111

1 билет

.История зарубежной офтальмологии. Пепи анк Ири, Иоганн Кеплер, Герман Гельмгольц, Альбрехт Грефе, Гарольд Ридли их вклад в офтальмологическую науку.

Древнейшие материальные свидетельства существования офтальмологии обнаружены в Египте. В гробницах были найдены флаконы из стеатита, алебастра, иногда из слоновой кости, с остатками глазных снадобий, возраст которых определяется в 4400 лет. На надгробном памятнике, который датируется 2500 г. до н.э. упоминается окулист. Первым глазным врачом, имя которого история сохранила высеченным на древней египетской надгробной стеле, был Пепи Анк Ири, живший при VI династии, около 1600 г. до н.э. Из посвященной ему надписи видно, что Ири, будучи глазным врачом фараона, слыл могущественным человеком. В медицинских папирусах египтян описан ряд глазных болезней. Высокого развития достигла офтальмология в древней Индии. В санскритских текстах Аюр-Веды изложено учение врачей Сушруты и Хараки о глазных болезнях. Оно относится к 400-250 гг. до н.э. В офтальмологии Сушруты излагается анатомия, патология, лечение глазных болезней. Значительное место уделялось терапии. Древнейшие материальные свидетельства существования офтальмологии обнаружены в Египте. В гробницах были найдены флаконы из стеатита, алебастра, иногда из слоновой кости, с остатками глазных снадобий, возраст которых определяется в 4400 лет. На надгробном памятнике, который датируется 2500 г. до н.э. упоминается окулист. Первым глазным врачом, имя которого история сохранила высеченным на древней египетской надгробной стеле, был Пепи Анк Ири, живший при VI династии, около 1600 г. до н.э. Из посвященной ему надписи видно, что Ири, будучи глазным врачом фараона, слыл могущественным человеком. В медицинских папирусах египтян описан ряд глазных болезней. В древнем Риме основы медицины были заложены выходцами из Греции и Египта. Во времена империи имелись уже специалисты по разным болезням, в том числе и глазные врачи. В труде Корнелия Цельса (25-60 гг. до н.э.) описаны глазные болезни и глазные операции. В период с середины IX до середины XIV века развитие медицины, особенно офтальмологии, было связано с развитием культуры в арабских халифатах. В наиболее полном и систематизированном виде офтальмология этой эпохи представлена в «Каноне» Абу Али Ибн Сины. В средневековой Европе зачатки медицины существовали в монастырях, но не получили дальнейшего развития. Огромное значение для офтальмологии имел Иоганн Кеплер (1571-1630), он в 1604 году высказал новую теорию зрения, которая признается в основном и в настоящее время. Лишь в XVIII веке офтальмология отделяется от хирургии и превращается в самостоятельную науку. Естественным следствием появления новых взглядов было открытие нового способа операции катаракты. Честь этого важнейшего открытия принадлежит Жаку Давиэлю (1696-1762), произведшему 8 апреля 1747 года первую операцию экстракции катаракты. Насколько велики были успехи офтальмологии в области хирургии глаза в XVIII веке, настолько малы они в медикаментозной терапии.Герман Гельмгольц (1821-1894) опубликовал небольшое произведение (43 страницы), в котором описывал изобретенное им глазное зеркало, благодаря которому стало возможным видеть глазное дно. Была открыта новая глава офтальмологии – распознавание и лечение заболеваний глазного дна.Альбрехт Грефе (1828-1870) сыграл огромную роль в клинической офтальмологии, обогатив ее ценными наблюдениями и рядом новых открытий, из которых главными являются новый способ операции катаракты и антиглаукоматозная иридэктомия. В начале XX века выдающийся шведский окулист-оптик Альвар Гульстранд (1862-1930) изобрел щелевую лампу и впервые применил новый вид исследования – биомикроскопию, широко применяющуюся и поныне.

Аккомодация, ее механизм и возрастные особенности. Паралич и спазм аккомодации.

Аккомодация. Клиническая рефракция глаза является таким статическим физическим соотношением между его преломляющим аппаратом и длиной анатомической оси, которое обеспечивает четкое видение предметов в дальнейшей точке ясного видения. Однако, для жизнедеятельности человека необходимо ясное видение предметов на различном расстоянии. Это осуществляется с помощью особого физиологического механизма, называемого аккомодацией (от лат. accomodatio – приспособление) – способностью глаза фокусировать изображение рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет.

