Специально для ftpchgma.xe0.ru by Fed

Тема № 1: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ. ПРИНЦИПЫ ПОЛУЧЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ, КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОМ, УЛЬТРАЗВУКОВОМ, РАДИ О НУ К Л И Д Н О М МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ.

Цель занятия:познакомиться с методами лучевой диагностики и изучить их основные достоинства и недостатки; уметь самостоятельно распознавать различные методы лучевой диагностики на основе их изображения.

В результате изучения данной темы студент должен знать:

• виды ионизирующих и неионизирующих излучений, применяемых в лучевой диагностике и принципы формирования изображения;

• основные методы получения изображения в медицинской диагностике; их принципиальные достоинства и недостатки (рентгенологический, ультразвуковой, радионуклидный методы исследования, магнитно-резонансная томография, дистанционная термография).

Содержание темы

Лучевая диагностика- комплекс методов медицинской интроскопии, обеспечивающих визуализацию внутренних органов и систем, выявление их анатомических и функциональных характеристик. Все лучевые методы связаны с регистрацией излучения, проходящего или исходящего от тела человека, а также различных тканей и биологических сред.

Основные методы лучевой диагностики:

1. Рентгенологический метод- основан на прохождении рентгеновского (квантового) излучения через различные ткани и органы с регистрацией изображения на различных видах носителей (светочувствительная пленка, флюоресцирующий экран, электронно-оптический преобразователь, цифровые видеосистемы и т.д.).

Основные методы рентгенологического исследования: Рентгенография¹- способ рен­тгенологического исследования, при котором получают фиксированное изображение объекта на рентгеновской пленке или цифровых носителях. Рентгеноскопия* - наблюдение изобра­жения с помощью различных видеосистем или флюоресцирующего экрана при непосредствен­ном воздействии рентгеновского излучения.

Преимуществом рентгенографии является высокая разрешающая способность², воз­можность объективной оценки и сравнительного изучения заболевания в его динамике, ми­нимальная лучевая нагрузка при исследовании. К недостаткам стандартных рентгенографи­ческих исследований относится отсутствие информации о функции исследуемых органов.

Преимуществом рентгеноскопии является оценка динамической функции исследуемого органа (двигательная, моторная, эвакуаторная, пульсаторная и др). К недостаткам следует отнести относительно большую лучевую нагрузку, низкую разрешающую способность, не­возможность сохранения рентгеновского образа, который мог бы рассматриваться и обсуж­даться в дальнейшем.

Получаемая при рентгенологическом исследовании визуальная информация основана на черно-белом изображении. В основу терминологии, используемой в рентгенологии, положено рентгеноскопическое изображение. В качестве затемненных участков могут быть указаны сердце, костные структуры, поддиафрагмалыюе пространство, а просветленных - легочные поля. Особенностью рентгенографического изображения является его негативный характер, что обусловлено условиями фотообработки.

Однако, при характеристике затемнения и просветления сохраняется терминология, при­сущая рентгеноскопическому образу. Поэтому те участки, которые на снимке кажутся свет­лыми, называют темными (затемнение), а те участки, которые выглядят темными, называ­ют светлыми (просветление). При этом разная степень почернения позволяет судить о плот­ности изучаемых структур.

При обычном рентгенологическом исследовании возможно выделение изображения че­тырех основных типов тканей (естественная контрастность):

1. Костная ткань наиболее интенсивно поглощает рентгеновское излучение за счет высокого содержания кальция и обуславливает интенсивное затемнение;

2. Жидкостьсодержащие органы и ткани (паренхиматозные органы, кровеносные сосуды, выделительные системы, пищеварительный тракт и т.д.);

3. Жировая ткань;

4. Воздухосодержащие среды (легкие, придаточные пазухи носа, газ в кишечнике и т.д.) практически не задерживают рентгеновские лучи и обуславливают просветление.

Для рентгенологического исследования многих органов естественной контрастности недостаточно, С целью получения дифференцированного изображения тканей, одинаково по­глощающих рентгеновское излучение, применяют искусственное контрастирование. При этом, в исследуемые органы вводят специальные рентгеноконтрасгные вещества, которые поглощают рентгеновское излучение гораздо сильнее или, наоборот, гораздо слабее, чем исследуемый орган. Выделяют две основных группы рентгеноконтрастных препаратов: 1. Высокоатомные, обладающие высокой поглощающей способностью (водная взвесь сульфа­та бария, водорастворимые йодсодержащие препараты) и 2. Низкоатомные, обладающие низкой поглощающей способностью (воздух, различные медицинские газы).

Основные пути искусственного контрастирования: 1) введение высоко- и (или) низко­атомного контрастного вещества в полость органа; 2) введение высоко- или низкоатомного контрастного вещества в ткани или полость, окружающую орган; 3) введение контрастного вещества в кровеносные сосуды органа (ангиография).

Томография(линейная томография) - способ получения отдельных слоев изучаемых структур толщиной от 1 и более мм. Используется для устранения суммационного эффекта¹и более детального изучения структуры исследуемого объекта.

Компьютерная томография- поперечное сканирование тела человека узким пучком рентгеновского излучения с последующей реконструкцией изображения в поперечном срезе или трехмерном изображении. В основе метода лежит рентгеновская денситометрия²с цифровой (компьютерной) обработкой. Использование вычислительных технологий позволя­ет визуализировать свыше 300 различий плотности в условиях естественной контрастности. Наиболее часто при компьютерных томограммах используют изображения в поперечном (Пироговском) слое с толщиной выделяемого среза до 1 см.

2. Магнитно - резонансная томография(ядерно - магнитный резонанс) - метод, осно­ванный на регистрации радиочастотных колебаний, испускаемых в основном, ядрами атомов водорода под воздействием кратковременного магнитного импульса на тело больного. Ре­конструкция изображения осуществляется с помощью специальной вычислительной техни­ки. Наиболее информативно использование МРТ при изучении нервной и сосудистой ткани, связочного аппарата, хрящевой и жировой ткани.

3. Радионуклид нал диагностика- это исследование функционального и (или) морфо­логического состояния различных органов и систем с помощью радиофармпрепаратов (РФП).

Радиофармпрепарат -это химическое соединение, содержащее радиоактивный нук­лид (радиоизотоп). Различные РФП обладают способностью к избирательному накоплению в отдельных органах и тканях, соответственно целям исследования. Излучение, исходящее от РФП, регистрируют с помощью специальной аппаратуры.

Радионуклидная диагностика может проводиться "inviyo", когда радиофармацевтичес­кие препараты вводят в организм больного и "invitro", когда РФП вводят в биологические среды (кусочки тканей, кровь, выделения больного).

Основные методы радионуклидной диагностики: радиометрия, радиография, сканирова­ние, гамма - сцинтиграфия.

Радиометрия- одно- или многократные замеры уровня излучений в исследуемых орга­нах и средах с их цифровой регистрацией.

Радиография- способ непрерывной графической регистрации накопления и выведения РФП в исследуемых органах и тканях. В клинике наиболее часто используется при изучении функции мочевыделительной системы.

Сканирование- изучение морфо-функционального состояния исследуемого органа с "по- строчечно" штриховым изображением, характеризующим распределение радиоактив-ных изотопов. Метод позволяет определять активно и неактивно функционирующие участки, что фиксируется на сканограмме в виде сгущения или разрежения штриховых линий ("горячий" или "холодный" очаг) или различной цветовой гамме.

