план сбора анамнеза
.docСхема клинического исследования ребенка
-
Паспортная часть
-
Фамилия, имя, отчество ребёнка
-
Возраст (дата рождения)
-
Дата и время поступления в стационар
-
Жалобы
-
При поступлении в стационар (расспрашиваете подробно)
-
В настоящий момент
-
-
Анамнез жизни
-
Какой по счету ребенок в семье
-
Посещает ли школу, детский сад, ясли
-
Поведение ребенка дома и в коллективе
-
У школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает
-
Перенесенные заболевания, хирургические вмешательства
-
Болел ли в последний месяц, чем?
-
Контакт с инфекционным больным в последнее время
-
Наследственные заболевания
-
Аллергический анамнез
-
Профилактические прививки (сделаны по плану, медотвод), когда делали последнюю прививку
-
Режим питания, дня, продолжительность прогулок
-
Вредные привычки у ребенка, родителей (курение в помещении)
-
У девочек - гинекологический анамнез (время первой менструации, регулярность, длительность, болезненность)
-
-
Анамнез заболевания
-
Когда заболел
-
С чем связывает возникновение заболевания
-
Как протекало, где лечился до стационара
-
Какое обследование и лечение получал ранее
-
Общие проявления заболевания в динамике (t, озноб, сон, аппетит, вялость, беспокойство, настроение и др.)
-
Проявления заболевания со стороны всех систем и органов
-
Дыхательная система
-
Кашель – характер (сухой, влажный)
- время появления (утром, днем, ночью, во время засыпания)
- постоянный или приступообразный
- что его усиливает
-
Мокрота (количество, характер, запах, цвет, как откашливается)
-
Боль в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация)
-
Одышка (экспираторная – затруднен выдох, инспираторная – затруднен вдох; когда появляется: в покое, при физической нагрузке)
-
Наличие приступов удушья
-
Ринит, характер выделений
Сердечно-сосудистая система
-
Боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер боли)
-
Ощущение перебоев сердца
-
Сердцебиение (интенсивность, длительность, частота, связь с физической нагрузкой)
-
Отёки (локализация, время появления)
Система пищеварения
-
Тошнота (связь с характером пищи, продолжительность)
-
Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток времени, приносит ли облегчение, характер рвотных масс, объём)
-
Срыгивание у грудных детей (обильные, необильные, сразу после приема пищи или между кормлениями)
-
Аппетит (нормальный, повышен, понижен)
-
Наличие отрыжки, изжоги
-
Боль в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения, связь с приемом пищи, с физической нагрузкой, с актом дефекации)
-
Стул (частота, характер, цвет, запах, примеси)
Система мочевыделения
-
Боли в поясничной области и при мочеиспускании (их характер, длительность, интенсивность, иррадиация)
-
Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей количество мокрых пеленок)
-
Цвет мочи
-
Ночное и дневное недержание мочи
-
Отеки, их локализация, время появления
Опорно-двигательная система
-
Боли в конечностях, мышцах, суставах (характер болей, локализация, связь с метеорологическими условиями)
-
Припухлость суставов, симметричность, их покраснение (какие именно)
-
Затруднение при движении, утренняя скованность
Эндокринная система
-
Нарушение волосяного покрова
-
Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение её, появление рубцов)
-
Нарушение веса и роста
Нервная система и органы чувств
-
Головные боли и головокружение
-
Судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (гиперстезии, гипостезии, параличи, парезы)
-
Нарушения со стороны органов чувств, речи
-
Осмотр
-
Общее состояние (удовлетворительное, неудовлетворительное)
-
Положение (активное, пассивное, вынужденное)
-
Сознание (ясное, затемненное)
-
Контакт (интерес к окружающему, безразличие)
-
Телосложение (нормального питания, пониженного, повышенного)
-
Кожа и слизистые - цвет, чистота,t, влажность, шелушение. эластичность, равномерность распределения п/к клетчатки, сыпи, отеки
- волосы, ногти, «барабанные палочки»
- лимфатические узлы
-
Мышцы (поза, движения, сила, судороги)
-
Костная система – (у грудных детей - форма головы, роднички, браслетки), форма грудной клетки, искривление позвоночника, плоскостопие, форма и величина, подвижность суставов
-
Дыхание (ЧДД, раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры, пена изо рта, изменение голоса)
-
Сердечно-сосудистая система (Ps, АД, отеки)
-
Пищеварительная система (ротовая полость, форма живота, напряжение мышц)
-
Перкуссия
-
Аускультация