Интерес к деятельности аккомодационного механизма появился несколько столетий назад. Понятие «аккомодация» относительно молодо: в 1841 г. Burem ввел этот термин вместо бытовавшего ранее «адаптация», относящегося к приспособительной деятельности как оптической системы глаза, так и сетчатки. Еще в VII в. Sturm предположил, что приспособление к ясному зрению на различные расстояния происходит путем изменения переднезадней оси глазного яблока вследствие сдавления его мышцами. Несмотря на то, что Юнг (1801) не определил удлинения переднезадней оси глазного яблока при аккомодации, эта точка зрения разделялась и позже. Впервые мысль о хрусталиковой природе аккомодации высказал в 1759 г. Porterfield. И только в 1823 г. Пуркинье, описывая картину зеркальных рефлексов на хрусталике, доказал, что форма хрусталика в процессе аккомодации меняется.

Изменение формы поверхностей хрусталика. В процессе аккомодации кривизна передней капсулы хрусталика изменяется гораздо больше, чем задней капсулы. Усиление рефракции на 12 дптр ориентировочно сопровождается следующими симптомами: радиус кривизны передней поверхности хрусталика уменьшается с 10 до 5,5 мм, задней поверхности – с 6 до 5,3 мм.

Важно отметить, что обе поверхности хрусталика приобретают своеобразную форму, отличающуюся от правильной сферической.

Изменение внутренней структуры хрусталика. Благодаря биомикроскопическим исследованиям было установлено, что при аккомодации происходит перемещение волокон внутри хрусталика.

Увеличение толщины хрусталика приблизительно на 0,6 мм при аккомодативном усилении на 10 дптр.

Уменьшение диаметра хрусталика на 0,5-1,0 мм.

Уменьшение глубины передней камеры на 0,25-0,35 мм.

Смещение ресничного тела кпереди.

Сужение кольца ресничного тела, выражающееся в перемещении его отростков по направлению к зрительной оси.

Расслабление ресничных поясков, удерживающих хрусталик, что приводит к смещению хрусталика книзу на 0,3 мм.

Расслабление капсулы хрусталика.

Расширение угла передней камеры.

Установлено, что напряжение аккомодации – относительно медленный процесс; расслабление происходит гораздо активнее.

Представляет интерес строение ресничной мышцы – движителя аккомодационного механизма. Ресничная мышца состоит из трех порций, которые в силу морфологических и иннервационных особенностей расцениваются как отдельные мышцы: мышца Мюллера иннервируется парасимпатическими ветвями глазодвигательного нерва, меридиональные волокна мышцы Брюкке – симпатическим нервом. Иннервация и функция мышцы Иванова остаются неизученными.

Ресничные пояски прикрепляются по круговой линии непосредственно спереди и сзади от экватора хрусталика, а некоторые – прямо к экватору. Они прикрепляются к краю ресничных отростков и не доходят до плоской части ресничного тела.

Теория аккомодации. С середины прошлого столетия и до наших дней теория Гельмгольца считается общепризнанной. По Гельмгольцу, в покое аккомодации кольцо ресничного тела остается широким, что обуславливает натяжение ресничных поясков, которые, в свою очередь, создают тракцию капсулы хрусталика. Натяжение капсулы хрусталика в направлении экватора обусловливает уплощение хрусталика и сохранение наименьшей преломляющей силы. При напряжении аккомодации кольцо ресничного тела суживается, ресничные пояски расслабляются, напряжение капсулы хрусталика падает, и он в силу своей эластичности принимает более выпуклую форму, обусловливающую более сильное преломление. Напряжение аккомодации рассматривается как пассивный процесс восстановления более шаровидной формы поверхности хрусталика.

Работа аккомодационного аппарата. Аккомодационный механизм включается после поступления сигналов от различных отделов зрительного анализатора. Речь идет о следующих стимулах аккомодационного рефлекса:

Нечеткость изображения на сетчатке.

Изменение величины изображения на сетчатке. Увеличение изображения указывает на приближение рассматриваемого объекта и вызывает напряжение аккомодации, уменьшение – расслабление аккомодации.

Сознание дистанции. Человек может по косвенным признакам оценить удаление предмета и ввести в действие аккомодацию, чтобы предмет получил четкое изображение на сетчатке.

