ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
«Затверджено»
на методичній нараді
кафедри внутрішніх хвороб -1
«_____»__________________2010 р.
Протокол №
Зав. кафедри, професор Сиволап В.Д.
Методичні Вказівки
до практичного заняття для студентів 6-го року навчання медичного та педіатричного факультетів
Ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією
Методичні вказівки підготував
Доцент Кечин І.Л.
Запоріжжя – 2010 р.
Тема: Ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією
Актуальність. Сьогодні приблизно третина дорослого населення світу страждає від підвищеного артеріального тиску (АТ). Артеріальна гіпертензія (АГ) посідає перше місце за внеском у смертність від серцево-судинних захворювань та є фактором ризику розвитку багатьох серцево-судинних захворювань, причиною майже 54% всіх інсультів, 47% випадків ішемічної хвороби серця (В.М.Коваленко, 2009). У структурі поширеності хвороб системи кровообігу серед дорослих у 2009 році АГ складає 46,2% та займає перше місце.
Своєчасна діагностика АГ, адекватна антигіпертензивна терапія та вторинна профілактика, що базуються на принципах доказової медицини, дозволять значно покращити прогноз хворих з цим синдромом.
Ціль заняття: навчити студентів тактиці ведення хворого з ессенціальною АГ та вторинними гіпертензіями, застосовуючи сучасні методи діагностики та профілактики при АГ, визначати тактику амбулаторного і стаціонарного ведення в залежності від наявності факторів ризику, асоційованих станів та ураження органів-мішеней.
Студент повинен знати:
-
Визначення АГ, поняття "первинна ессенціальна АГ, гіпертонічна хвороба, вторинна симптоматична АГ"
-
Етіологію та патогенез ессенціальної та вторинних АГ
-
стратифікацію ризику серцево-судинних ускладнень, прогноз та працездатність хворих з АГ
-
Тактику ведення (план обстеження) хворих на АГ залежно від групи ризику
-
Первинну та вторинну профілактику при АГ
Студент повинен вміти:
-
Проводити опитування та фізікальне обстеження хворого з АГ
-
Вимірювати та інтерпретувати АТ
-
Виявляти різні варіанти перебігу есенціальної та вторинних АГ
-
Складати план обстеження хворого з АГ, обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних методів обстеження, визначати показання та протипоказання до їхнього проведення та можливі ускладнення
-
На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних захворюваннях та станах, які перебігають з синдромом АГ (ессенціальній АГ, ізольованій систолічній АГ, коарктації аорти, реноваскулярних і ренопаренхіматозних АГ, синдромі/хворобі Іценка-Кушинга, феохромоцитомі, синдромі Кона, вагітності та ін.).
-
Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації
Заняття проходить у ліжка хворого з есенціальною та вторинними АГ. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів III-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 4 пацієнтів з ессенціальною та вторинними АГ. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів (див. додаток 1).
Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики при артеріальній гіпертензії та неускладненому гіпертензивному кризі відповідно до стандартів доказової медицини на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів/Європейського товариства гіпертензії (ЕТК/ЕТГ, 2007), Української асоціації кардіологів (УАК, 2008) та національних Клінічних протоколів (2008)
Розділ діяльності |
Керівництва до дій |
|||||
Привітання |
Привітайтеся та представитеся хворому |
|||||
Знайомство |
Зберіть паспортні дані хворого (ф.і.п., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) |
|||||
Скарги хворого на момент обстеження |
Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність:
Визначте наявність зв’язку між скаргами та рівнем АТ |
|||||
Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами (схема 2) |
Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:
|
|||||
Вимірювання АТ згідно методиці ЕОГ/ЕОК (2007) |
|
|||||
Фізикальне обстеження (схема 2) |
