Система пищеварения

Эмбриогенез ЖКТ

• Закладка трубки первичной кишки на 7-8 день ВУР, трубка заканчивается слепо – ротоглоточная и клоакальная мембраны.

• На 3 неделе расплавление ротоглоточной, а на 3 мес.- клоакальной мембран (ВПР в эти сроки)

• С 4 недели образование отделов пищеварительного тракта:

  • Из передней кишки - глотка, пищевод, желудок, часть двенадцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени

  • Из средней кишки - часть двенадцатиперстной кишки, тонкий кишечник

  • Из задней кишки – толстый кишечник

• ВПР- волчья пасть, заячья губа (несвертывание верхнего конца трубки), атрезия пищевода, ануса, желчевыводящих путей, пищеводно-трахеальный свищ (из одной трубки образуются пищевод и трахея), стеноз желудка, пищевода

• Железы пищеводафункционируют с 4 мес.àобразуется его полость

• Железы желудканачинают формироваться с 10 недели, в 17-18 недель дифференцируются главные клетки

• С 12 недель поджелудочная железавырабатывает трипсин, липазу, немного позднее химотрипсин

• С 3 мес. функционирует печень

• Активность желез ЖКТ приводит к формированию у плода мекония(желчь, эпителий, околоплодные массы)

• Пилорический сфинктер формируется с 12 недели, кардиальный – с 16 недели. К рождению кардиальный отдел желудка и сфинктер недоразвиты(формирование заканчивается к 8 годам)àсклонность к рвотам и срыгиванию

• С 3 мес. ВУР начинается поворот кишечника, при нарушении этого процесса может сформироваться врожденная непроходимость и другие аномалии поворота кишечника

• Сосательный рефлекс– врожденный, на его основе формируются условные рефлексы

• Глотательный рефлекс– его нет у глубоко недоношенных и при травме ЦНС

Типы питания в онтогенезе

• Гистиотрофное (у зародыша) – питание секретом слизистой оболочки матки

• Гематотрофное (парентеральное) – с 2-3 мес. - трансплацентарный транспорт питательных веществ – внутриклеточное пищеварение + через трофобласт, который выделяет ферменты, расплавляющие клетки околоплодных вод

• Амниотрофное (энтеральное) – с 16-20 нед. ВУР (деятельность органов пищеварения)

• Лактотрофное (грудное вскармливание)

• Лактотрофно-дефенитивный путь питания(с прикормом)

• Дефенитивное

АФО ЖКТ

• Потребность в пище у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых – более частый режим кормлений

• Пища интенсивнее перерабатывается (активнее окислительно-восстановительные процессы)

• Интенсивная всасывательная способность слизистой кишки

• Функциональная способность органов пищеварения ограничена, с возрастом активность ферментов повышается

• Высокая чувствительность ребенка к нарушениям режима кормления, перекорму, недоеданию, качеству пищи

• На процессы пищеварения большое влияние оказывает внешняя среда – уход, режим, гигиеническая обстановка

• Лучшим стимулятором пищи является аппетит – часты его нарушения

• У детей раннего возраста выражена связь пищеварительной системы с другими органами и системами - парентеральная диспепсия на фоне пневмоний и дрг.соматических заболеваний

• Все органы пищеварения тесно связаны (если больна двенадцатиперстная кишка, то вовлечен и желудок, и желчевыделительная система, иногда и поджелудочная железа), чем младше ребенок, тем более генерализовано поражение ЖКТ

• Роль вегетативной НС в регуляции деятельности ЖКТ – при вегетативных дисфункциях (особенно часты у подростков, а так же встречаются у младенцев с перинатальным поражением ЦНС – вегето-висцеральные нарушения) часто нарушается моторика и секреция органов пищеварения.

Полость рта

• Приспособлена к акту сосания у детей раннего возраста

  • Мала

  • Валик (мозоль) на верхней губе

  • Поперечная складчатость на губах

  • Хорошо развиты мышцы губ и жевательные мышцы

  • По краю челюстных отрезков – дупликатура слизистой (для герметичного охвата соска матери)

  • Комочки Биша в толще щек

  • Язык относительно большой, действует при сосании, как поршень в шприце (создает отрицательное давление)

• Слизистая рта обильно кровоснабжается, ярко-красная

• До 4 мес. слизистая суховатая (мало функционируют слюнные железы), с 4-6 мес. физиологическое слюнотечение (не успевают глотать слюну)

• Слюна обеспечивает иммунную защиту (лизоцим), расщепление крахмала до мальтозы àглюкозы – переваривание только углеводов. Мало слюныàпищеварение в полости рта почти отсутствует