Гамма - сцинтиграфия- одномоментная регистрация распределения радиоактивных изотопов в исследуемых органах и тканях с помощью ецинтилляционного кристалла. Позво­ляет одновременно получить информацию о функции и морфологии органа.

2. Ультразвуковая диагностика- регистрация отраженных ультразвуковых колебаний под воздействием УЗ - излучения. Способностью отражать УЗ -колебания обладают жидко- с гьсодержащие органы и среды, паренхиматозные органы, железы внутренней секреции. Воз­душная среда и костная ткань не отражают УЗ - колебаний и обуславливают "слепые" зоны при ультразвуковом исследовании.

Выделяют стандартное ультразвуковое исследование, направленное на изучение морфо­логических и функциональных характеристик внутренних органов. К числу дополнительных относится УЗ - допплерография.

УЗ - допплерография- специальное ул ьтразвуковое исследование для определения объе­ма и скорости кровотока в различных органах и тканях. Широко используется для функцио­нальной диагностики сердечно-сосудистой системы.

2. Дистанционная термография -способ, основанный на визуализации инфракрасно­го излучения, исходящего от тканей тела человека, с глубиной залегания до 5 см. Позволяет выявить гипер- и гиповаскуляризированные зоны. Особую ценность имеет в дифференциаль­ной диагностике воспалительных заболеваний.

3. Интервенционная радиология(рентгенохирургия) - оперативные вмешательства с лечебной или диагностической целью, проводимые под контролем различных методов луче­вой диагностики.

При проведении рентгенологических и радионуклид пых исследований следует учиты­вать способность рентгеновских лучей и радиофармпрепаратов оказывать биологическое действие на организм человека. С целью предупреждения развития лучевых повреждений назначения на данные виды исследований должны быть обоснованными, что особенно важно в детском возрасте и в период беременности. При проведении рентгенологических исследо­ваний в обязательном порядке проводятся профилактические мероприятия, направленные на снижение общей дозы облучения пациентов. К числу основных мероприятий, позволяющих снизить лучевую нагрузку относятся следующие: защита расстоянием, временем, экраниро­ванием.

Изучив данную тему студент должен уметь:

• распознать метод лучевого исследования по представленному изображению;

• определить по лучевому изображению исследуемый орган;

• выявить основные анатомо-топографические ориентиры изображенного органа;

• по интенсивности рентгеновского изображения определить плотность тканей;

• интерпретировать термины "затемнение" и "просветление" в рентгенопозитивном и рентге- нонегативном варианте;

• распознать на рентгенограмме искусственное контрастирование и выделить высоко- и низ­коатомные среды.

Вопросы для самоподготовки

1. Какие методы лучевой диагностики, в основном, направлены на изучение морфологичес­ких характеристик (морфологического строения)?

2. Какие методы лучевой диагностики, в основном, направлены на изучение функциональных характеристик?

3. Какие из методов лучевой диагностики можно проводить "invivo" и какие "invitro"?

4. Какие из методов лучевой диагностики являются наиболее безопасными?

5. Какие из методов лучевой диагностики представляют потенциальную опасность и чем обусловлен вредный фактор?

6. В чем преимущества и недостатки рентгеноскопии и рентгенографии?

7. С какой целью проводится искусственное контрастирование?

8. Для контрастирования каких органов не может применяться водная взвесь сульфата бария (желудок, бронхи, кровеносные сосуды, мочевыделительная система)?

9. Какие из методов лучевой диагностики могут использоваться для изучения скорости кро­вотока сосудов?

10. Определите, где представлено позитивное (рентгеноскопическое), а где негативное (рентге­нографическое) изображение. Распознайте "затемнение" и "просветление".

а б

11. Как Вы думаете, какие методы и аппараты наиболее рационально использовать на уров­не центральной районной больницы, многопрофильной больницы, специализированных кли­ник (рентгенологический, ультразвуковой аппараты, компьютерный и магнитно-резонанс- ный томографы, радионуклидную лабораторию, рентгенохирургический комплекс)?

м

;

! • I

; У

• Л '^:V'-..->С Л' • «ц¹- ,

Тестовые задания для самоконтроля

1. В.К. Рентген открыл излучение, названное впоследствии его именем в:

А - 1890 году Б - S895 году В - 1900 году Г- 1905 году

2. Рентгеновское излучение это поток:

А - электронов Б - квантов В - альфа-частиц Г - нейтронов

3. Источником электронов в рентгеновской трубке служит:

А - вращающийся анод Б - нить накала В - фокусирующая чашечка Г - вольфрамовая мишень

4. Наибольшую лучевую нагрузку даег:

А - рентгенография Б - рентгеноскопия В - ультразвуковое исследование Г - магнитно-резонансная томография

5. Сульфат бария используют для контрастирования:

А - свищевых ходов Б - забрюшинного пространства В - пищевода, желудка, кишечника Г - полостных систем почек Д - плевральной полости

6. Для исследования кровеносных сосудов применяют контрастные вещества

А - водную взвесь сульфата бария Б - газообразные В - жирорастворимые Г - водорастворимые йодсодержащие Д - соли тяжелых металлов

7. Участок ткани, в котором не накапливается РФПназывается:

А - "холодный очаг" Б - "горячий очаг" В - затемнение Г - просветление

8. Радиография даег изображение в виде:

А - графиков Б - изображения органов В - цифровых величин

9. Радиометрия дает информацию в виде:

А - графиков Б - изображения органов В - цифровых величин

10. Сканирование дает изображение в виде:

А - графиков Б - изображения органов В - цифровых величин

11. Распределение радионуклида в органе изучается с использованием:

А - рентгенологического метода Б - компьютерной томографии В - ультразвукового исследования Г - дистанционной термографии Д - радионуклид ной диагностики Е - магнитно-резонансной томографии

12. Какие из методов лучевой диагностики представляют потенциальную опасность во вре мя беременности и в раннем детском возрасте:

А - компьютерная томография Б - ультразвуковое исследование В - магнитно-резонансная томография Г - рентгенологическое исследование

13. Ультразвук имеет в основе:

А - инфракрасное излучение Б - электромагнитное излучение В - механические колебания среды Г - поток фотонов

14. Для изучения скорости кровотока в сосудах может применяться:

А - рентгеноскопия Б - допплерография В - магнитно-резонансная томография Г - ангиография

15. Допплеровское ультразвуковое исследование позволяет изучить:

А - кровоток Б - структуру органа В - функцию органа

Для получения дополнительной информации по данной теме обратитесь к лекции и мате риалам учебников :

1. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. - М. Медицина, 2000. - С. 13 - 70; С. 73 - 163.

2. Линденбратен Л.Д. Медицинская рентгенология / Л.Д. Линденбратен, Л.Б. Наумов. - М. Медицина, 1984. - С. 10 - 50; С. 83 - 86; С. 371 - 376.

Тема № 2: основные методы лучевого исследования органов грудной клетки. Последовательность анализа рентгенограмм грудной клетки,

Цель занятия:знать возможности основных методов лучевого исследования органов грудной клетки, уметь определить показания к их применению. Научиться оценивать каче­ство и овладеть основами анализа рентгенограмм грудной клетки. Уметь определить основ­ные анатомические образования по основным и дополнительным методам рентгенологичес­кого исследования.

Содержание темы

Основные методы рентгенологического исследования органов грудной клетки:

Рентгенография- позволяет получить качественное изображение большинства анато­мических структур грудной клетки, что обусловлено высокой разрешающей способностью метода.