Стимул от конвергенции возможен в условиях бинокулярного зрения.

Появление в поле зрения объекта, дающего на сетчатке нечеткое изображение, и начало изменения преломляющей силы хрусталика разделяет промежуток времени порядка 0,3 секунды – время реакции аккомодации.

Покой аккомодации. Согласно теории Гельмгольца, под покоем аккомодации следует понимать полное расслабление ресничной мышцы, наступающее, например, в эмметропическом глазу при зрении вдаль. Полное расслабление тонуса ресничной мышцы, точнее, двух ее порций – мышцы Мюллера и мышцы Брюкке может быть достигнуто фармакологическим путем или наблюдается после смерти организма. Но это расслабление вовсе не адекватно покою аккомодации с физиологической точки зрения.

Мышца Мюллера и мышца Брюкке являются антагонистами, они находятся в состоянии определенного тонуса. Покой аккомодации следует рассматривать как равновесие в действии названных мышц, регулируемое вегетативной нервной системой. Более сильные циркулярные волокна мышцы Мюллера обычно несколько превалируют над мышцей Брюкке.

У человека постоянно нарушается обычное взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, что сказывается на функции мышц ресничного тела. Так, в условиях сумеречного освещения за счет усиления тонуса парасимпатической системы повышается тонус мышцы Мюллера, что выражается некоторой миопизацией глаза, носящей название сумеречной миопии. Было бы неправильно рассматривать сумеречную миопию как болезнь, так как она носит функциональный характер и обусловлена своеобразным для сумеречного освещения покоем аккомодации.Нарушение обычного баланса между мышцами-антогонистами ресничного тела возникает при использовании оптических систем, например бинокля. Влияние нескольких факторов, таких как увеличение изображения рассматриваемого предмета на сетчатке, сужение поля зрения, нахождение в поле зрения близко к глазу массивных деталей (окуляров), вызывает повышение тонуса мышцы Мюллера, и эмметропический глаз становится миопическим. Степень так называемой инструментальной миопии имеет значительные индивидуальные различия, но среднее ее значение составляет 1,5 дптр. Инструментальная миопия служит серьезной помехой для использования зрительной трубы в качестве рефрактометрического устройства.По Гельмгольцу, полное расслабление аккомодации должно наступить во время сна, в условиях отсутствия стимулов к аккомодации и вообще зрительной деятельности. Но при рефрактометрии у спящих людей с нормальным зрением обнаружена близорукость порядка 3-4 дптр.

Связь аккомодации и конвергенции. Под конвергенцией понимают сведение зрительных осей глазных яблок на точке фиксации, под дивергенцией – разведение зрительных осей. Аккомодация и конвергенция – два сочетанных процесса, оказывающих взаимное влияние. Связь аккомодации с конвергенцией в каждом конкретном случае имеет большие индивидуальные различия.

Аккомодационная способность, измеренная в диоптриях, называется объемом аккомодации.

Аккомодация каждого глаза в отдельности называется абсолютной. Аккомодация глаз при определенной конвергенции называется относительной аккомодацией.

Патология аккомодации. Аккомодативная способность глаза меняется с возрастом. Если вынутый из глаза хрусталик новорожденного тот час же принимает шаровидную форму, то хрусталик 60-летнего человека остается плоским. С возрастом в хрусталике происходят физиологические инволюционные изменения, выражающиеся в уплотнении его ткани, что приводит к уменьшению аккомодативной способности глаза и в результате к отдалению ближайшей точки ясного зрения. Это явление называется пресбиопией (от греч. presbus – старик, ops – зрение). Хотя инволюционные процессы в хрусталике начинаются еще в детском возрасте, они становятся практически ощутимыми в виде ухудшения зрительной функции на близких расстояниях к 40-45 годам. В это время ближайшая точка ясного зрения отодвигается дальше того расстояния, на котором человек читает, пишет и выполняет другие точные действия. Таким образом, пресбиопия проявляется клинически именно отдалением ближайшей точки ясного зрения.

Впервые закономерности возрастного ослабления аккомодационной способности были изучены Дондерсом, построившим схему динамики дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения в возрастном аспекте.

Дондерс допускает слияние дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения в возрасте около 78 лет, что означает абсолютное исчезновение аккомодационной способности. Дюан и Б..Л. Радзиховский на большом клиническом материале показали, что в старческом возрасте этого не происходит.

