АОУ СПО РК «Петрозаводский базовый медицинский колледж»

«Утверждаю»

Зам директора по учебной работе

Слюзкова Н.С.______________

Учебная сестринская карта стационарного больного

Работа выполнена студентом (кой)

_______курса____________группы________бригады

Отделения_________________________

Ф.И.О. студента (ки)_________________________________

Дисциплина: _______________________________________

Преподаватель_____________________________________

Сроки курации: с_______________по__________________

Оценка преподавателя________________

Учебная сестринская карта стационарного больного

Наименование лечебного учреждения_______________________

____________________________________________________

Дата и время поступления______________________________

Дата и время выписки_________________________________

Переведен в отделение_________________________________

Отделение______________

Виды транспортировки__________________________________

Группа крови________ резус принадлежность_______________

Индивидуальная непереносимость лекарств

(название препарата, характер побочного действия)__________

______________________________________________________

______________________________________________________

АЛГОРИТМ СБОРА ИНФОРМАЦИИ

1. Представьтесь

2. Получите разрешение на беседу

3. Выясните: Ф.И.О., возраст, профессию

• Жалобы в настоящий момент. Детализируйте жалобы (например, боль – локализация, характер, иррадиация, продолжительность, факторы облегчающие и ухудшающие состояние и т.д.). Уточните: сон, аппетит, диурез, стул, настроение (отношение к болезни и факту пребывания в стационаре)

• Жалобы при поступлении

• Историю заболевания (когда заболел, возможная причина, как протекало заболевание, что принимал, эффект от лечения, есть ли аллергия на медикаменты)

• Историю жизни: перенесенные заболевания (туберкулез, гепатит, сахарный диабет, инфекции, операции, травмы); семейное положение, материально-бытовые условия, финансовое положение, социальный статус, вредные привычки

• Оцените общее состояние

• Определите нарушенные потребности и проблемы пациента: физиологические, психологические, социальные и духовные (настоящие и потенциальные) ; выделите приоритетные проблемы

• Составьте план сестринского вмешательства по каждой проблеме

I этап – сбор данных

Ф.И.О._________________________________________________________

Пол_________________Возраст____________________________________

Полных лет, для детей до года – месяцев (подчеркнуть)

Постоянное место жительства: город, село(подчеркнуть), вписать адрес, указав для приезжих: область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Место работы, профессия, должность. Для учащихся – место учебы, для детей название детского учреждения, школы для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть).__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Страховка:________________________________________________________

Кем направлен больной:_____________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через сколько часов после заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

Врачебный диагноз:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть) (пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники___________________________

_________________________________________________________________

Возможность пациента общаться: да, нет

Жалобы пациента__________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сон: нормальный, беспокойный, бессонница

Аппетит (подчеркнуть) сохранен, снижен, повышен, отсутствует.

Стул: оформлен, запор, недержание.

Диурез: мочеиспускание – свободное, затруднено, учащено, болезное; цвет мочи – обычный, изменен («мясные помои», цвета пива, мутная, осадок)

История заболевания: (когда и как началось, как протекало, проводимые исследования и лечение)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

Условия, в которых рос и развивался:

Образование:

Условия труда, проф. вредности:

Жилищно-бытовые условия:

Перенесенные заболевания (болезни раннего детства, ранения, травмы, переливания крови, операции, аллергии, прививки:

Отношение к алкоголю, наркотикам (подчеркнуть: не употребляет, употребляет умеренно, избыточно)

Образ жизни, духовный статус (уровень культуры: низкий, средний, высокий; особенности верования, развлечение, отдых, моральные ценности), привычки в плане питания, физических упражнений, отдыха, сна:

Семейное положение (холост, супружество, развод). Состав семьи.

Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе). Социальные отношения.

Материальное положение

Общественная деятельность

Наследственность - наличие у кровных родственников (подчеркнуть): сахарный диабет, артериальная гипертензия, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, онкозаболевания, заболевания сердца, желудка, печени, почек, органов дыхания, щитовидной железы, психического расстройства.