Лечение перитонита

Распространенный перитонит – абсолютное показание к экстренному хирургическому лечению.

I. Предоперационная подготовка (2-3 часа)

1. Инфузионная терапия (объем зависит от возраста, стадии перитонита, сопут­ствующих заболеваний и др.).

Необходимы:

1. катетеризация центральной вены

2. катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза

3. объем инфузии в ранних стадиях 1,5 - 2 л за 2 часа,при запущенных процессах 3 - 4 л за 2 часа

4. плазма, полиглюкин, гемодез, солевые растворы, глюкоза.

2. Зонд в желудок, аспирация желудочного содержимого.

3. Внутривенно антибиотик широкого спектра.

II. Хирургическая тактика

Обезболивание – эндотрахеальный наркоз с ИВЛ и миорелаксантами.

Основные этапы:

1. Срединная лапаротомия.

2. Устранение (или изоляция) источника инфекции.

3. Лаваж брюшной полости.

4. Декомпрессия и лаваж кишечника, удаление гноя.

5. Дренирование брюшной полости. Противопоказано при интраоперационных признаках анаэробной (клостридиальной или неклостридиальной) инфекции.

6. Ушивание раны. При полиорганной недостаточности, терминальной фа­зе, анаэробной инфекции:

   1. лапаростомия

   2. этапный лаваж брюшной полости.

III. Послеоперационный период

1. Адекватное обезболивание: наркотики, эпидуральная пролонгированная анестезия.

2. Сбалансированная инфузионная терапия. Складывается из:

   1. физиологических потребностей

   2. дефицита воды

   3. потерь жидкости с рвотными массами

   4. потерь через дренажи

   5. потоотделения

   6. гипервентиляции

При невозможности определения потерь, дефицит электролитов восполня­ется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них.

3. Профилактика полиорганной недостаточности:ИВЛ, восстановление ОЦК, лечение печеночно-почечной недос­таточности, выведение токсинов.

4. Антибактериальная терапия. Необходимо использовать все пути введения.

5. Восстановление функции ЖКТ

1. аспирация желудочного и кишечного содержимого

2. стимуляция перистальтики (прозерин, убретид, бензогексоний, препа­раты калия).

3. раннее энтеральное зондовое питание.

6. Иммунная терапия

1. неспецифическая (пирогенал, продигиозан).

2. специфическая (иммуноглобулин, антистафилококковая плазма, ле-вамизол, тимолин).

7. Гипербарическая оксигенация.

Особые формы перитонита:

1. Асептический.

2. Гонорейный.

3. Туберкулезный.

Прогноз. При перитоните прогноз зависит от характера основного заболе­вания, вызывающего перитонит, своевременности оперативного пособия адек­ватности интенсивной терапии и проводимого лечения. Летальность при рас­пространенном гнойном перитоните составляет в среднем 25-30%, а при соче­тании с полиорганной недостаточностью – 85-90%.

Грыжи живота

В глубокой древности людям были известны грыжи живота и методы их лечения. Они были описаны в работах Гиппократа (V в. до н.э.), Галена (I в. н.э.), Орибазиуса (V в. н.э.).

Цельс (30-50 г. н.э.) дал классическое определение грыжи как выпячи­вания внутренностей через приобретенные и врожденные ворота и её на­звание (лат. hernia).

Оперативные пособия этого периода были просты, примитивны и калечащи. Например, при паховых грыжах производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком, перевязка грыжевого мешка вместе с семенным кана­тиком, рассечение ущемляющего кольца (килотомия), суживание грыжевого отверстия после вправления внутренностей в брюшную полость путем при­жигания её краев каленым железом или едкими веществами. В доасептиче-скую эпоху операции подобного рода нередко оканчивались летально.

Невежество средневековья еще более затормозило развитие хирургии грыж. Лечением больных занимались преимущественно лица, не имеющие отношения к медицине. Их называли "кильными лекарями", или "грыжесеками". Широко практиковались такие уродующие операции, как отщемле-ние мошонки вместе с грыжей, отжигание целой части мошонки, а при ущемленной грыже – рассечение ущемленного кольца с помощью гернио-тома вслепую, без рассечения мягких тканей. Тяжелые осложнения таких операций и очень высокая летальность привели к тому, что во многих стра­нах были изданы указы запрещавшие грыжесечение.