Строгая закономерность снижения аккомодационной способности резко обрывается к 65 годам. С этого возраста объем аккомодации стабильно держится на уровне примерно 1 дптр в течение всей последующей жизни.

В течение жизни изменяется не только аккомодационная способность, но и клиническая рефракция. Дондерс справедливо отмечает, что в зрелом возрасте происходит сдвиг клинической рефракции в сторону гиперметропии. Поэтому в его схеме кривая, выражающая положение дальнейшей точки ясного зрения, опускается вниз. Однако Дондерс не отразил состояние миопизации глаза в старческом возрасте и рефракции в раннем детском возрасте.

Сразу после рождения глаз обладает гиперметропической рефракцией до 3 дптр. В дальнейшем рефракция усиливается в сторону эмметропии и держится на этом уровне до 40-летнего возраста. Затем начинается сдвиг рефракции в сторону дальнозоркости, а после 65 лет происходит усиление рефракции. После 85 лет типичной рефракцией становится близорукость легкой степени. Вероятно, усиление рефракции в старческом возрасте является следствием повышения преломляющих свойств хрусталика.

Возрастное изменение аккомодации проявляется обычно после 40 лет отдалением ближайшей точки ясного зрения, а в связи с этим – ухудшением зрения на близком расстоянии. Лечение сводится к назначению очков для работы вблизи. Сила прописываемых очков зависит от рефракции глаза обследуемого, его возраста и рабочего расстояния.

При подборе очков для чтения и других видов работ на расстоянии 30-33 см придерживаются следующей схемы: 40 лет - +1,0 дптр, 45 лет - +1,5 дптр, 50 лет - +2,0 дптр, 55 лет - +2,5 дптр, 60 лет - +3,0 дптр, 65 и старше - +3,5 дптр.

После 65 лет сила собирательного стекла не увеличивается, ибо с таким стеклом дальнейшая точка ясного зрения соответствует рабочему расстоянию 33 см. При рабочем расстоянии больше 33 см (хирурги, слесари, музыканты и т.п.) сила прописываемых очков уменьшается на 1,0-1,5 дптр. Соответственно при этих профессиях позднее возникает необходимость в очках.

При аметропии с явлениями пресбиопии назначают бифокальные линзы, в которых верхняя часть стекла корригирует зрение вдаль, а нижняя – для близкого расстояния.

Сходную с пресбиопией клиническую задачу дают парез и паралич аккомодации, возникающие при поражениях парасимпатической части глазодвигательного нерва вследствие заболевания, травмы, отравления или медикаментозного воздействия.

Перегрузка аккомодационного аппарата проявляется зрительным утомлением (аккомодативная астенопия) или возникновением спазма аккомодации с явлениями ложной эмметропии или ложной миопии.

Аккомодативная астенопия наблюдается при некорригированных гиперметропии и астигматизме, особенно часто на фоне общего ослабления организма (переутомление, интоксикация, реконвалесценция и др.). При этом развивается парез ресничной мышцы, сопровождающийся уменьшением объема аккомодации и переходом скрытой гиперметропии в явную.

Клинически заболевание характеризуется ухудшением зрения вдаль и особенно при чтении и рассматривании предметов на близком расстоянии.

При спазме ресничной мышцы, в основе которого лежат те же причины, также развивается аккомодативная астенопия, но сопровождающаяся усилением рефракции – ослаблением степени гиперметропии, появлением ложной эмметропии и ложной миопии. Основным признаком спазма аккомодации является ослабление рефракции на высоте циклоплегии.

Лечение аккомодативной астенопии и спазмов аккомодации состоит, прежде всего, в рациональной коррекции имеющейся аномалии рефракции в сочетании с общеукрепляющим лечением. Если этого недостаточно, то можно применить комплекс плеопто-ортоптических упражнений.

3) Пигментная дистрофия сетчатки. Клинические проявления. Лечение. Прогноз.