Рентгеноскопия- имеет ограниченные возможности в диагностике органической пато­логии легких в связи с низкой разрешающей способностью метода. Тем не менее, часто используется для выявления патолог ии функционального характера - заболеваний диафраг­мы, оценки вентиляционной функции легких, определения сократительной способности серд­ца. Наряду с этим, рентгеноскопия может применяться для уточнения локализации патологи­ческого процесса.

Флюорография- перефотографирование рентгеновского изображения с флюоресциру­ющего рентгеновского экрана на фотопленку с помощью специальной установки (флюорог­раф). Флюорограмма грудной клетки имеет размеры 110 х 110 или 70 х 70 мм.

Преимуществом метода является высокая пропускная способность¹и относительная /дешевизна метода. В связи с этим, флюорография широко используется при проведении про­филактических осмотров населения с целью выявления в доклиническую фазу заболеваний легких (туберкулез, рак легкого и т.д.).

Современным способом флюорографии является цифровая (дигитальная) флюорогра­фия, при которой лучевое изображение формируется с помощью специальных электронных матриц (подобно цифровой фотографии), передающих сигнал для обработки на персональный компьютер с последующим созданием изображения на экране дисплея.

К достоинствам метода относится более низкая лучевая нагрузка и лучшее качество изображения сравнительно с традиционной флюорографией, возможность хранения неогра­ниченного числа изображений и служебной информации на различных электронных носите­лях, а также возможность передачи изображений по коммуникационной сети.

Недостатком метода является, в настоящее время, меньшая разрешающая способность, чем при классической рентгенографии. Кроме того, возможно искажение получаемых дан­ных при некорректном "редактировании" изображения в графических редакторах.

Дополнительные методы рентгенологического исследования:

Томография легких- используется с целью детального изучения структуры и локали­зации патологических образований в определенных слоях легких.

Сравнительно с рентгенографией недостатком флюорографии является низкая разреша­ющая способность и повышенная лучевая нагрузка.

Компьютерная томография(КТ) - основным преимуществом в диагностике заболева­ний легких является возможность детального изучения структур средостения, патологии корней легких и углубленное исследование ряда заболеваний легких при сомнительных результатах предшествующего рентгенологического обследования.

Бронхография -метод искусственного контрастирования бронхов, основанный на вве­дении водорастворимых высокоатомных контрастных веществ в бронхиальное дерево. Бла­годаря визуализации бронхов может осуществляться диагностика приобретенных заболева­ний, приводящих к различным деформациям или обтурациям, а также диагностика врожден­ных пороков развития бронхиального дерева.

Ангиопульмонография- искусственное контрастирование сосудов малого круга крово­обращения, получаемое при введении водорастворимых высокоатомных контрастных веществ в полость правого желудочка сердца или ветви легочной артерии. Используется для углуб­ленной диагностики врожденных и приобретенных заболеваний сосудов легких. Данный ме­тод используется только на уровне высокоспециализироваи-ных стационаров и относится к рентгенохирургическим вмешательствам.

Трансторакальная пункиионная биопсия -способ забора материала из патологичес­ких образований грудной клетки для цитологического, гистологического или бактериологи­ческого исследований. В основе метода лежит чрескожная тонкоигольная пункция патолог и­ческих образований легких, плевры и средостения под рентгеноскопическим или КТ - конт­ролем с аспирацией содержимого.

Дополнительные методы лучевого исследования:

Ультразвуковое исследование органов грудной клетки(УЗИ) - в основном использу­ется с целью выявления скоплений жидкости в плевральной полости при сомнительных дан­ных рентгенологического исследования.

Магнитно - резонансная томография(МПРТ) - используется в качестве уточняющего метода, в основном, для изучения состояния органов средостения и корней легких.

Радионуклидная диагностика органов грудной клетки- может применяться для изуче­ния легочной вентиляции и оценки легочного кровотока. Данный метод не получил широкого прак­тического применения в связи с небольшим количеством радионуклидных лабораторий.

Важное значение в диагностике заболеваний дыхательных путей (трахея, бронхи) име­ет бронхоскопия. Данный метод относится к эндоскопическим исследованиям и осуществля­ется с помощью гибких волокнистых оптических систем. В отличие от лучевых изображе­ний, бронхоскопия позволяет непосредственно осмотреть внутреннюю поверхность бронхов, взягь материал для гистологического исследования из подозрительных участков, асггириро- вагь содержимое для цитологического или бактериологического исследований.

Этапы изучения данных рентгенологических исследований груднойклетки Изучение данных рентгенологического исследования грудной клетки проводят в 3 этапа:

1. Общий (предварительный) осмотр;

2. Оценка качества;

3. Непосредственный анализ полученного рентгеновского изображения.

Ниже приводится схема анализа рентгенограмм грудной клетки, являющихся наиболее частым предметом изучения во врачебной практике. / этап. Общий (предварительный) осмотр: Определить:

• какой анатомический отдел (орган) изображен;

• какой метод лучевого исследования использован для получения данного изображения:

• в какой проекции изображен изучаемый анатомический отдел (орган).

II этап. Оценка качества рентгенограмм органов грудной клетки: 1. Определить маркировку снимка, которая включает:

• фамилия и инициалы больного, его возраст;

• дата исследования; ,

• наличие метки, позволяющей определить сторону снимаемого объекта:

• оценить правильность оформления маркировки¹.

2. Полнота изображения исследуемого объекта.

На рентгенограмме должны быть полностью изображены наружные мягкие ткани, ок­ружающие грудную клетку, легкие и поддиафрагмальные пространства.

2. Правильность установки пациента при исследовании.

При проведении рентгенографии в прямой проекции поверхность грудной клетки плотно прилежит к кассете с рентгеновской пленкой, при этом фронтальная плоскость грудной клет­ки параллельна плоскости кассеты. Это позволяет получить правильное изображение груд­ной клетки и избежать проекционных искажений.

Правильность установки пациента определяется по расстоянию между медиальными (стернальными.) контурами ключиц и остистыми отростками или наружными контурами тел позвонков на уровне расположения ключиц. Если больной стоял правым плечом ближе к пленке, то расстояние между правой ключицей и остистыми отростками уменьшается. При этом срединная тень смещается влево. При повороте левым боком тень средостения смещается вправо. Наряду со смещением средостения неправильная установка пациента приводит к асимметрии грудной клетки, изменению положения ребер, ширины межреберий и размерам легочных полей. Это может явиться причиной ошибочных заключений (врачебных ошибок).

2. Положение пациента во время исследования.

Рентгенография грудной клетки, в основном, проводится в вертикальном положении па­циента. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики между свободным и осум- кованным скоплением жидкости, а также спаечным процессом в плевральной полости ис­пользуют съемку в горизонтальном положении пациента. У ряда тяжелых больных, когда перевод в вертикальное положение противопоказан и является угрозой для жизни больного (опасность тромбоэмболии, травмы позвоночника, тяжелые черепно-мозговые травмы и т.д.), рентгенография грудной клетки вынужденно проводится в горизонтальном положении.

Основным отличительным признаком, позволяющим определить в каком положении пациен­та выполнена рентгенограмма грудной клетки, является определение просветления под левым куполом диафрагмы, обусловленного газовым пузырем¹желудка. Этот признак определяется у большинства больных при вертикальном положении и никогда не наблюдается в положении лежа.

/5. "Жесткость" рентгенограммы.

