Тимчасовий глобальний сертифікат

__________________________________________________________

(вид цінних паперів)

Дата оформлення ___________ _______________________________

Місце оформлення _________________________________________

Повне найменування емітента ________________________________

Місцезнаходження емітента __________________________________

Код за ЄДРПОУ емітента ____________________________________

Розмір статутного фонду (капіталу) емітента на дату прийняття рішення про випуск цінних паперів __________________________

(сума словами)

Тип цінних паперів ______________________________________

Номінальна вартість одного цінного папера __________________

(сума словами)

Реквізити документа, на підставі якого здійснюється випуск цінних паперів _______________________________________________________

(дата і номер рішення (протоколу) про випуск цінних паперів)

Дата реєстрації випуску цінних паперів _____________________

Реєстраційний номер випуску цінних паперів __________________

Назва друкованого видання, у якому було опубліковано проспект емісії про випуск цінних паперів, дата публікації ___________________________

Дата початку розміщення цінних паперів ____________________

Дата закінчення розміщення цінних паперів _________________

Строк повернення коштів при визнанні випуску таким, що не відбувся ___

Загальна номінальна вартість цінних паперів,на яку планується здійснити передплату ______________________________________

(сума словами)

Загальна кількість цінних паперів, на яку планується здійснити передплату (у штуках) ___________________________________

(кількість словами)

Права власників цінних паперів на управління _______________________

Права власників цінних паперів щодо одержання доходу _______________

Інші права власників цінних паперів ________________________________

____________ ____________ _____________________________

(посада) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

М.П.

____________ ____________ _____________________________

(посада) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

Додаток 8

Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку

"_____" ________ 20__ р. № ____

(дата подання заяви)

Заява про реєстрацію звіту про результати закритого (приватного) розміщення акцій

Найменування та вид акціонерного товариства
Ідентифікаційний код юридичної особи
Місцезнаходження, телефон, факс
Розмір статутного капіталу згідно із статутом товариства
Поточний рахунок, МФО
Загальна номінальна вартість акцій, що планувалось розмістити
Кількість та тип акцій, що планувалось розмістити
Номінальна вартість акції
Форма існування акцій
Фактична кількість та тип розміщених акцій
Загальна номінальна вартість фактично розміщених акцій

______________ ___________ ____________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Додаток 9