При обстеженні хворого оцініть:
При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність:
|
|||||
План обстеження (схема 2 та 4) |
Складіть план обстеження хворого з урахуванням рутинних, рекомендованих методів, а також розширених методів обстеження, показаних конкретному пацієнту (див. далі) |
|||||
Лабораторне та інструментальне дослідження (рутинні методи) (схема 2)
|
для чоловіків КК= (140- вік (років) х маса тіла (кг))/ 72 х креатинін крові (мг%) (для жінок цю величину помножити на коефіцієнт 0,85) або швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою MDRD: ШКФ (мл/хв/1,73м2) = 6,09 х кліренс креатиніну-0,999 х вік-0176 (років) х азот сечовини сироватки-0,170(ммоль/л) х альбумін сироватки +0,318(г/л) х 0,762 (для жінок) або 1,180 (для осіб чорної раси). Для розрахунку ШКФ за формулою MDRD доцільно використовувати калькулятор (http://www.kidney.org/professionals/kdogi/gtr_calculator.cfm)
|
|||||
Лабораторне та інструментальне дослідження (рекомендовані методи) (схема 2) |
Проведіть аналіз рекомендованих при обстеженні хворого з АГ методів лабораторного та інструментального обстеження (при наявності даних у історії хвороби):
|
|||||
Лабораторне та інструментальне дослідження (розширені методи) (схема 1) |
Оцініть доцільність застосування у конкретного хворого розширених методів діагностики:
|
|||||
Стратифікація ризику розвитку серцево-судинного ускладнення (схема 1) |
На підставі рівня АТ, наявності супутніх серцево-судинних захворювань, уражень органів-мішеней та основних факторів ризику визначить групу ризику хворого |
|||||
|
Рівень АТ, мм рт.ст |
|||||
Фактори стратифікації |
120-129/80-84 |
130-139/85-89 |
140-159/90-99 |
160-179/100-109 |
≥180/110 |
|
Немає |
Середній в популяції |
Низький |
Помірний |
Високий |
||
1-2 фактори |
Низький |
Низький |
Помірний |
Помірний |
Дуже високий |
|
3 та більше факторів |
Помірний |
Високий |
Високий |
Високий |
Дуже високий |
|
Встановлене серцево-судинне або реальне захворювання |
Дуже високий |
Дуже високий |
Дуже високий |
Дуже високий |
Дуже високий |
|
Визначення прогнозу пацієнта |
Визначить прогноз хворого з АГ на підставі стратифікації ризику та шкали SCORE:
|
|||||
Оцінка працездатності |
Оцініть працездатність хворого, виходячи з рекомендацій Клінічного протоколу ведення хворих з АГ:
|
|||||
Формулювання діагнозу |
На підставі анамнезу, даних фізикального обстеження, результатів лабораторного та інструментального дослідження сформулюйте діагноз (схема 2), вкажіть стадію захворювання (згідно з ураженням органів мішеней), ступень підвищення АТ (залежно від виявленого рівня АТ) та ризик серцево-судинних ускладнень згідно шкалі SCORE (схема 1). Зразки діагнозів:
|
Перелік скорочень, які застосовані у схемах 1-4
АГ- артеріальна гіпертензія АКА- антагоністи кальцієвих каналів АПФ – ангіотензинперетворюючий фермент АРА – антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ АТ- артеріальний тиск ЕКГ – електрокардіограма
|
ЕхоКГ - ехокардіографія ІМТ – індекс маси тіла ІХС – ішемічна хвороба серця ОМ – органи-мішені СН – серцева недостатність УЗД – ультразвукове дослідження ЦАТ – цільовий артеріальний тиск |
Схемы – в отдельном файле.
Тести для контролю початкового рівня знань
-
Для АГ ІІ стадії характерна:
-
Дилатація ЛШ серця
-
Гіпертрофія ЛШ серця
-
Атеросклеротичні бляшки у сонних артеріях
-
Крововиливи у сітківку ока
-
Судинна деменція
-
При якому рівні АТ встановлюють ІІІ ступінь АГ?
-
120-139/80-89 мм рт.ст.
-
140-159/90-99 мм рт.ст.
-
160-179/100-109 мм рт.ст
-
> 180/110 мм рт.ст
-
>200/120 мм рт.ст.
-
До групи дуже високого ризику серцево-судинного ускладнення відносять хворих з АГ, які мають:
-
1-2 фактори ризику на фоні І-ІІ ступеня підвищення АТ
-
множинні фактори ризику при нормальному АТ
-
1-2 фактори ризику при високому нормальному АТ
-
Встановлене серцево-судинне захворювання
-
Ураження органів-мішеней при високому нормальному АТ
-
Який клінічний симптом дозволяє запідозрити реноваскулярну АГ?