Пигментная дистрофия сетчатки. Заболевание неизвестной этиологии с определенной семейно-наследственной тенденцией. Характерной чертой является длительное прогрессирующее течение. В клинической картине заболевания имеется четыре симптома, наличие которых позволяет поставить правильный диагноз: 1) характерная форма отложения пигмента в сетчатке; 2) своеобразная атрофия диска зрительного нерва; 3) концентрическое сужение поля зрения; 4) ночная слепота. Больные жалуются на ослабление и потерю зрения, особенно с наступлением сумерек (гемералопия). На глазном дне, преимущественно на периферии, обнаруживают «костные тельца», черные пигментные отростчатые образования. Они располагаются чаще в зонах ветвления ретинальных сосудов. Постепенно в течение нескольких лет количество «костных телец» увеличивается, они становятся больше, местами как бы сливаются в конгломераты и приближаются к центру глазного дна. Одновременно ухудшается периферическое зрение вплоть до «трубчатого» зрения, и больной теряет способность ориентироваться в сумерках. По мере прогрессирования процесса клетки пигментного эпителия обесцвечиваются так, что глазное дно просвечивает и приобретает вид мозаики, создаваемой хориоидальными сосудами. При этом отмечается также резкое уменьшение калибра ретинальных сосудов, они становятся нитевидными. Снижается центральное зрение, поле зрения постепенно концентрически суживается. Изменения в поле зрения характеризуются кольцевидными скотомами соответственно расположению участков дистрофии. Начинает выпадать поле зрения в нижнетемпоральном квадранте, затем скотома приобретает частичную или полную кольцевидную форму. Дольше всего сохраняются функции центральной и парацентральной зон сетчатки.

При классической пигментной дистрофии отмечается медленное хроническое течение. Периоды прогрессирования процесса чередуются с ремиссиями. В период ремиссии улучшается острота зрения, расширяется поле зрения. Пигментные отложения по ходу сосудов становятся офтальмоскопически видны в возрасте между 3-8 годами. Типичные проявления пигментной дистрофии начинаются в школьные годы и к 20 годам становятся уже отчетливо видными. Слепота обычно наступает между 40-50 годами, редко в возрасте старше 60 лет. В диагностике ранних стадий пигментной дистрофии большое значение придают электроретинографическому исследованию. Пигментная дистрофия нередко протекает атипично. Она может поражать лиц преклонного возраста. Количество пигмента может варьировать от интенсивных скоплений до единичных глыбок, вплоть до полного их отсутствия (пигментная дистрофия без пигмента). Могут наблюдаться отклонения и в форме пигментных отложений – от «костных телец» до причудливой мозаики. Топография пигментных клеток может носить диффузный характер, иметь вид конгломератов в центральных участках сетчатки или ее секторах. Нередко пигментная дистрофия развивается на одном глазу.

Данные об этиологии пигментной дистрофии чрезвычайно туманны и противоречивы. Придают значение генетическим факторам, эндокринным расстройствам, авитаминозу, гипофункции мозгового придатка, полигландулярным расстройствам или токсическим влияниям. Высказывается гипотеза, что пигментная дистрофия является результатом расстройства системы обновления фоторецепторов сетчатки под влиянием избыточного света, который высвечивает родопсин. В связи с этим больным с пигментной дистрофией рекомендуется ограничить попадание света в глаза. Прогноз неблагоприятный. Систематическое лечение способно лишь замедлить патологический процесс. Пигментная дегенерация сетчатки наблюдается при синдроме Лоуренс-Муна-Барде-Бидля, для которого также характерны тугоухость, эндокринные расстройства (ожирение, карликовый рост, задержка умственного развития).

Из множества предложенных методов лечения наиболее патогенетически оправданы те из них, которые направлены на расширение сосудов, улучшение трофики сетчатки и хориоидеи (нитроглицерин, ацетилхолин, никотиновая кислота). С целью повышения энергетических ресурсов назначают АТФ, кислород, ЭНКАД, дезоксирибонуклеазу, тауфон. Радиотерапия на область шеи, тканевая терапия у ряда больных приводят к улучшению и стабилизации зрительных функций. Хороший эффект дает ультразвуковая терапия. Из антикоагулянтов нашел применение гепарин. Полезны витамины С, В2, Е, РР, гормональные препараты гипофиза, овариальные, тестикулярные и тиреоидные препараты. Благоприятное действие оказывают метаболические стероиды: ретаболил, нераболил. В последнее время при некоторых формах дегенерации сетчатки начали применять лазер- и фотокоагуляцию. Производят операции (пересадка части мышечных волокон наружных мышц в супрахориоидальное пространство), направленные на улучшение питания – реваскуляризацию сетчатки