Почечная протеинурия

Почечная протеинурия является одним из наиболее важных и постоянных признаков заболеваний почек и может быть гломерулярной, или клубочковой, и тубулярной, или канальцевой. При сочетании этих двух типов развивается смешанный тип протеинурии.

Клубочковая протеинурия

Клубочковая протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями. При этом из крови в мочу в большом количестве фильтруются плазматические белки.

В основе нарушения работы клубочкового фильтра лежат различные патогенетические механизмы:

1. токсические или воспалительные изменения гломерулярной базальной мембраны (отложение иммунных комплексов, фибрина, клеточная инфильтрация), вызывающие структурную дезорганизацию фильтра;

2. изменения гломерулярного кровотока (вазоактивные агенты – ренин, ангиотензин II, катехоламины), влияющие на гломерулярное транскапиллярное давление, процессы конвекции и диффузии;

3. недостаток (дефицит) специфических гломерулярных гликопротеидов и протеогликанов, ведущий к потере фильтром отрицательного заряда.

Клубочковая протеинурия наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, застойной почке, гипертонической болезни, нефросклерозе.

Клубочковая протеинурия может быть селективной и неселективной в зависимости от тяжести повреждения гломерулярного фильтра.

Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) повреждении гломерулярного фильтра (нефротический синдром с минимальными изменениями), представлена белками с молекулярной массой не выше 68000 – альбумином и трансферрином.

Неселективная протеинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, отличается повышением клиренса средне- и высокомолекулярных плазматических белков (в составе белков мочи присутствуют также альфа2-глобулины и гамма-глобулины). Неселективная протеинурия наблюдается при нефротической и смешанной формах гломерулонефрита, вторичном гломерулонефрите.

Канальцевая протеинурия (тубулярная протеинурия)

Канальцевая протеинурия связана либо с неспособностью канальцев реабсорбировать белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр, либо обусловлена выделением белка эпителием самих канальцев.

Канальцевая протеинурия наблюдается при остром и хроническом пиелонефрите, отравлении тяжелыми металлами, остром канальцевом некрозе, интерстициальном нефрите, хроническом отторжении почечного трансплантата, калийпенической нефропатии, генетических тубулопатиях.

Внепочечная протеинурия

Внепочечная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самих почках и делится на преренальную и постренальную.

Преренальная протеинурия развивается при наличии необычно высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции. Подобный тип протеинурии наблюдается при миеломной болезни (в крови появляется низкомолекулярный белок Бенс-Джонса и другие парапротеины), при выраженном гемолизе (за счет гемоглобина), рабдомиолизе, миопатии (за счет миоглобина), моноцитарном лейкозе (за счет лизоцима).

Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевых путей или кровотечением. Заболевания, которые могут сопровождаться внепочечной протеинурией - мочекаменная болезнь, туберкулез почки, опухоли почки или мочевых путей, циститы, пиелиты, простатиты, уретриты, вульвовагиниты. Постренальная протеинурия чаще весьма незначительна и практически менее важна.

Степень выраженности протеинурии

В зависимости от степени выраженности выделяют легкую, умеренную и тяжелую протеинурию.

Легкая протеинурия (от 300 мг до 1 г/сут) может наблюдаться при острой инфекции мочевыводящих путей, обструктивной уропатии и пузырно-мочеточниковом рефлюксе, тубулопатиях, мочекаменной болезни, хроническом интерстициальном нефрите, опухоли почки, поликистозе.

Умеренная протеинурия (от 1 до 3 г/сут) отмечается при остром канальцевом некрозе, гепаторенальном синдроме, первичном и вторичном гломерулонефрите (без нефротического синдрома), протеинурической стадии амилоидоза.

Под тяжелой, или выраженной протеинурией понимают потерю белка с мочой, превышающую 3,0 г в сутки или 0,1 г и более на килограмм массы тела за 24 часа. Такая протеинурия почти всегда связана с нарушением функции клубочкового фильтрационного барьера в отношении размера или заряда белков и наблюдается при нефротическом синдроме.

Выявление и количественная оценка протеинурии важны как для диагностики, так и для оценки течения патологического процесса, эффективности проводимого лечения. В заключении необходимо отметить, что диагностическая значимость протеинурии оценивается в совокупности с другими изменениями в моче.

.1. Мочевой синдром

Общий план обследования больных, страдающих заболеваниями почек, включает: 1) диагностику ведущего синдрома, совокупности синдромов; 2) установление нозологической формы, дифференциального диагноза; 3)определение степени активности нефропатии; 4) уточнение функционального состояния почек.