-
Підвищення переважно систолічного АТ
-
Відсутність кризів
-
Сімейний характер АГ
-
Розвиток у чоловіків в молодому віці
-
Погане перенесення підвищення АТ
-
Який клінічний симптом дозволяє запідозрити АГ при синдромі/хворобі Іценка-Кушинга?
-
Анемія
-
Гіперкаліємія
-
Гіперглікемія
-
Абдомінальне ожиріння
-
Бронзова окраска шкіри
-
Який клінічний симптом дозволяє запідозрити АГ при феохромоцитомі?
-
Гіпертензивні кризи
-
Тремор рук
-
Ниркова недостатність
-
епізоди брадикардії
-
Епізоди поліурії
-
Який найбільш чутливий метод діагностики феохромоцитоми?
-
Фентоламіновий тест
-
Дослідження вмісту катехоламінів та іх метаболітів в плазмі крові
-
Тест з введенням гістаміну
-
Проба з навантаження глюкозою
-
Дослідження вмісту катехоламінів та їх метаболітів в сечі
-
Який клінічний симптом дозволяє запідозрити АГ при синдромі Кона?
-
Олігурія
-
кисла реакція сечі
-
Гіпокаліемія
-
Гіперглікемія
-
Центропетальне ожиріння
-
-
Кризовий перебіг АГ характерний для:
-
Реноваскулярної АГ
-
Ренопаренхіматозної АГ
-
Ізольованої систолічної АГ
-
АГ при феохромоцитомі
-
АГ при синдромі Іценка-Кушинга
Правильні відповіді
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
B |
D |
D |
B |
D |
А |
Е |
С |
D |
Тести для контролю початкового рівня знань студентів
-
Хворий, 64 роки, впродовж 2 років відмічає болі за стерниною, пов'язані зі значними фізичними навантаженнями, що іррадіюють у ліву руку та припиняються при прийомі нітрогліцерину. Об-но: АТ 160/100 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 82 за 1 хв. При фізикальному обстеженні внутрішніх органів патологічні зміни не виявлені. При ЕКГ дослідженні – критерій Соколова-Лайона 42 мм. Було прийнято рішення проводити модифікацію способу життя та розпочати антигіпертензивну терапію одним препаратом. Який препарат слід застосувати для монотерапії у даному випадку?
-
Бета-адреноблокатор
-
Діуретик
-
Антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ
-
Центральний альфа-агоніст
-
Агоніст імідазоліновых рецепторів
-
У пацієнта, 18 років, вперше виявлено підвищення АТ (150/100 мм рт.ст). Скарг не має. Об-но: правильної будови тіла, ожиріння за абдомінальним типом (індекс маси тіла 37,8 кг/м2). Лице луноподібне, на шкірі живота синюшні смуги. В загальному аналізі крові: еритроцити 5,8х1012/л, гемоглобін 152 г/л, лейкоцити 9,6х109/л, ШОЕ 14 мм/год. В біохімічному аналізі крові: глюкоза натще 6,8 ммоль/л. Який метод дозволить підтвердити діагноз?
-
Проведення тесту толерантності до глюкози
-
Визначення реніну в сироватці крові
-
Визначення катехоламінів та іх метаболітів в крові
-
Визначення екскреції кортизолу з добовою сечею
-
Визначення калію у сироватці крові
-
Чоловік, 66 років, впродовж 15 років страждає на гіпертонічну хворобу, систематично не лікувався. На фоні підвищення АТ до 200/110 мм рт.ст. з'явився інтенсивний головний біль, біль в грудній клітці ниючого характеру без ірадиації. На ЕКГ – відхилення електричної вісі серця ліворуч, дифузні зміни міокарду, критерій Соколова-Лайона 40 мм. Зміни неврологічного статусу та зору не виявлені. Яке ускладнення розвилося у хворого?