В России вплоть до XVII века лечением грыж занимались пре­имущественно шарлатаны и знахарки.

Прогресс в хирургии грыж связан с появлением методов обез­боливания, внедрением в практику асептики и антисептики. Первые пла­стические операции при паховой грыже были произведены во Франции Лу­кой Шампионером в 1885 г. Работы Бассини (1887), Постемского (1887), Жирара (1894), С.И.Спасокукоцкого (1902) создали основы современной операции грыжесечения паховой грыжи.

Первая операция в России произведена А.А.Бобровым в 1892 г.

Принципы оперативного лечения послеоперационных грыж сфор­мулированы в работах Майдля (перекрытие грыжевых ворот лоскутами апоневроза), П.И.Дьяконов в 1893 г. предложил создание дупликатуры брюшной стенки в поперечном к оси тела направлении. Этот принцип был детально разработан Мейо для лечения пупочных грыж в 1898 г. К.М.Сапежко в 1898 г. впервые устранил дефект передней брюшной стенки удвоением мышечного апоневротического слоя в продольном направлении.

В середине 20 столетия внедряются в практику различные способы за­крытия грыжевых дефектов с помощью ксеноаллотрансплантантов и син­тетических материалов, которые должны обладать механической прочно­стью и биологической инертностью, быть устойчивыми к инфекции.

В 1984 г. в практику внедрена методика Лихтенштейна, в 1991 г. ла­пароскопическая чресбрюшинная преперитонеальная герниопластика.

Наружной грыжей живота называют выхождение внутренностей из брюшной полости за ее пределы вместе с брюшиной, покрывающей эти внутренности, через естественные или искусственные отверстия в брюш­ной стенке и тазовом дне.

Внутренние грыжи образуются внутри брюшной полости в брю­шинных карманах и складках или проникают в грудную полость через ес­тественные или приобретенные отверстия.

Грыжи встречаются у 3-4% населения. По частоте первое место зани­мают паховые грыжи (66,8%), далее следуют бедренные, пупочные, эпигастральные и остальные. Паховые грыжи встречаются чаще у мужчин, а бедренные и пупочные у женщин, хотя по данным некоторых авторов у женщин паховые грыжи встречаются чаще бедренных.

Элементы грыжи живота:грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыже­вое содержимое. При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным мезоперитониально (слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочевой пузырь).

Грыжевые ворота– отверстия в мышечно-апоневрическом слое, через которые под влиянием различных причин происходит выпячивание парие­тальной брюшины и внутренностей живота.

Грыжевой мешок– часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка, обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воро­тах. Тело – наиболее широкая часть, располагающаяся непосредственно под кожей.

Грыжевым содержимымобычно являются подвижные органы брюш­ной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечная обо­дочная и слепая кишки, червеобразный отросток, меккелев дивертикул, придатки матки, матка. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почка, селезенка, печень.

МКБ 10

К40	Паховая грыжа
К40.0	Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без ган­грены
К40.1	Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
К40.2	Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
К40.3	Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимо­стью без гангрены
К40.4	Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
К40.9	Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходи­мости или гангрены
К41	Бедренная грыжа
К41.0	Двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены
К41.1	Двусторонняя бедренная грыжа с гангреной
К41.2	Двусторонняя бедренная грыжа без непроходимости или гангрены
К41.3	Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходи­мостью без гангрены
К41.4	Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной
К41.9	Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непрохо­димости или гангрены
К42	Пупочная грыжа
К42.0	Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены
К42.1	Пупочная грыжа с гангреной
К42.9	Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены
К43	Грыжа передней брюшной стенки
К43.0	Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены
К43.1	Грыжа передней брюшной стенки с гангреной
К43.9	Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или ган­грены
К44	Диафрагмальная грыжа
К44.0	Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены
К44.1	Диафрагмальная грыжа с гангреной
К44.9	Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены
К45	Другие грыжи брюшной полости
К45.0	Другая уточненная грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены
К45.1	Другая уточненная грыжа брюшной полости с гангреной
К45.8	Другая уточненная грыжа брюшной полости без непроходимости или гангрены
К46	Грыжа брюшной полости не уточненная
К46.0	Неуточненная грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены
К46.1	Неуточненная грыжа брюшной полости с гангреной
К46.9	Неуточненная грыжа брюшной полости без непроходимости или гангрены