Пищевод

• У детей раннего возраста воронкообразной формы

• Вход в пищевод опускается к 12 годам на 3 позвонка (ThVI-VII)

• Хорошо кровоснабжается

• Недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани (при ожогах нужно раннее бужирование)

• Относительно больших размеров (у н/р ½ длины туловища, у взрослых ¼ - 10 и 25 см соответственно)

• Расстояние от зубов до кардиального отдела желудка =1/5 длины тела в см +6,3см

Желудок

• Горизонтальное положение желудка у детей раннего возраста сменяется вертикальным с началом ходьбы

• Форма изменяется после приема пищи, может растягиваться

• Наиболее интенсивный рост дна и пилорического отдела на 1-ом году жизни (часты срыгивания).

• Окончательное формирование в 7-12 лет

• Объем желудкаувеличивается:

  • н/р – в 1 день 7 мл, до 80 мл к 10 дню

  • 3 мес. – 100 мл

  • 1 год – 250 мл

  • 3 г - 500 мл

  • 12 лет - 1500 мл

• Мышечный слой у детей раннего возраста недостаточно развит, у н/р зияет кардиальный сфинктер, а привратник спазмирован àаэрофагия и срыгивания (после кормления необходимо держать ребенка полувертикально 8-10 мин)

• Слизистая желудка обильно кровоснабжается

• Количество желез увеличивается с возрастом с 2 до 25 млн у взрослых

• Снижена функция обкладочных клеток, выделяющих соляную кислоту, но количество их нормальное

• Мало бокаловидных клеток (защитной слизи, покрывающей слизистую)

• У новорожденных железистый эпителий желудка слабо дифференцирован, главные клетки, выделяющие пепсин, еще недостаточно созрели. Дифференцировка клеток желез желудка у детей завершается к семи годам, но полного развития они достигают лишь к концу пубертатного периода.

• Функция синтеза соляной кислоты развивается в период от 2,5 до 4 лет. В возрасте от 4 до 7 лет общая кислотность желудочного сока в среднем составляет 35,4 единицы, у детей от 7 до 12 лет она равна 63. Относительно низкое содержание соляной кислоты в желудочном соке детей 4–6 лет ведет к снижению его противомикробных свойств, что проявляется в склонности детей к желудочно-кишечным заболеваниям.

Ферменты желудочного сока

• Пепсин – у н/р нет переваривания белка пепсином, высокая рН, к году повышение активности пепсина, постепенное снижение рН, со 2 года, как у взрослого

• Химозин (сычужный фермент)– действует при любой рН, створаживает молоко в мелкие хлопья

• Липаза– из молока матери + эмульгированные жирыàхорошее переваривание липидов на естественном вскармливании

• На естественном вскармливании - желудочный сок с минимальной кислотностью и активностью ферментов. При искусственном вскармливании повышена выработка соляной кислоты и ферментов àперенапряжение секреторного аппарата

• На фоне перинатального поражения ЦНС часты гиперацидные состояния у детей раннего возраста (данные кафедры)

Пищеварение в желудке

• Створаживание молока с помощью сычужного фермента

• Расщепление жира и переваривание казеина под действием липазы грудного молока (при вскармливании коровьим молоком расщепляется в кишечнике)

• Переваривание белков до крупных пептидов пепсином, гастриксином

• У СТАРШИХ ДЕТЕЙ на фоне нарушения режима и качества питания растет частота хр.гастродуоденитов. Этому способствует вегетативная дисфункция пубертатного периода по ваготоническому типу - секреторную активность желез желудка регулирует блуждающий нерв. Двигательная активность ребенка тоже влияет на деятельность ЖКТ – вредны как гиподинамия, так и чрезмерно интенсивные физические нагрузки, значительно повышающие внутрибрюшное давление. Вредные привычки подростков (курение) пагубно влияют на состояние органов пищеварения, изменяя моторику и секрецию пищеварительных соков.

Тонкая кишка

• Относительно длинная

• Двенадцатиперстная кишка с 7-10 см у н/р увеличивается до 25-30 см у взрослых, тощая кишка – 2/5 тонкого кишечника, подвздошная – 3/5

• Слизистая тонкая, хорошо кровоснабжена, клетки быстро обновляются

• Подвижная, слабая брыжейка àинвагинация кишечника у детей раннего возраста

• Двенадцатиперстная кишка – пульт управления ЖКТ. Здесь вырабатываются гормоны холецистокинин, панкреозимин, энтерокиназа. Последний активирует все ферменты панкреатического сока – расщепление в тонком кишечнике белковых молекул до низкомолекулярных пептидов и аминокислот. При длительном воспалении двенадцатиперстной кишки возникают сначала функциональные нарушения со стороны окружающих органов (желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы), при отсутствии адекватной терапии высокий риск трансформации функциональных нарушений в хронический воспалительный процесс.

