперемия ее. С диагностической целью специальную канюлю для зондирования лобной пазухи вводят в лобно-носовой канал и промывают пазуху, однако эта манипуляция не всегда возможна из-за большой изогнутости канала. Легче она выполняется под рентгеновским экраном. Для диагностики острого фронтита применяют рентгенологическое исследование и трепанопункцию лобной пазухи, которая является также эффективным лечебным методом. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяется затемнение пораженной пазухи, однако абсолютного значения этим данным придавать нельзя, так как затемнение может быть обусловлено другими причинами, например, такими, как утолщение слизистой оболочки после ранее перенесенного фронтита, толстыми стенками пазухи, припухлостью на передней стенке пазухи. Трепанопункция лобной пазухи при остром фронтите применяется реже; чем при хроническом. 'Прибор для трепанопункции включает сверла, устройство, обеспечивающее ручное вращение сверла и ограничение его проникновения в глубину тканей, и набор специальных канюль для фиксации* отверстия и промывания пазухи . Трепанопункция производится как в стационарных, так и в поликлинических условиях! Под местным инфильтрационным обезболиванием 1% раствором новокаина с помощью прибора для трепанопункции просверливают отверстие в передней стенке лобной пазухи Ц точке, заранее определенной с помощью рентгенограмм. Отверстий в передней стенке пазухи позволяет аспирировать содержимое, промыть пазуху, осуществить нагнетание в нее дезинфицирующего раствора, что способствует восстановлению проходимости лобно-носо-вого канала, ввести в пазуху лекарственные вещества. При необходимости это отверстие сохраняется на время лечения заболевания (6-8 дней). Лечение. Чаще всего консервативное. Лишь в случае затяжного течения, а также всегда при появлении внутриорбитальных, внутричерепных и общих осложнений показано безотлагательное хирургическое вмешательство с целью элиминации гнойного очага и восстановления проходимости лобно-носового канала. Местное лечение включает смазывание слизистой оболочки носа анемизирующими препаратами (3% раствором эфедрина один раз в день) и распыление или вливание в полость носа капель одного из сосудосуживающих препаратов (галазолин, нафтизин и др.). Если отделяемое свободно не отходит, его нужно разжижать раствором фурациллина или слабым раствором перманганата калия и отсасывать. На область лобной пазухи применяют УВЧ. или СВЧ лишь в том случае, если отток содержимого из пазухи хороший, так как в противном случае физиотерапия вызовет ухудшение течения заболевания. При повышенной температуре тела и головной боли назначают внутрь или парентерально антибактериальные средства в соответствующей дозировке, парацетамол и анальгин. Отсутствие достаточного эффекта указывает на необходимость зондирования или трепанопункции пазухи.Хроническое воспаление лобной пазухи Наиболее частой причиной перехода острого фронтита в хронический является стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала, понижение реактивности организма, особенно после общих инфекционных заболеваний. Этому способствуют гипертрофия средней раковины, значительные искривления носовой перегородки, узость и изогнутость лобно-носового канала, полипозный процесс в полости носа. В большинстве случаев хронический фронтит сочетается с хроническим этмоидитом, чаще передних клеток. Острое воспаление лобной пазухи переходит в хроническое, если оно продолжается более 1,5 месяца. Морфологические изменения при хроническом фронтите такие же, как и при хронических воспалениях других- пазух. Клиническая картина. В период ремиссии жалоб может не быть. Однако в большей части случаев заболевание сопровождается частой головной болью, локализованной в области лба или диффузной, в соответствующей половине носа почти постоянно имеется отделяемое, часто с неприятным запахом, нарушено носовое дыхание и обоняние, особенно при двустороннем процессе. При риноскопии обнаруживается чаще слизисто-гнойное, но может быть и слизистое или только гнойное отделяемое; в ряде случаев оно бывает обильным, иногда скудным. Полипозный, серозный и катаральный процессы обычно сопровождаются жидкими светлыми выделениями. Слизистая оболочка наиболее изменена в области переднего конца средней раковины и на противолежащем участке носовой перегородки — гиперемирована, утолщена, отечна. Пальпация стенок лобной пазухи часто болезненна. У внутреннего угла орбиты нередко возникает болезненная при ощупывании припухлость. В некоторых случаях закупорка лобно-носового канала при отсутствии микрофлоры в пазухе приводит к скоплению в ней отделяемого и образованию мукоцеле, содержимое которого состоит из секрета слизистых желез, бокаловидных клеток, лимфы. При наличии инфекции нарушение оттока из пазухи может привести к образованию субпе риостального абсцесса, формированию гнойного свища, обычно на нижней стенке, чаще ближе к внутреннему углу глаза. Диагностика. При выраженной симптоматике заболевания трудностей не вызывает. В тех случаях, когда картина остается неясной, прибегают к зондированию канюлей или трепанопункции лобной пазухи. Результаты их, включая данные контрастной рентгенографии, как правило, помогают установить правильный диагноз. Лечение. При отсутствии местных и общих осложнений начинать его следует с консервативных мер. Основные из них направлены на обеспечение оттока секрета из пазухи с помощью вливания сосудосуживающих капель в нос, а также подведения этих препаратов на турунде под среднюю носовую раковину, зондирование пазухи канюлей с отсасыванием содержимого, промывание пазухи и введение в нее антибактериальных препаратов (предварительно надо проверить микрофлору на чувствительность к ним). Общая антибактериальная терапия при отсутствии обострения не применяется. При хроническом гнойном фронтите без полипозных изменений возможно назначение УВЧ или микроволновой терапии. Значительное лечебное воздействие оказывают мероприятия, которые можно проводить после трепанопункции или зондирования пазухи: отсасывание содержимого, промывание и введение в пазуху лекарственных препаратов соответственно характеру процесса. Среди наружных хирургических подходов наиболее рациональным является глазничный, рекомендованный еще Н. И. Пироговым. Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки орбиты до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 4x2 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка) верхней челюсти и частично носовую и слезную кости. Щипцами и.1 костной ложкой удаляют патологически измененные ткани из лоб-| ной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости. Через полость носа в * пазуху вводят резиновую (пластмассовую) трубку для формирования | вокруг нее в процессе заживления лобно-носового канала. Трубку] фиксируют обычно по Б. С. Преображенскому: шелковой нитью про-1 шивают трубку и все слои края раны, на коже укладывают марлевый' валик, пропитанный спиртом, и на нем завязывают нить. Наружную; рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3—4 недели, пазуху периодически промывают через дренажную трубку.