Как известно, рентгеновское изображение получают благодаря способности рентг ено­вских лучей проникать через органы и ткани. Их проникающая способность может быть разной в зависимости от физико-технических условий съемки и зависит, в основном, от вели­чины напряжения, подаваемого на рентгеновскую трубку. Чем больше напряжение, тем выше проникающая способность рентгеновских лучей. На рентгенограмме грудной клетки, сде­ланной "жесткими" лучами, т.е. в условиях высокого напряжения, плохо или совсем не ото­бражаются мелкие анатомические структуры легких и патологические процессы. Наоборот, при съемке "мягкими" лучами, на снимке отображается избыточное количество структур­ных элементов легких, что приводит к искажению нормальной рентгеновской картины.

В качестве основного критерия в определении "жесткости" снимка грудной клетки при­нято учитывать видимость тел грудных позвонков. Если на рентгенограмме раздельно вид­ны тела первых 3 - 4-х грудных позвонков, то это свидетельствует о том, что снимок сделан в режиме "оптимальной жесткости". Если на фоне тени средостения различаются тела более чем 4-хгрудных позвонков, то рентгенограмма сделана с использованием жесткого излуче­ния и если на снимке изображено менее 3 - 4-х грудных позвонков, то это свидетельствует о том, что рентгенограмма сделана с использованием мягкого излучения.

у 6. Резкость рентгенограммы.

Как и резкость любого оптического изображения, резкость рентгенограммы зависит от движения объекта и самого рентгеновского аппарата. Наиболее часто причиной динамичес­кой нерезкости¹является смещение пациента в момент съемки. При этом, контуры всех изображенных на рентгенограмме структурных элементов грудной клетки (кости, легочный рисунок, диафрагма, средостение и т.д.) становятся нечеткими, расплывчатыми или удвоен­ными. Динамическая нерезкость может быть также обусловлена дыхательными движения­ми диафрагмы в момент съемки. В этой связи, рентгенограммы грудной клетки производят при задержке дыхания и полной неподвижности пациента. Оптимальным критерием, позво­ляющим исключить динамическую нерезкость, является четкость изображения контуров диафрагмы.

7. Определение глубины вдоха.

Стандартным требованием к рентгенографии грудной клетки является проведение рен­тгеновской съемки при задержке дыхания после глубокого вдоха. Это обусловлено необходи­мостью максимального воздухонаполнения легочной ткани для оптимального изображения легочных структур и патологических процессов в условиях естественной контрастности. На рентгенограммах, сделанных в фазе выдоха, резко уменьшается воздушность легочной тка­ни, что значительно снижает качество получаемого изображения.

Признаком, позволяющим определить глубину вдоха по рентгенограмме, является поло­жение купола диафрагмы. При глубоком вдохе контур правого купола диафрагмы располо­жен на уровне VI ребра или VI межреберья. Левый купол диафрагмы может располагаться на одном уровне с правым или на одно межреберье ниже. Определение положения купола диафрагмы производится по передним отделам ребер (межреберий) по среднеключичной линии.

7. Контрастность ².

Рентгеновские снимки должны передавать насыщенное черно - белое изображение с отчетливо прослеживаемой градацией теневых оттенков между ними. При пониженной кон­трастности на снимках превалирует какой-либо один оттенок серой шкалы, снижается число воспринимаемых элементов. Снижение контрастности зависит от нескольких факторов, ос­новными из которых явл яются качество пленки, фотообработка и жесткость снимка.

7. Правильность фотообработки **

Для получения рентгеновского изображения на пленке производится специальная фото­обработка. Данный процесс включает химическую обработку рентгеновской пленки специ­альными реактивами (проявитель, закрепитель (фиксаж) с промежуточной и окончательной промывкой водой. Фотообработка рентгеновской пленки может производиться с помощью специальных автоматических машин, либо ручным способом. Нарушение процессов прояв­ления приводит, в основном, к снижению контрастности изображения. Неправильная фикса­ция приводит к постепенному исчезновению изображения и может быть своевременно рас­познана по наличию оттенков желтого или зеленого цвета на рентгеновских снимках. Про­мывание рентгеновской пленки водой производится с целью удаления с ее поверхности хи­мических компонентов проявителя и закрепителя. Хорошо промытая рентгенограмма имеет равномерно глянцевую поверхность. Следует указать, что наиболее часто нарушения усло­вий фотообработки наблюдаются при ручном способе.

При дигитальной (цифровой) рентгенографии процесс фотообработки исключен, но со­храняется зависимость качества получаемого изображения от фоторедактирования компью­терным способом.

yyiих ^к tfVyk&t*' ^LL fj^ ^{l t t 7} -

Y'U / i ic U If it cfjil << p ^

^ciuHut ' fbtttt (fi^tnu tftjoC .еы^гб_:

11 atшпш Опр&тшпш етрую^ры imm* Щ Органы зредосггения шшщты ш эдороауш сторону 28

Орг аны йртйтттш тещты ш трттт$№ тщйщ 29

S тт.. Определений жшршштрш mmrgpm rem 31

11 иan, Оядотленню mrmmm® щтщщт 31

• <: . . : -V •

Под термином "мягкие ткани грудной клетки" понимаются анатомическиеструкту^ ^{с 4} расположенные снаружи от костного остова (рис. 2.1). К ним относятся кожа, подкожножиро-⁴6 /ё

вая клетчатка, мышцы и молочные железы. На рентгенограмме в норме мягкие ткани в наружных отделах грудной клетки дают достаточно однородное затемнение. На фоне изоб- ражения легких могут быть видны тени молочных желез, сосков, грудных мышц.

Рис. 1. На рисунке дано схематическое изобра­жение мягких тканей, которые могут быть видны на рентгенограмме грудной клетки.

Ряд патологических состояний может обусловить изменения со стороны мягких тканей и диагносцирован по рентгенограмме. К ним относятся: инородные тела, вследствие огне­стрельных ранений, которые дают затемнения металлической плотности (варианты плотнос­ти описаны в теме № 3). Большое значение имеет выявление признаков подкожной эмфизе­мы, которая обуславливает неоднородные просветления в боковых отделах мягких тканей по ходу мышц и подкожножировой клетчатки. Подкожная эмфизема развивается при сквозном раневом сообщении между легкими, плевральной полостью и мягкими тканями грудной клетки. Наиболее частыми причинами подкожной эмфиземы являются проникающие ранения и пере­ломы ребер. В ряде случаев, в мягких тканях могут быть обнаружены дополнительные вклю­чения костной плотности, что происходит при обызвествлении капсул различных паразитов, а также кальцификации стенок сосудов и лимфатических узлов. 2. Форма грудной клетки.

Форма грудной клетки оценивается по ее костному (реберному) остову. В норме грудная клетка имеет коническую форму, обе ее половины симметричны. Изменения формы грудной клетки могут происходить при заболеваниях легких, патологических процессах в плевраль­ных полостях, травматических повреждениях, искривлениях позвоночника.

При увеличении объема легких или заболеваниях, приводящих к повышению давления в плевральных полостях, грудная клетка увеличивается в поперечном размере, преимуществен-

но в верхних отделах. Это чаще наблюдается при эмфиземе легких, напряженном пневмото­раксе, диафрагмальной грыже.

Ряд патологических состояний приводит к уменьшению размеров (спадению) грудной клетки. Это может быть обусловлено снижением объема легочной ткани вследствие ателек­таза, врожденного недоразвития легкого (гипоплазия, аплазия), рубцовых процессов в лег­ких. Объем грудной клетки часто уменьшается при удалении значительной части легкого (пульмонэктомия, лобэкгомия), а также выраженном развитии фиброзной ткани в плевраль­ных полостях.