При первичном обследовании необходимо использование всех этих этапов, при динамическом наблюдении - главным образом 3-го и 4-го.

Различают следующие клинические синдромы поражения почек:

- мочевой;

- нефротический;

- гипертонический;

- остронефритический;

- острой почечной недостаточности;

- хронической почечной недостаточности;

- канальцевых нарушений.

Мочевой синдром является ведущим и сопутствует любой патологии мочевыделительной системы. Мочевой синдром может протекать латентно (исключая случаи макрогематурии и массивной лейкоцитурии) и обнаруживаться только лабораторными методами исследования мочи.

Несмотря на то, что диагноз заболевания почек, как правило, ставится на основании данных вспомогательных методов обследования, тем не менее общеклиническое исследование больного должно быть ведущим, так как его результаты определяют целесообразность и рациональность применения того или иного вспомогательного метода.

Характерен внешний вид больного с отеками почечного происхождения. Лицо бледное, одутловатое, с припухшими, отечными веками и суженными глазными щелями. У больных, находящихся на постельном режиме, небольшие отеки локализуются преимущественно в области поясницы и крестца. В более выраженных случаях отеки наблюдаются также на нижних и верхних конечностях и туловище больного.

Отеки могут развиваться постепенно, а иногда быстро - в течение 1 дня. При длительном существовании отеков кожа становится бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжений. В настоящее время полосы растяжений образуются обычно в связи с длительной терапией кортикостероидами.

Отеки характерны для острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, амилоидоза почек.

Бледность кожных покровов может быть связана со спазмом артериол кожи, а также быть следствием присоединения анемии. При амилоидозе и липоидном нефрозе бывает восковая бледность кожи.

При осмотре больного с хроническим нефритом иногда можно отметить следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, почувствовать неприятный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи больного. Все эти признаки характеризуют наступление хронической почечной недостаточности - уремии.

Изменения со стороны почек могут быть проявлением различных системных заболеваний (коллагенозы, лекарственная болезнь и др.), и тогда на коже обнаруживаются геморрагическая сыпь, узелки, крапивница.

Следующий этап диагностики - это тщательный расспрос больного. Наиболее частыми жалобами больных являются боли в пояснице, нарушение мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение.

Боли почечного происхождения чаще всего локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников - соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Для почечнокаменной болезни характерна иррадиация болей в промежность. Как известно, сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки.

Тупые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, при сердечной декомпенсации (застойная почка), хроническом пиелонефрите (чаще односторонние) и объясняются растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани.

Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки.

Необходимо установить условия возникновения болей (обильное питье или тряская езда могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите - боли во время мочеиспускания).

При многих заболеваниях почек может наблюдаться нарушение мочеотделения.

Могут наблюдаться также нарушение зрения, боли в области сердца, одышка, нарушение аппетита, тошнота, рвота, повышение температуры тела.

При нефротическом синдроме больные могут предъявлять жалобы на сонливость и быструю утомляемость, что связано с отрицательным азотистым балансом.

При расспросе следует попытаться установить связь заболевания с предшествующей инфекцией (ангина, скарлатина и др.). Однако нередко хронические заболевания почек протекают длительное время бессимптомно.

Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели:

1) цвет;

2) прозрачность;

3) реакция мочи;

4) удельный вес;

5) мочевой осадок и его элементы:

- белок;

- глюкоза;

- эритроциты;

- лейкоциты;

- цилиндры;

- амилаза;

- кальций;

- креатинин;

- неорганизованный осадок мочи;

- уробилин;

- гемоглобин;

- диастаза;

- эпителиальные клетки;

- бактериурия.

Одним из первых вопросов, которые постоянно возникают в каждом случае обнаружения патологических изменений мочи: происходят ли патологические составные части мочи из почек или внепочечных отделов мочеполового тракта?

Клинический дифференциальный диагноз должен постоянно исходить из мысли о возможности терапевтического вмешательства. Поэтому знание первичной локализации повреждения имеет не только патофизиологическое, но и терапевтическое значение.

Разберем нормальные значения показателей общего анализа мочи и причины их изменений.

Суточное количество мочи, выделяемое взросльм человеком, колеблется от 1 до 2 литров, составляя в среднем 80-85% выпитой жидкости.

Диурез может изменяться не только при почечной патологии, но и зависит от уровня потребления жидкости и выделения ее другими органами. Он увеличивается при приеме большого количества жидкости, пищи, повышающей диурез, и, наоборот, уменьшается при потоотделении, поносе, рвоте.

Увеличение суточного диуреза - полиурия бывает при следующих заболеваниях: