Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики

РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ	КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ
Привітання	Привітайтеся та представтеся хворому
Знайомство	Зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)
Скарги хворого на момент обстеження	Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: інтенсивного болю у грудній клітці характеру болю – давлючий, стискаючий або пекучий тривалості болю – більше 15 хвилин блідості шкіри та слизових оболонок холодного поту різкої слабкості тахі- чи брадікардії високого чи низького рівня артеріального тиску
Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами	Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. 1. Наявності факторів ризику. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: - особи з надмірною масою тіла (≥ 25 кг/м^2); - паління тютюну; - малорухливий спосіб життя; - вік понад 45 років; - артеріальна гіпертензія; - гіперхолестеринемія; - атеросклероз, цукровий діабет, подагра, хронічні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи (ішемічна хвороба, інфаркти, інсульти в анамнезі); - метаболічний синдром; - хвороби серцево-судинної системи у найближчих родичів. 2. Наявності специфічних фактів анамнезу захворювання: виникнення тривалого та інтенсивного ангінозного болю вперше у житті; дестабілізації клінічних проявів стенокардії напруження; системні прояви атеросклеротичного процесу.
Фізикальне обстеження	При обстеженні хворого оцініть: Колір і вологість шкіри та слизових оболонок Рівень пульсу та АТ Локалізацію та характеристику верхівкового поштовху Порушення серцевого ритму Наявність патологічних шумів та тонів серця Наявність шумів на судинах шиї Хрипи при аускультації легенів Наявність периферичних набряків
План обстеження	Загальний аналіз крові та сечі, рівень глюкози крові, електроліти, трансамінази, ліпідограмма, коагулограмма, агрегація тромбоцитів, рівень тропоніну I або Т, МВ фракції КФК, міоглобіну, протеїну С, ПНУП; ЕКГ, ЕхоКГ, добове моніторування ЕКГ та АТ, коронароангіографія
Лабораторні та інструментальні дослідження	Оцініть рівні: - гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, ШОЕ - глюкози натще - калію, натрію, кальцію, магнію та хлору у крові - АсАТ, АлАТ - протромбіну, фібриногену, інших показників згортувальної та протизгортувальної системи крові, - агрегаційної здатності тромбоцитів - тропоніну I або Т, МВ фракції КФК - міоглобіну, протеїну С, ПНУП - загального холестеролу (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові; - сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові; - мікроальбумінурії, Інтерпретувати дані отримані при проведенні: ЕКГ ЕхоКГ Добового моніторування ЕКГ та АТ Коронароангіографії

Формулювання діагнозу	Гострий Q-інфаркт міокарда (не-Q-інфаркт міокарда) Ускладнення (порушення ритму та провідності, ГСН – Killip I-III, перикардит, інфаркт міокарда в анамнезі із зазначенням дати) Серцева недостатність (вказати стадію та функціональний клас за NYHA). Артеріальна гіпертензія (вказати стадію, ступінь та групу ризику) Супутні захворювання.
План лікування	Скласти план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію
Немедикаментозна терапія
	Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя: зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла; обмежити вживання легкозасвоюваних вуглеводів; зменшити вживання алкоголю; регулярно виконувати динамічні фізичні вправи; обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертензії; обмежити вживання насичених жирів та холестеролу; відмовитися від паління; включити до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами.
Медикаментозна терапія
Методи медикаментозної терапії	1. На підставі інтерпретації ЕКГ визначити належність хворого до певного типу гострого інфаркту міокарда: з зубцем Q або без зубця Q 2. В залежності від типу ГІМ та можливості проведення невідкладної коронароангіографії, визначити спосіб реканалізації враженої коронарної судини (тромболізіс, ЧКВ, гепаринотерапія) 3. При виборі тактики лікування необхідно враховувати доказову базу згідно даних контрольованих досліджень стосовно кожної групи медикаментів, що потрібно призначити.

Тромболитики
Стрептокиназа Альтеплаза	Механізм дії: сприяє системному фібринолізу та не володіє спорідненням з фібрином; Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1А. Показано при гострому інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST в перші 6 годин від початку захворювання за неможливості проведення коронарографії та ангіопластики. Протипоказано при геморагічному інсульті, травмі голови протягом 3 тижнів, шлунково-кишковій кровотечі протягом останнього місяця, гострому інфаркті міокарда без елевації сегмента ST, розшаруванні аорти. Механізм дії: рекомбінантний людський активатор плазміногену тканинного типу; перетворює плазміноген на плазмін, що призводить до розчинення фібринового згустку; Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показаний при гострому інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST в перші 6 годин від початку захворювання за неможливості проведення коронарографії та ангіопластики. Протипоказаний при внутрішньоскроньові крововиливи у анамнезі, внутрішньоскроньові об’ємні утворення, кровотеча будь-якої локалізації, підозра на рошаровуючу аневризму аорти, гострому інфаркті міокарда без елевації сегмента ST.
Антикоагулянти
Нефракціонований гепарин Еноксапарин	Механізм дії: пригнічує фактори згортання безпосередньо в крові, оказує сильну антитромбінову дію, гальмує утворення тромбопластину і фібрину. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показаний при коронарному тромбозі при ГКС, для попередження та лікування тромботичних ускладнень при ГІМ, попередження реоклюзії при проведенні ТЛТ, попередження рецидивів ішемії при НС та ГІМ. Протипоказаний внутрішня кровотеча, геморагічний діатез, геморагічний інсульт, неконтрольована артеріальна гіпертензія, важка ниркова або печінкова недостатність. Механізм дії: антитромботична дія за допомогою пригничення фактора Ха та ІІа. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показаний при коронарному тромбозі при ГКС, для попередження та лікування тромботичних ускладнень при ГІМ, попередження реоклюзії при проведенні ТЛТ, попередження рецидивів ішемії при НС та ГІМ. Протипоказаний при зниженні згортання крові будь-якого генезу, ерозивно-виразковому враженні ШКТ в фазі загострення, особливо з тенденцією до кровотечі, септичному ендокардиті, спінальній чи епідуральній пункції, травмах ЦНС, органів зору, слуху, хірургічних операціях на цих органах.
Антиагреганти
Аспірин	Механізм дії: пригнічує утворення тромбоксану А2 та знижує здатність тромбоцитів до агрегації. Показаний при гострому коронарному синдромі та інфаркті міокарда. Протипоказаний при внутрішніх кровотечах, ерозивних захворюваннях ШКТ, підвищеній чутливості до препарату.
Клопідогрел	Механізм дії: пригнічує АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів та впливає на рецептори тромбоцитів ІІb/ІІІа. Показаний при гострому коронарному синдромі та інфаркті міокарда. Протипоказаний при геморагічних діатезах, схильності до кровотеч (виразкова хвороба, геморагічні інсульти), лейкопенії, тромбопенії, агранулоцитозі.
Статини
Симвастатин	Механізм дії: оказує гіполіпідемічну дію за рахунок зворотного пригнічення активності ГМГ-КоА-редуктази в печінці та здухвинній кишці та пригнічення утворення в печінці ліпопротеїдів дуже високої щільності. Показаний при гострому коронарному синдромі та інфаркті міокарда. Протипоказаний при при важких захворюваннях печінки, вагітності та лактації.
Аторвастин	Механізм дії: оказує гіполіпідемічну дію за рахунок зворотного пригнічення активності ГМГ-КоА-редуктази в печінці та здухвинній кишці та пригнічення утворення в печінці ліпопротеїдів дуже високої щільності. Показаний при гострому коронарному синдромі та інфаркті міокарда. Протипоказаний при при важких захворюваннях печінки, вагітності та лактації.
Бета-адреноблокатори
Атенолол	Механізм дії: оказує негативну інторопну та хронотропну дію за рахунок за рахунок чого знижується потреба міокарда в кисні та знижується ризик ішемії міокарда під час навантаження. Показаний при артеріальній гіпертензії, для профілактики нападів стенокардії; інфаркті міокарда; порушенні серцевого ритму: при синусовій тахікардії. Протипоказаний при хронічній серцевій недостатності IIБ-III ст. AV блокаді II та ІII ступеня СА блокаді, синдромі слабкості синусного вузла; гострій серцевій недостатності; кардіогенному шоку; брадикардії, артеріальній гипотензії, метаболічному ацидозі, бронхіальній астмі, гіперчутливості до препарату.
Небіволол	Механізм дії: селективно блокує бета-1-адренорецептори, моделює синтез ендотеліального релаксуючого фактора, знижує серцевий викид, ОЦК, ЗПСО, гальмує утворення реніну. Показаний при ессенціальній артеріальній гіпертензії, при ІХС. Протипоказаний при хронічній серцевій недостатності IIБ-III ст. атріовентрикулярній блокаді II та ІII ступеня синоаурикулярній блокаді, синдромі слабкості синусного вузла; гострій серцевій недостатності; кардіогенному шоку; брадикардії, артеріальній гипотензії при інфаркті міокарда, метаболічному ацидозі, бронхіальній астмі.
Інгібітори АПФ
Раміприл	Механізм дії: каталізує перехід ангіотензина I в ангіотензин II, що призводить до розширення судин і вносить свій вклад в кардіопротективну і ендотеліопротективну дію раміприла, викликає зниження секреції альдостерона, призводить до значного зниження периферичного опору, зменшує гіпертрофію міокарда. Показаний при артеріальній гіпертензії, ХСН в тому числі при інфаркті міокарда, для зниження ризику розвитку ІМ, інсульту. Протипоказаний при підвищеній чутливості, важкій нирковій недостатності, гемодіалізі, вагітності, лактації.
Периндоприл	Механізм дії: каталізує перехід ангіотензина I в ангіотензин II, що призводить до розширення судин і вносить свій вклад в кардіопротективну і ендотеліопротективну дію раміприла, викликає зниження секреції альдостерона, призводить до значного зниження периферичного опору, зменшує гіпертрофію міокарда, знижує надлишкове відкладання колагену в субендокардіальних шарах міокарда та відновлює ізоферментний профіль міозину. Показаний при артеріальній гіпертензії, ХСН в тому числі при інфаркті міокарда, для зниження ризику розвитку ІМ, інсульту. Протипоказаний при підвищеній чутливості, важкій нирковій недостатності, гемодіалізі, вагітності, лактації.
Нітрати
Ізосорбіда дінітрат	Механізм дії: розслаблює гладенько-м’язові клітини в артеріях, венулах, іартеріолах, зменшує венозне повернення крові до серця та потребу міокарда у кисні, знижує тиск наповнення та напругу стінки ЛШ, що сприяє підсиленню капілярного кровтоку та відкриттю інтрамуральних коронарних судин. Показаний: для тривалого лікування ІХС, профілактики нападів стенокардії, при легеневій гіпертензії, хронічній застійній серцевій недостатності. Протипоказаний при зниженому тиску наповнення ЛШ, гострій серцево-судинній недостатності (шок, судинний колапс), гіпотензії (АТ нижче 90 мм рт.ст.).
Ізосорбіда мононітрат	Механізм дії: антиангінальна дія пов’язана зі зменшенням потреби міокарда у кисні, за рахунок переднавантаження та післянавантаження, а також ділатуючої дії на крупні коронарні судини. Показаний: для профілактики нападів стенокардії і епізодів «німої» ішемії при ІХС, при хронічній серцевій недостатності, легеневій гіпертензії, портальній гіпертензії. Протипоказаний при алергічних реакціях на нітрати, зниженому тиску наповнення ЛШ, гострій серцево-судинній недостатності (шок, судинний колапс), гіпотензії (АТ нижче 90 мм рт.ст.).

Самостійна робота

1. Вивчення спеціальної літератури

• Кардиология. Под ред. Б. Гриффина и Э. Тополя. Пер. с англ. – М.: «Практика», 2008. – 1248 с.

• Поздняков Ю.М., Красницкий В.Б. Путь к диагнозу и лечению в кардиологии: синдромы, алгоритмы, схемы. – М.: «Книга и Бизнес», 2009.–316 с.

• Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.–704 с.

• Навчально-методичні посібники кафедр.

• Наказ МОЗ України №436 від 03.07.2006 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія».

2. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів:

• Кардіологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ)

• Серце і судини. Ред. В.Г. Мішалов (м. Київ)

• Український кардіологічний журнал. Ред. В.О. Шумаков (м. Київ)

• Серцева недостатність. Ред. Л.Г. Воронков (м. Київ)

• Российский кардиологический журнал. Ред. В.А. Люсов (г. Москва)

• Журнали кардіологічного профілю.

3. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2.

4. Написання протоколів клінічного розбору хворих.