-
Інфаркт міокарду
-
Ускладнений гіпертензивний криз
-
Неускладнений гіпертензивний криз
-
Транзиторна ішемічна атака
-
Гостра гіпертензивна енцефалопатія
-
У пацієнта, 17 років, при плановому обстеженні допризовників виявлено підвищення АТ (180/110 мм рт.ст.). Скарг не має. При фізикальному обстеженні відмічений кращий розвиток мускулатури верхньої половини тіла. Верхівковий поштовх серця підсилений. Перкуторно границі серця розширені ліворуч. Тони серця гучні, над аортою, судинами шиї, у міжлопатковому просторі прослуховується систолічний шум, акцент ІІ тону над аортою. Який найбільш вірогідна причина підвищення АТ в даному випадку?
-
Есенціальна АГ
-
Коарктація аорти
-
Відкрита артеріальна протока
-
Стеноз аортального клапану
-
Недостатність аортального клапану
-
У хворої 32 років на 6-му тижні першої вагітності виявлено підвищення АТ (150/100 мм рт.ст.). Раніше при випадковому (дуже рідкому) вимірюванні АТ визначали на рівні 120-140/70-80 мм рт.ст. Мати хворої страждає на гіпертонічну хворобу. При обстеженні виявлені ознаки помірної гіпертрофії ЛШ серця (ЕКГ критерій Соколова-Лайона 40 мм, при ехокардіографічному дослідженні товщина міжшлуночкової перегородки 1,16 см, задньої стінки ЛШ серця 1,05 см). В загальному аналізі сечі: відносна щільність 1018, білок – не виявлений, лейкоцити 1-2 в полі зору, еритроцити 0-1 в полі зору. Який діагноз слід встановити цій хворій?
-
Есенціальна АГ, яка передувала вагітності
-
Гестаційна АГ
-
Антенальна АГ, що не піддається класифікації
-
Гестаційна АГ, що накладається на есенціальну АГ
-
Хвора 47 років скаржиться на головний біль та нудоту. Впродовж 15 років лікується з приводу цукрового діабету 2 типу, при контролі за допомогою глюкометру впродовж останніх років глюкоза 6,8-8,6 ммоль/л. Останні 5 років підвищується АТ. Об-но: Лице набрякле, бліде, набряки гомілок. АТ 180/120 мм рт. ст., пульс 78 в 1 хв. Границі серцевої тупості розширені ліворуч. Над аортою акцент ІІ тону. В загальному аналізі крові: еритроцити 3,4х1012/л, гемоглобін 100 г/л, лейкоцити 6,7х109/л, ШОЕ 14 мм/год. При біохімічному дослідженні: глюкоза крові 5,2 ммоль/л, загальний білок 48 г/л. В загальному аналізі сечі: відносна щільність 1012, білок 2,3 г/л, глюкоза 2%, лейкоцити 2-4 в полі зору, еритроцити 1-2 в полі зору, циліндри гіалінові та восковидні 2-4 в полу зору. Яку групу антигіпертензивних препаратів доцільно застосувати у даному випадку?
-
Тиазидні діуретики
-
Антагоністи кальцію
-
Інгібітори АПФ
-
Бета-адреноблокатори
-
Альфа-адреноблокатори
Правильні відповіді
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
А |
D |
С |
С |
В |
С |
А |
В |
А |
С |
Література:
-
Рекомендации 2007 г. по артериальной гипертензии. Рабочая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертензии и европейского кардиологического общества//Новости медицины и фармации. – 2007. - № 229. – с. 30-128.
-
Внутрішня медицина. Підручник: У 3 Т. – Т.1/К.М.Амосова, О.Я.Бабак, В.М.Зайцева та ін.; За ред. проф. К.М.амосової. - К.: Медицина, 2008. – с. 31-67.
-
Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. – К.: ПП ВМБ; 2008. – 80 с.
-
Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / Ред. В.М.Коваленко.
-
Руководство по кардиологии /Ред. В.Н.Коваленко. – К:Морион, 2008. – 444-452.
-
Внутренняя медицина. Учебник. Под ред. В.Г.Передерия.
Схема 2. Діагностичні заходи при есенціальній артеріальній гіпертензії