В зависимости от локализации и распространенности патологического процесса измене­ния формы и размеров грудной клетки могут иметь симметричный (двухсторонний) или асим­метричный (односторонний) характер.

3. Костный остов.

При анализе костного остова грудной клетки основное внимание уделяется состоянию ребер. При этом учитывается их целостность, структура, наличие деформаций, которые мо­гут быть обусловлены травматическими повреждениями, аномалиями развития, опухолевы­ми и воспалительными заболеваниями костей. Наряду с этим, по рентгенограммам можно оценить целостность видимой части ключиц, в некоторых случаях - лопаток, а также искрив­ления оси позвоночника.

Для учета состояния ребер необходимо уметь различать задние (дорсальные) и пере­дние (вентральные) отделы ребер. Задние отделы ребер дают более интенсивное затемне­ние, прослеживаются непосредственно о г тени позвоночника и средостения и направляются косо книзу.

Передние отделы ребер даюг менее интенсивное затемнение и направляются снаружи косо книзу. Тень их не доходит до тени средостения, поскольку хрящевая часть ребер "про­зрачна" для рентгеновских лучей и не получает отображения на рентгенограмме. Следует отметить, что у лиц пожилого и старческого возраста по ходу хрящевой части ребер могут появляться зоны обызвествления.

Оценивая состояние ребер, целесообразно определить так называемый ход ребер. Ана­лиз данного показателя позволяет уточнить объемные перераспределения в грудной клетке. Оценка направления ребер производится на основе осмотра их задних отделов в верхней половине грудной клетки.

В норме задние отрезки ребер на протяжении 3 - 4 см от края позвоночника направлены горизонтально, а затем направляются косо книзу. Такой ход ребер называется косым. При процессах, приводящих к увеличению грудной клетки, ход ребер становится горизонталь­ным. При этом задние отрезки ребер имеют горизонтальное направление на протяжении бо­лее 3-4см. При уменьшении объема грудной клетки ход ребер становится вертикальным. При вертикальном положении ребер задние их отрезки идут косо книзу сразу же от тени позвоночника.

4. Межреберные промежутки.

Аналогично изменениям направления ребер, в зависимости от патологии грудной клет­ки, может изменяться и ширина межреберных промежутков. Оценка состояния межребер­ных промежутков проводится на основе осмотра их задней части в верхней половине грудной клетки.

В норме ширина межреберных промежутков в задних отделах на протяжении 3 - 4 см от тени позвоночника примерно одинакова, а затем наблюдается плавное сужение. При процес­сах, приводящих к увеличению объема грудной клетки, происходит расширение межребер­ных промежутков. При этом они имеют примерно одинаковую ширину на протяжении более чем 3 - 4 см. В случаях патологического уменьшения (спадения) грудной клетки межребер­ные промежутки начинают суживаться сразу же от тени позвоночника. Следует отметить, что изменения хода ребер и ширины межреберных промежутков могут иметь как симмет­ричный (двухсторонний) так и асимметричный (односторонний) характер.

5. Диафрагма.

При оценке диафрагмы основное внимание уделяется ее расположению, форме и состо­янию контура. Высота стояния купола диафрагмы указана в п. 7 на стр. 14. Купола диафраг­мы имеют равномерно выпуклую (куполообразную) форму, четкие и гладкие контуры.

При заболеваниях, сопровождающихся увеличением объема легких (например, эмфизе­ма) купола диафрагмы смещаются вниз, при этом их форма уплощается. Патологическое смещение диафрагмы кверху происходит при заболеваниях, сопровождающихся уменьшени­ем объема легких (гиповентиляция, рубцовые процессы, отсутствие легкого). Кроме этого, высокое стояние купола диафрагмы наблюдается при ее патологической релаксации или по­вреждениях (парезах) диафрагмального нерва. Для дифференциальной диагностики пареза купола диафрагмы с релаксацией наибольшее значение имеет определение ее подвижности, которая отсутствует при парезе диафрагмального нерва.

Изменение контуров и формы купола диафрагмы может происходить при развитии спа­ечного процесса в плевральной полости, с образованием плевро-диафрагмальных сращений. При этом контур становится неравномерно зазубренным и часто сопровождается деформа­цией купола.

Важное диагностическое значение имеет учет состояния реберно-диафрагмальных си­нусов. В норме косто-диафрагмальные синусы имеют треугольную форму, прозрачность их одинакова с легочной тканью. При небольших скоплениях жидкости в плевральных полостях происходит однородное снижение прозрачности косто-диафрат мальных синусов. В тех слу­чаях, когда снижение прозрачности косто-диафрагмальиых синусов имеет неоднородный ха­рактер, следует предполагать, в первую очередь, спаечный процесс.

Оценка состояния диафрагмы заканчивается анализом поддиафрагмальиых пространств. В норме поддиафрагмальное пространство справа однородно затемнено за счет тени пече­ни, Слева поддиафрагмальное пространство имеет неоднородную структуру; что обусловле­но газовым пузырем желудка, петлями кишечника и т.д. Следует указать, что различия ле­вого и правого поддиафрагмальиых пространств является основным ориентиром в определе­нии правой и левой стороны грудной клетки.

Наиболее важным патологическим признаком, который может быть выявлен при оценке поддиафрагмального пространства является пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости). Данный вид патологии встречается при перфоративных язвах, ранениях и разрывах желудка и кишечника, а также может наблюдаться после операций на органах брюшной по­лости. На рентгенограмме пневмоперитонеум проявляется в виде полосы просветления между куполами диафрагмы и прилежащими органами.

Нередкой находкой при анализе поддиафрагмальиых пространств являются обызвеств­ления на фоне тени печени, что чаще свидетельствует об обызвествленном эхинококке.

6. Легочные поля.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки легкие отображаются в виде так называе­мых легочных полей. Размеры правого и левого легочных полей на рентгеновском снимке не одинаковы: правее легочное поле чаще имеет меньшую длину (короче), чем левое, что свя­зано с различным положением купола диафрагмы. В нижний отделах левое легочное поле уже чем правое, что обусловлено наслоением тени левых отделов сердца.

При патологических состояниях, приводящих к изменениям объема легких размеры ле­гочных полей могут уменьшаться или увеличиваться (см. п. 2, стр. 16).

Важным признаком, позволяющим судить о состоянии легких является прозрачность легочной ткани, которая зависит от воздухонаполнения легких, а также патологических про­цессов внутри легкого и в плевральной полости. Наиболее простым вариантом определения прозрачности или воздушности легочной ткани является сравнение общего фона изображен­ных легочных полей с черным участком пленки за пределами мягких тканей грудной клетки. В норме общий фон легочных полей ближе к серому цвету. При повышенном воздухонапол- нении, воздушных полостях в легочной ткани, воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) прозрачность легочных полей повышается и в их изображении превалирует черный фон.

Следует обратить Ваше внимание на то, что пневмоторакс относится к числу острых хирургических состояний, что обуславливает важность диагностики данной патологии. От­личительными рентгенологическими признаками, позволяющими провести дифференциаль­ную диагностику между пневмотораксом и эмфиземой легких является наличие легочного рисунка на фоне повышенной прозрачности. При эмфиземе легочный рисунок сохраняется, при пневмотораксе - отсутствует.

При скоплении в легочной ткани воспалительного экссудата, замещении альвеолярной ткани какой-либо другой тканью (опухолевой, рубцовой и т.д.), а также патологических про­цессах в плевральной полости (плеврит, спайки) прозрачность легочных полей уменьшается и общий фон приближается к белому.

Следует указать, что на прозрачность легочных полей могут оказывать влияние техничес­кие условия рентгеновской съемки, в частности, жесткость снимка. На "жесткой" рентгенограм­ме (см. п. 5, стр. 13) прозрачность всегда кажется повышенной, на "мягком" - сниженной. 7* Легочный рисунок.

Под термином "легочный рисунок" понимается изображение сосудов малого круга кро­вообращения, которые хорошо видны на рентг енограмме на фоне воздухосодержащей легоч­ной ткани в условиях естественного контрастирования. В норме легочный рисунок отобра­жает архитектонику сосудистого русла легких, в связи с чем ему присущ плавный древовид­ный тип ветвления с уменьшением диаметра сосудов от центра к периферии. Контуры от­дельных элементов легочного рисунка достаточно четкие, ровные, интенсивность уменьша­ется от центра к периферии.

Одними из показателей состояния легочного рисунка являются его длина и количество. Под термином "длина" понимается расстояние от края грудной клетки, на котором можно проследить тени сосудов. В норме легочный рисунок не доходит до края грудной клетки на 1 - 1,5 см. Количественная характеристика учитывает число элементов легочного рисунка в единице площади, В норме количество легочного рисунка в симметричных отделах правого и левого легкого одинаково и нарастает сверху вниз.

Ряд патологических процессов в легких приводит к так называемому усилению легочно­го рисунка. Под термином "усиление легочного рисунка" понимается увеличение его количе­ства и длины. Основными состояниями, приводящими к усилению легочного рисунка, явля­ются острые воспалительные процессы в легких, разрастание соединительной ткани по ходу бронхососудистого пучка (пневмосклероз), а также легочная гипертензия, т.е. повышение давления и увеличение кровотока в сосудах малого круга кровообращения.

При обнаружении рентгеновских признаков усиления легочного рисунка необходимо про­вести дифференциальную диагностику выше указанных состояний. Ведущим признаком, ко­торый позволяет установить острый воспалительный процесс в легких, является выраженная нечеткость контуров легочного рисунка. При пневмосклерозе (пневмофиброзе) контуры со­судов достаточно четкие, неровные, с деформацией отдельных сосудистых ветвей. Отдель­ные элементы легочного рисунка могут казаться утолщенными или суженными с выражен­ным повышением интенсивности их изображения. Повышение давления в малом кругу кро­вообращения (артериальная, венозная, смешанная легочная гипертензия) приводит к равно­мерному увеличению диаметра сосудов легких с сохранением нормальной ангиоархитекто- ники. При компенсированном нарушении кровотока в легких контуры сосудов четкие, а при развитии декомпенсации (застой в малом кругу кровообращения) четкость изображения со­судов снижается.

В некоторых случаях легочный рисунок может быть обеднен, о чем будет свидетель­ствовать уменьшение его длины и количества. Наиболее частой патологией, приводящей к обеднению легочного рисунка, является гипоплазия легочной артерии.

Следует обратить внимание на зависимость изображения легочного рисунка от жестко­сти снимка. На жестком снимке легочный рисунок плохо отображается, что может приво­дить к ошибочным заключениям об его обеднении или даже - отсутствии. В условиях рент­геновской съемки мягкими лучами легочный рисунок, наоборот, кажется усиленным.

8. Корни легких.

Корни легких являются отображением основных магистральных сосудов (главные, до­левые и сегментарные артерии и вены), входящих в легочную ткань в зоне ворот легких. В норме по вертикале корни расположены на уровне передних отрезков II - IV ребер или меж- реберий, ширина их не превышает 2,0 см . Рентгенологически в корнях принято различать головку (сосуды, направляющиеся к верхней доле), тело (промежуточная и нижнедолевая артерия) и хвост (разветвление сегментарных и нижнедолевых сосудов).

Поскольку, корни легких образованы сосудистыми элементами, то изменения со сторо­ны корней легких могут быть аналогичны изменениям легочного рисунка: при воспалитель­ных процессах контуры корней легких становятся нечеткими; развитие фиброза в зоне кор­ней приводит к выраженному их уплотнению и деформации; при легочной гипертензии резко увеличивается диаметр сосудистых ветвей, что обуславливает расширение корней легких.

Одним из показателей, характеризующим состояние корней легких, является так назы­ваемая структурность. Корень считается структурным, если на снимке хорошо различаются формирующие его отдельные сосуды. При воспалительных заболеваниях в центральных от­делах легких, увеличении лимфоузлов бронхопульмональной группы, опухолевых и выражен­ных фиброзных процессах корень становится мало- или неструктурным, при этом часто про­исходит увеличение его размеров.

8. Средостение.

На рентгенограмме средостение дает относительно однородную тень, 2/3 которой рас­полагаются слева, а 1/3 - справа от срединной линии. Обрати внимание на возможность из­менения положения средостения при неправильной установке больного (см. п. 3, стр. 13).

При заболеваниях, приводящих к изменению объема легких или давления в плевральных полостях, тень средостения может смещаться.

Следует учитывать, что средостение представляет собой анатомическое пространство, в котором помимо сердца и крупных сосудов находятся трахея, главные бронхи, лимфоузлы, пищевод, вилочковая железа и т.д. Изменения в органах средостения могут приводить к расширению, деформации контуров и другим патологическим симптомам, видимым на рентгенограмме.

Вопросы для самоподготовки

1. Почему рентгеноскопия имеет ограниченные показания /для первичной диагностики забо­леваний органов грудной клетки?

2. В каких случаях патологии грудной клетки целесообразно использовать рентгеноскопию?

3. Какие недостатки имеет флюорография сравнительно с рентгенографией грудной клетки?

4. Какие методы исследования могут применяться для выявления бронхоэктазов?

5. Показана ли бронхография при остром и (или) хроническом бронхите?

6. Какие методы исследования могут применяться для оценки легочного кровотока?

7. Какой недостаток рентгенографии устраняет томография?

8. Какой метод первичного обследования больного целесообразно использовать при:

а) профилактическом осмотре с целью выявления туберкулеза;

б) при клиническом подозрении на туберкулез;

в) при остром бронхите.

9. Перечислите мягкотканые образования грудной стенки, проецирующиеся на фоне легоч­ных полей?

10. В чем заключается рентгенологическое отличие задних и передних отделов ребер на снимке в передней проекции?

11. Как изменится прозрачность легочных полей на снимках, сделанных при глубоком вдохе и выдохе?

12. Укажите основные ориентиры, позволяющие различить правую и левую половины грудной клетки на рентгенограмме в прямой проекции.

13. Перечислите органы и анатомические образования, которые не видны на рентгенограм­ме грудной клетки в условиях естественной контрастности?

14. Изменится ли прозрачность нижнего отдела легочного поля после удаления молочной железы по сравнению с симметричным участком неоперированной стороны?

15. Укажите критерии, по которым оценивается глубина вдоха на рентгенограмме.

16. Укажите, какие патологические процессы вызывают одностороннее сужение межребер­ных промежутков?

17. Укажите какие патологические процессы вызывают одностороннее расширение межре­берных промежутков?

18. Какие ошибки диагностики могут возникнуть при производстве рентгенограмм в:

а) мягком режиме;

б) жестком режиме.

Тестовые задания для самоконтроля

1. Укажите, какие заболевания являются абсолютным противопоказанием к рентгенографии органов грудной клетки в вертикальном положении:

А - инфаркт миокарда Б - травма позвоночника

В - тяжелая черепно-мозговая травма с расстройствами функций внутренних органов Г - подозрение на острые тромбозы внутренних органов

2. Какие заболевания могут привести к отсутствию изображения газового пузыря желудка на рентгенограмме грудной клетки и брюшной полости?

А - гастрэктомия Б - хронический гастрит В - язвенная болезнь желудка 3 . Как Вы /думаете, в чем произойдут изменения в изображении грудной клетки при перево­де пациента в горизонтальное положение? А - купола диафрагмы сместятся вверх Б - купола диафрагмы сместятся вниз В - тень сердца станет уже Г - тень сердца станет шире

4. Как Вы думаете, на рентгенограмме грудной клетки, сделанной в фазе выдоха:

А - легочный рисунок: а) более отчетлив; б) менее отчетлив Б - прозрачность легочных полей: а) повышена; б) понижена; в) не изменена В - средостение: а) шире; б) уже

4. Какие методы исследования позволяют оценить подвижность купола диафрагмы:

А - рентгеноскопия Б - томография

В - рентгенография в вертикальном и горизонтальном положениях пациента Г - рентгенография в фазе глубокого вдоха и выдоха

4. Для поиска жидкости в плевральных полостях могут применяться:

А - рентгенография Б - ультразвуковое исследование В - компьютерная томография Г - бронхоскопия

4. Для диагностики острой пневмонии могут применяться:

А - рентгенография Б - ультразвуковое исследование В - компьютерная томография Г - бронхоскопия

4. Для выявления увеличенных перибронхиальных лимфоузлов целесообразно использовать:

А - рентгенографию Б - линейную томографию В - компьютерную томографию Г - бронхографию Д - бронхоскопию

4. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет изучить:

А - легочный рисунок Б - подвижность диафрагмы В - состояние междолевой плевры Г - мелкие очаговые тени

4. Рентгеновская компьютерная томография наиболее информативна при исследовании:

А - лимфатических узлов средостения Б - пульсации сердца В - подвижности диафрагмы П. Анатомическим субстратом легочного рисунка в норме являются: А - бронхиальное дерево Б - альвеолы

В - разветвление легочных артерий и вен Г - лимфатические сосуды

12. Анатомическим субстратом тени корня в норме являются:

А - стволы артерий и вен

Б - стволы артерий, вен и лимфатические сосуды

В - стволы артерий, вен, лимфатические узлы, клетчатка

Г - стволы артерий, вен, бронхи, лимфатические узлы, клетчатка

12. Легочный рисунок является отображением:

А - соединительной ткани легкого Б - бронхов

В - кровеносных сосудов Г - сосудов и бронхов Д - лимфатических сосудов

12. Реберно-диафрагмальные синусы в норме имеют форму:

А - остроугольную Б - прямоугольную В - тупоугольную

12. Для выявления небольшого количества жидкости в полости перикарда наиболее инфор­мативна методика:

А - рентгеноскопия Б - рентгенография В - УЗИ

Г - линейная томография

12. Безвоздушный участок легочной ткани при рентгеноскопии выглядит как:

А - просветление Б - затемнение

12. В норме лимфоузлы на рентгенограмме:

А - видны Б - не видны

Для получения дополнительной информации по данной теме обратитесь к лекции и ма териалам учебников :

1. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология / Л.Д. Линденбратен, ИЛ Королюк. - М. Медицина, 2000. - С. 167 - 183; С. 193 - 198.

2. Линденбратен Л.Д. Медицинская рентгенология / Л.Д. Линденбратен, Л.Б. Наумов. - М. Медицина, 1984. - С. 30 - 32; С. 51 - 56; С. 73 - 86; С. 134 - 153.

Тема № 3: ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ АНАЛИЗА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО Ъ ПРОЦЕССА И ОСНОВЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ.

Цель занятия:научиться выявлять патологические изменения по данным рентгеновского обследования органов грудной клетки, уметь их анализировать и описывать.

Определять основные рентгенологические симптомы заболеваний легких. Знать осно­вы дифференциальной рентгенодиагностики при заболеваниях, вызывающих тотальное за­темнение, синдромах "округлой" и "кольцевидной" тени.

Содержание темы

Схема анализа патологического процесса:

LЛокализация.

При обнаружении патологических изменений на рентгенограммах грудной клетки перво­очередной задачей является определение их внутри- или внелегочной локализации. К внеле- гочной патологии будут относиться процессы, располагающиеся в мягких тканях, ребрах, плевре, диафрагме и органах средостения. При выявлении внутрилегочной патологии лока­лизация патологического процесса указывается на основе долевого и сегментарного строе­ния легких.

По рентгенограммам грудной клетки, выполненным в прямой проекции, положение пато­логического процесса может указываться на основе так называемого "зонального" строения легких (рис. 2).

Рис. 2. Деление легочных полей на отделы и зоны: В - верхний, С - средний,

Н - нижний отделы легких; М - внутренняя или парамедиастинальная; Ср - средняя или центральная; Л - латеральная, наружная или паракостальная зоны .

В части случаев, правомочным является определение положения выявленной патологии относительно передних или задних отделов ребер и межреберий, а также корней легких, сре­достения, диафрагмы и т.д. Например: прикорневая зона легких, в корне легкого, в наддиаф- рагмальном отделе, справа на уровне передних отделов 2 и 3 ребра и т.д.

2. Количество.

Выявленная патология в легких может быть представлена единичным патологическим участком или множественными, сходными по строению, изменениями.

3. Форма.

Патологические образования в грудной клетке могут быть неоформленными, либо их форма может иметь сходство с различными геометрическими фигурами. Неоформленный характер затемнения чаще всего является следствием острых и хронических воспалитель­ных процессов. Если патологический процесс имеет округлую, овальную, треугольную, ли­нейную и т.п. конфигурацию, то это свидетельствует о том, что в дифференциальный ряд, в

первую очередь, включаются опухолевые поражения, заболевания, сопровождающиеся осум- кованием, кисты, сформировавшиеся абсцессы и т.д.

4. Размер.

В зависимости от размеров патологического процесса выделяются следующие виды затемнений (просветлений):

• тотальное - патологический процесс охватывает все легочное поле;

• субтотальное - патологический процесс распространяется на 2/3 легочного поля;

• распространенное - зона патологии примерно соответствует объему доли легкого;

• частичное - зона патологии примерно соответствует сегменту или части сегмента легкого.

Наряду с этим, размеры патологически измененных участков могут указываться в сан» тиметрах или миллиметрах, что наиоолее целесообразно использовать при оформленных за­темнениях.

Затемнения, имеющие размерь! менее 1,5 см характерны для поражения на уровне дольки легкого и называются очаговыми. Они, в свою очередь, разделяются на: ⁰крупноочаговые - свыше 5 мм

• среднеочаговые - 3 - 5 мм

• мелкоочаговые - 1 - 3 мм

• милиарные - до 1мм

5. Контуры.

Контуры выявленной патологии могут быть четкими, т.е. хорошо отграниченными от окружающих тканей или нечеткими, с плохо определяемой их наружной границей. Вторым признаком, характеризующим контуры патологических образований является их ровность (гладкость) или неровность (зазубренность, тяжистость, бугристость и т.д.).

5. Плотность (интенсивность).

При обнаружении на рентгенограмме затемнения, необходимо учитывать его плотность (интенсивность). В зависимости от размеров и морфологического субстрата патологическо­го процесса выделяются следующие виды плотности: малая, средняя, большая, обызвеств­ление, металлическая.

• малая плотность - на фоне затемнения прослеживается легочный рисунок;

• средняя - на фоне затемнения легочный рисунок не виден, но хорошо прослеживается кос­тная структура ребер. Средняя плотность сопоставима с тенью корней легких;

• большая - на фоне затемнения внутренняя структура ребер не видна, но дифференцируются их кортикальные пластинки. Большая плотность сопоставима с тенью сердца и печени;

^еобызвествление - интенсивность затемнений аналогична плотности кортикального слоя ребер;

• металлическая - плотность значительно выше плотности кортикального слоя ребра и (или) сопоставима с плотностью металлических меток, указывающих сторону грудной клетки.

7. Структура.

Под термином "структура" понимается характер внутреннего строения патологического процесса. При однородной морфологической составляющей (жидкость, равномерная инфиль­трация, однородный тип ткани) структура затемнения будет однородной, т.е. иметь одинако­вую плотность на всем протяжении. Если заболевание сопровождается неравномерным раз­витием патологического процесса и неоднородной морфолог ической составляющей (обызве­ствления, рубцы, полости распада и.т.д.) структура становится неоднородной за счет участ­ков различной плотности.

7. Состояние окружающей ткани.

Данный показатель отражает реакцию пограничных с патологическим участком отде­лов легких. В основе оценки реакции окружающей ткани наиболее значимо выявление изме­нения со стороны легочного рисунка. Как правило, интактная легочная гкань характеризует­ся полным отсутствием патологической реакции со стороны легочного рисунка. Наличие дополнительных локальных изменений в легочной ткани вокруг патологического участка сви­детельствует о сопутствующих реактивных изменениях. Это может проявляться в виде при­знаков воспалительного или фиброзного усиления легочного рисунка, дополнительных вклю­чениях (например, обызвествлениях) в легочной ткани, рубцовых изменениях. Наряду с ре­акцией легочного рисунка, сопутствующие изменения при заболеваниях легких могут прояв­ляться со стороны плевры (утолщение), ребер (деструкция) и т.д. 9. Смещаемость.

Наиболее часто данный показатель оценивается для определения связи выявленного патологического процесса с прилегающими внелегочными структурами - средостением, реб­рами, диафрагмой.

Для лучшего запоминания вышеперечисленных признаков Л.Д. Линденбратен советует запомнить два имени "Почифора" и "Инрикос", которые расшифровываются следующим об­разом: По - положение; чи - число; фо - форма; ра - размеры; Ин - интенсивность; ри - рису­нок (структура): ко - контуры; с - смещаемость (+ состояние окружающей легочной ткани).

Последовательность анализа "кольцевидной" тени

Под "кольцевидной" тенью понимается оформленное патологическое образование ок­руглой формы с участком просветления внутри. Просветление образуется за счет воздуха (газа) внутри полости.

Синдром кольцевидной тени характерен для сформировавшихся абсцессов легкого, ту­беркулезных каверн, рака легкого с распадом (некрозом) опухолевой ткани, воздушных кист.

При описании кольцевидной тени, дополнительно к вышеуказанной схеме анализа пато­логического процесса, проводится учет следующих признаков:

1. Толщина с генок кольцевидной тени (в см, мм), определение ее равномерности или нерав­номерности на всем протяжении.

2. Определение характера внутреннего контура кольцевидной тени (ровный, неровный, чет­кий, нечеткий).

3. Определение жидкости внутри образования, что устанавливается по наличию горизонталь­ного уровня.

Основы рентгенодиагностики заболеваний легких

Рассматривая вопросы дифференциальной диагностики заболеваний легких следует от­метить, что данный раздел заведомо упрощен и не отражает всю совокупность признаков, используемых лучевыми диагностами в их практической (клинической) деятельности. Основы дифференциальной диагностики заболеваний, вызывающих тотальное (субтотальное) затемнение. В практической деятельности наиболее частыми заболеваниями, вызывающими тоталь­ное затемнение являются:

1. Острое воспалительное поражение всего легкого (пневмония);

2. Гидроторакс - скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гемо­торакс, хилоторакс и т.д.);

3. Ателектаз легкого (спадение легкого вследствие закупорки главного бронха опухолью или инородным телом);

4. Цирроз легкого (замещение легочной ткани рубцовой тканью, чаще развивающийся вслед- ствии неблагоприятного исхода воспалительных заболеваний);

5. Фиброторакс (выраженное разрастание соединительной ткани в плевральной полости вслед­ствие оперативных вмешательств или воспалительных поражений плевры);

6. Диафрагмальная грыжа (выход комплекса органов брюшной полости в плевральную по­лость вследствие врожденных или приобретенных дефектов (повреждений) диафрагмы).

При обнаружении тотального (субтотального) затемнения наиболее значимым является учет следующих признаков:

L Определение положения органов средостения- не смещено, смещено в сторону пора­жения, смещено в здоровую сторону. Напоминаем, что в норме тень средостения распола­гается на 1/3 справа и 2/3 слева от срединной линии. При тотальном затемнении положе­ние средостения может меняться в зависимости от изменения объема легочной ткани или давления в плевральной полости. 2. Определение структуры тени- однородная или неоднородная, в зависимости от мор­фологического субстрата патологического процесса,

В ряде случаев, дополнительно учитываются признаки, указывающие на увеличение или уменьшение объема грудной клетки (размеры и симметричность грудной клетки, положение ребер, ширина межреберий).

1, дт*тнгаа Ш, Шщт з. Фмедогедадо

Ниже представлен алгоритм дифференциальной диагностики тотального затемнения:

1. Шт&щттиый жштрт

   2. Дмафралыюшт гршшж

11atшпш Опр&тшпш етрую^рыimm* Щ Органы зредосггенияшшщтыш эдороауш сторону

2, Структура ТЕЛ и
• t^ ™^ЛЛ"t 1 : *
Однвраднал 1 | Нт&тря&пт
i	t

I ЭксЕдашвиый штрш

Возможные дообследования при неясном диагнозе: искусственное контрастирование желудка и кишечника, пневмоперитонеум.

1

Орг аны йртйтттш тещты ш трттт$№ тщйщ

2, щрш mm ^:

*			#
Одааредиш j
				I

Атпшшш

ттртщжъ

3. йнамне1 аз.^:&[элЕ;эанйш |

ЗВФВДЮВВШд ШШ1

Г" ^:I

та$штт\ы& шмшштттт т птт% mrnnmmmik тштжт птщы

Возможные дообследования при неясном диагнозе: бронхоскопия, бронхография, томография. Основы дифференциальной диагностики при синдроме округлойтени.

Sтт.. Определений жшршштршmmrgpmrem

11 иan, Оядотленнюmrmmm®щтщщт

а шр^шттштм т$ти&& ттшш

2. состояние легочного ^дармз вакрркяющей пегачяай тиамин |
	- i		*
ттштт
	i		г
1* шщ&мттпштт | Шртоштт mwmw* 1		т т&птттшт^шщ (net Ш фШщшнтя^тщ (хрюмнчмжю шттшжтт\

Проводя диагностику "округлой геии" по предлагаемому алгоритму следует учесть, что алгоритм носит ориентировочный характер. Так, к группе доброкачественных заболеваний могут быль отнесены врожденные пороки развития, врожденные, приобретенные и парази­тарные кисты легких, доброкачественные опухоли различной этиологии и т.д. В свою оче­редь, острое и хроническое воспаление может быть неспецифической и специфической (ту­беркулезной, грибковой и др.) этиологии. Данное положение может быть в полной мере отне­сено и к синдрому "кольцевидной тени".