Курсовик (Кадасев) / Акт. Служебное расследование ДТП
.doc«УТВЕРЖДАЮ»
Руководитель предприятия (организации)
__________________________________
(подпись)
«_____»_____________________201__г.
АКТ
СЛУЖЕБНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ
ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
(название организации)
Дата составления акта__________________________________________________________
(число, месяц, год)
Комиссия в составе:
Председателя:_______________________________________________
(ф.и.о., должность)
Членов комиссии:____________________________________________
(ф.и.о., должность)
Комиссия, назначенная приказом по предприятию (организации) от «__»________201__г., №________, обследовав место происшествия, ознакомившись с документами, осмотрев автомобиль, опросив участников ДТП и свидетелей, установила:
-
Происшествие произошло_________________________________________________
__________________________________________________________________________
(дата, время, на каком часу работы водителя)
-
Место происшествия_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(город, улица, дорога федерального, местного значения)
-
Марка, год выпуска, номерной знак автомобиля, принадлежащего организации___
__________________________________________________________________________
4. Вид происшествия________________________________________________________
-
Другие участники происшествия (транспорт)
Марка
Государственный номер
Ф.И.О. водителя
Принадлежность транспортного средства
-
Пострадавшие:
Всего: погибло________________________, ранено _____________________________
№ п/п |
Ф.И.О. |
Возраст |
Погиб, ранен (характер, степень тяжести травмы) |
Водитель, пешеход, пассажир |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
Материальный ущерб от повреждения транспортного средства составляет ____________________________________________________________ тыс. рублей.
-
Ф.И.О. водителя, управляющего транспортным средством
_______________________________________________________________________
Год рождения______________________________________________________________
Общий стаж работы водителем_______________________________________________
В т.ч. на данном предприятии________________________________________________
на данном автомобиле ______________________________________________________
-
Состояние водителя (по заключению врача) _________________________________
__________________________________________________________________________
(здоров, трезв, утомлен)
10. Дата и время проведения предрейсового медицинского осмотра_______________
-
Дата медицинского обязательного периодического освидетельствования________
_________________________________________________________________________
-
Сколько имелось случаев совершения ДТП _________________________________,
Нарушений Правил дорожного движения, нарушений трудовой дисциплины (из личной карточки водителя)___________________________________________________.
-
Лишался ли ранее водительских прав_______________________________________
__________________________________________________________________________
(когда, за что)
-
На автомобиле перевозился (лись)_________________________________________
_________________________________________________________________________
(какой груз, пассажиры)
по путевому листу № ______________________ от _____________________________
по маршруту ______________________________________________________________
использование в личных целях_________________________________________(да, нет)
самовольный выезд__________________________________________________(да, нет)
15. Техническое состояние транспортного средства перед выездом на линию, кто проводил технический осмотр________________________________________________.
-
Дата проведения последнего ТО или ремонта________________________________,
обнаруженные дефекты_____________________________________________________.
-
Дата проведения последнего инструктажа по безопасности дорожного движения
__________________________________________________________________________.
-
Как выполняется на предприятии требования правил, приказов, указаний и инструкций по обеспечению безопасности движения:
а) организовано ли повышение проф. мастерства водителя________________________
б) налажен ли контроль за работой водителей на линии__________________________
в) правильно ли оформляется путевая документация______________________________
-
Дата последнего повышения проф. мастерства по 20 час-ой программе___________
-
Дорожные условия_______________________________________________________
(на каком расстоянии просматривается дорога)
_______________________________________________________________________________________________________
(вид покрытия, состояние проезжей части, подъем или уклон в град.)
_____________________________________________________________________________________________________
(кривая радиуса в метрах, наличие дорожных знаков и сигналов)
-
Описание обстоятельств происшествия_____________________________________
__________________________________________________________________________
-
Нарушения, в результате которых произошло ДТП:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
-
Виновные в ДТП: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
-
Выводы комиссии: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Предложения комиссии: _________________________________________________
__________________________________________________________________________
Приложения:
1. Копия схемы дорожно-транспортного происшествия и фотография______________
__________________________________________________________________________
2. Объяснения работников предприятия и водителя на _________________ листах.
-
Приказы по предприятию (хозяйству), с выводами, конкретными мероприятиями по предупреждению ДТП на ________________________________ листах.
Председатель комиссии _______________________(___________________)
Члены комиссии _______________________(___________________)
_______________________(___________________)