3) Флегмонозный ларингит — инфильтративно-гнойное воспаление подслизистого слоя, возможно, мышечного и связочного аппаратов и надхрящницы гортани. Заболевание встречается сравнительно редко. Этиологическим фактором является инфекция (стрептококк, стафилококк и т.д.), проникающая в ткани гортани либо с поверхности при травме ее, либо после перенесенного инфекционного заболевания (у детей после кори и скарлатины). Понижение местной и общей реактивности играет существенную роль в этиологии флег-монозного ларингита. Встречается в виде двух форм: инфильтратив-ной и абсцедирующей. Клиническая картина. Больные жалуются на резкую »ль при глотании, особенно при расположении инфильтрата в >ласти надгортанника и в области черпаловидных хрящей. При [зличной форме ларингита возможно нарушение дыхательной (функции гортани вплоть до асфиксии. Температура высокая. При Обследовании выявляется воспалительная реакция региональных лимфатических узлов. При ларингоскопии определяется гипере-,/Мия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, значительное if увеличение в объеме пораженного участка, где видны участки нек-Цкроза. Подвижность отдельных элементов гортани бывает резко ог-§раниченной (рис. 71*).1. Диагностика. Основывается на клинике заболевания и ла-Црингоскопических данных.?„ Лечение. Госпитализация обязательна. При нарастающем сте-I нозе производят трахеостомию. Начиная с раннего периода заболе-лЬрания назначают общую и местную антибактериальную и противо-Жврспалительную терапию. При наличии абсцесса, необходимо его фскрыть гортанным ножом. В тех случаях, когда флегмона распро-р;траняется на мягкие ткани шеи, делают наружные разрезы, обяза-||1ельно с широким дренированием гнойных полостей. Больной дол-щкен соблюдать строгий постельный режим. Прогноз обычно благоприятный при своевременном и правиль-||юм лечении, однако становится тяжелым в связи с развитием ос-Ьюжнений (абсцедирующая пневмония, сепсис, флегмона шеи) и при >ыстром развитии стеноза гортани. Хондроперихондрит гортани. заболевания связано с проникновением гноеродной флоры в надхрящницу или на хрящ. Нередко хондропери-хондрит наступает после острой или тупой травмы хряща (в том числе и после хирургического вмешательства). В месте поражения надхрящницы появляется ограниченный участок воспаления; в дальнейшем в процесс вовлекается хрящ. В ряде случаев после лучевой терапии возникают ранние и поздние хондроперихондриты гортани. В результате воспаления может наступить некроз хрящевой ткани, в последующем здесь образуется рубец. Такие рубцы приводят к деформации скелета гортани, что в конечном итоге вызывает стеноз. Перихондрит в зависимости от характера травмы может быть внутренним при поражении перихондрия, обращенного в просвет гортани, и наружным, когда поражен наружный перихондрий. По течению различают острые и хронические процессы. Клиническая картина. В значительной мере связана с локализацией заболевания. Обычно вокруг воспаленного участка хряща возникает твердая инфильтрация мягких тканей, периодически образуются наружные и внутренние гнойные свищи. При ларингоскопии определяются участки инфильтрации и отека слизисто„й оболочки, суживающие просвет гортани. Течение заболевания, ,как правило, длительное; оно может продолжаться несколько месяцев, а иногда и лет. Хондроперихондрит щитовидного хряща. При воспалении наружной поверхности хряща на стороне поражения при пальпации определяется болезненная твердая припухлость; кожа в этом месте может легко браться в складку. При ларингоскопии изменений почти не бывает. При поражении внутренней стороны щитовидного хряща ларингоскоп ически определяется припухлость слизистой оболочки; в этом месте она гиперемирована и отечна. Как правило, в воспалении участвует черпалонадгортанная складка. Такая припухлость может прикрывать голосовую щель и в результате возникает опасность удушья. Через гнойный свищ и при вскрытий абсцесса нередко выделяются кусочки хряща. Хондроперихондрит надгортанника. Возникают t резкое его утолщение и ригидность. Припухлость чаще бывает толь-I ко на гортанной поверхности. Она прикрывает вход в гортань. При этом возникает поперхивание при глотании за счет попадания кусочков пиши в гортань; боль бывает особенно выражена при поражении черпаловидных хрящей. В этом случае область пораженного хряща становится похожей на шар. Отек может распространяться на черпалонадгортанную складку, грушевидный синус; при этом нарушаются дыхательная и голосообразовательная функции. Воспаление перстневидного хряща. Процесс ло-§ кализуется в подголосовом пространстве. В этом месте возникает концентрическое сужение просвета гортани, в результате чего нарушаются все ее функции. Для восстановления дыхания требуется трахео-стомия. Нередко воспаление перстневидного хряща возникает после трахеотомии, когда рассечено первое кольцо трахеи и трахеотомическая трубка прилежит к нижнему краю перстневидного хряща.