• Количество и активность ферментов тонкого кишечника с возрастом увеличивается - пища должна соответствовать возрастным способностям переваривания.

• Железы тонкой кишки, так же как и железы желудка, функционально не вполне развиты. Состав кишечного сока у ребенка такой же, как и у взрослого, но переваривающая сила ферментов значительно меньше. Она возрастает одновременно с повышением активности желудочных желез и увеличением кислотности его сока. Поджелудочная железа выделяет тоже менее активный сок.

• Кишечник ребенка отличается активной и очень неустойчивой перистальтикой. Она может легко усиливаться под влиянием местного раздражения (поступление пищи, ее брожение в кишечнике) и различных внешних воздействий. Так, общее перегревание ребенка, резкое звуковое раздражение (крик, стук), увеличение его двигательной активности приводят к усилению перистальтики.

• Весь путь по тонким кишкам пищевая кашица у ребенка проходит за 12-30 ч, а при искусственном вскармливании - за более длительное время.

• Двигательная функция желудочно-кишечного тракта становится такой же, как и у взрослых, к 3-4 годам.

Поджелудочная железа

• У детей раннего возраста недостаточно дифференцирована, подвижна

• Вес у н/р 3 г, в 15 лет – 50 г

• Рост и развитие поджелудочной железы продолжается до 11 лет, наиболее интенсивно она растет в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.

• Панкреатический сок выделяется в двенадцатиперстную кишку, богат органическими (альбумин, глобулин) и неорганическими веществами (Na,K,Fe) и ферментами:

  • Трипсин, химотрипсин, карбопептидазы, эластаза – расщепляют белки

  • Амилаза - расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы

  • Липаза – расщепляет эмульгированные жиры, действует только после поступления желчи

Печень

• Самая крупная железа, участвует:

  • В процессах пищеварения

  • В обмене веществ (белковообразование, депо гликогена, влияет на жировой обмен и обмен витаминов)

  • В системе кровообращения и гемостаза (выработка фибриногена и протромбина)

  • Дезинтоксикационная функция (экскреция)

  • Ферментативная функция

АФО печени

• Функционально незрелая

• Печень у детей относительно больше, чем у взрослых. В 8-10 месяцев ее масса удваивается. Особенно интенсивно печень растет в 14–15 лет, достигая массы 1300–1400 г.

• Левая доля больших размеров (уменьшается к 1,5 годам)

• Нечетко выражена дольчатость (формируется к 1 году)

• В норме нижний край печени до 5-7 лет пальпируется на 1-2 см ниже края правой реберной дуги на уровне СКЛ, затем не выступает

• По средней линии живота с 7 лет печень не опускается ниже верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком

• У детей раннего возраста печень обильно васкуляризирована, паренхима недостаточно дифференцирована, слабо развита соединительная ткань – риск массивного поражения печени при абсцедировании

• Гистологическое строение, как у взрослого, с 8 лет

• У детей морфологически еще не вполне созрели клетки печени, в связи с чем функция ее несовершенна. При заболеваниях ее клетки легко погибают, что приводит к нарушению обменных процессов, барьерной функции печени. Это в значительной мере осложняет течение кишечных заболеваний у детей.

• Желчеотделение отмечается уже у трехмесячного плода. С возрастом желчеотделение усиливается. Желчеобразование у младших детей идет не так интенсивно, как у старших детей – возможны нарушения переваривания жирной пищи

• Часты дискинезии ЖВП (дисфункции билиарной системы), аномалии строения ЖП этому способствуют.

• Желчьобразуется непрерывноàв ЖПàв кишечник:

  • Нейтрализует содержимое двенадцатиперстной кишки

  • Эмульгирует жир

  • Активирует липазу поджелудочной железы

  • Растворяет и способствует всасыванию жирорастворимых витаминов

  • Усиливает перистальтику толстой кишки

  • У детей желчь богата водой, муцином. Другие компоненты представлены в меньшем количестве (желчные кислоты, пигменты, лецитин, холестерин, жиры, мыла).

Переваривание в двенадцатиперстнойи тонкой кишке

• Химус– пищевое содержимое желудка, желчь, панкреатический и кишечный соки

• В щелочной среде тонкой кишки под влиянием ферментов pancreasи кишечного сока, благодаря действию желчи происходитполостное (дистантное) пищеварение – расщепление большинства крупных молекул Б, Ж, У:

  • Белки - под влиянием энтерокиназы

  • Гидролиз жиров – липаза pancreasи желчь

  • Углеводы (до три- и дисахаридов) – под влиянием амилазы поджелудочного сока

Пристеночное пищеварениепроисходит в верхней трети тонкой кишки (постоянное сокращение мускулатуры кишкиàхимус прикасается к слизистой оболочке)

• Ферменты на структурах клеточных мембран

  • Панкреатические – из химуса

  • Синтезируемые энтероцитами

• Окончательный гидролиз пищевых веществ и начальный этап всасывания

• Пристеночное пищеварение (Уголев) у детей менее развито, чаще возможен синдром мальабсорбции = нарушенного кишечного всасывания (диарея, вздутие живота, прогрессирующее истощение)

• В первые 2-3 недели жизнипристеночное пищеварение занимает промежуточное положение между внеклеточным полостным ивнутриклеточным пищеварением. Последнее – в специальных вакуолях (н/р питается молозивом, оно по составу сходно с плазмой крови).

• На 4-ой неделе кишечник приобретает функцию иммунологического барьера àвнутриклеточное пищеварение заканчивается

Толстый кишечник

• К рождению незрелый, формирование слепой кишки заканчивается к 1 году

• Восходящая часть ободочной кишки до 4 лет длиннее нисходящей

• Поперечная часть занимает горизонтальное положение только в 2 года

• Сигмовидная кишка у н/р длинная и подвижная, до 5 лет расположена в брюшной полости, затем опускается в малый таз.

• Строение толстой кишки соответствует кишке взрослого в 3-4 года

• Переваривание пищи идет за счет бактерий

• Гниение и брожение пищи (гниение преобладает при вскармливании коровьим молоком)

• В 1-3 мес. жизни в норме гниение отсутствует (нет индола, скатола)

• Образование витаминов группы В, К, всасывание воды, хлоридов, сахара, железа, фосфора

Формирование и роль микрофлоры кишечника

• 1-я фазазаселения флорой –асептическая (кишечник стерилен первые 16-20 часов после рождения)

• 2-я – фазанарастающей инфекции= инфицирования– длится 4-5 дней, пик на 3 день через рот, верхние дыхательные пути, прямую кишку в ЖКТ поступает различная флора (кокки, затем Гр+ палочки, с 3 дня – бифидобактерии, кишечная палочка, протей).

• 3-я - фаза трансформации кишечной флоры– с 5-6 дня, совпадает с появлением кала, характерного для грудного ребенка (меняется состав флоры, с 7 дня исчезает протей)

• На 2-ом месяце жизни при естественном вскармливании флора кишечника представлена в основном бифидобактериями - главная роль в поддержании биоценоза (нормального кол-ва и соотношения различных видов флоры в кишечнике)

• К концу 1 года при расширении диеты количество бифидофлоры снижается, а кишечных палочек увеличивается

• Дисбактериоз – нарушение состава флоры кишечника. Его причины – инфекционные и неинфекционные заболевания ЖКТ, прием антибиотиков

• При искусственном вскармливании

  • Быстро наступает фаза инфицирования, а фазы трансформации нет (кишечная палочка 65-95% флоры, энтерококки, Гр+ палочка – состояние субинфекции àвысокая вероятность развития заболеваний кишечника)

• Роль флоры в кишечнике

  • Способствует ферментативному перевариванию пищи

  • Синтез витаминов группы В и К

Прямая кишка

• У н/р относительно длинная, может при наполнении большим количеством кала располагаться в малом тазу

• Окончательное формирование каловых масс и всасывание воды

• Меконий – стерильный стул в первые 1-3 дня жизни (слущенный эпителий кишечника, секрет желез ЖКТ, проглоченные околоплодные воды, клетки кожи, лануго)

• С 3 дня жизни переходный стул

• С 5 дня – вид испражнений зависит от вида вскармливания

• Со 2-го полугодия жизни – вид кала, как у взрослого человека

Частота дефекаций

• У н/р = частоте кормлений - 6-7 раз/день

• Во 2-ом полугодии – 2-3 раза в день

• С года – 1-2 раз в день

• Количество за день у детей до года – 30-100 г

АФО детей раннего возрастаспособствуютчастым срыгиваниям и рвоте:

• Повышена возбудимость рвотного центра

• Слабое развитие и зияние кардии

• Повышен тонус привратника