Поликлиника. Задачи

№2 Больной 52 лет, каменщик, предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на ногах. Объективно: пониженного питания, цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна.	№1 Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне вечером появилась лихорадка до 38,5, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет в день, аллергия к пенициллину. При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс – 82, АД – 1210/75.
№4 Больная 26 лет, врач ЛФК, в течение 3 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья в весеннее – летнее время. Приступы сопровождались обильным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня, дуба. В остальное время состояние удовлетворительное. Грудная клетка конической формы, перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет.	№3 Больной 46 лет, монтажник, в течение многих лет кашляет. В последние 3-4 года выделяется по 100 мл мокроты в сутки, беспокоит одышка при ходьбе, периодически бывает субфебрильная температура. Курит в течение 20 лет. Объективно: пониженное питание. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы.
№6 У больного Г. 42 лет 2 недели назад при быстром подъеме на 4 этаж возникла боль в нижней трети груди, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, при подъеме на 2 этаж.	№5 Больная 32 лет обратилась в поликлинику с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15 лет болели и припухали суставы. В 20 лет был диагностирован порок сердца. В течение 6 месяцев одышка при ходьбе. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Границы сердца расширены влево на 2 см, грубый систолический шум, акцент 2 тона во 2 межреберье слева. Пульс – 72, АД – 120/70. Печень не увеличена, отеков нет. На ЭКГ – PQ 0,24.
№8 Больная 46 лет, учитель литературы, поступила с жалобами на чувство тяжести в подложечной области, отрыжку тухлым яйцом. Периодические поносы. Объективно: кожа обычной окраски, органы дыхания и кровообращения без патологии. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в подложечной области. Печень и селезенка не увеличены. ОАК: гемоглобин 120, лейкоциты 6,8, СОЭ 3. Исследование желудочной секреции с кофеиновым завтраком: свободная соляная кислота 0, общая 10, связанная 5, пепсин 0, пепсиноген мочи 0.	№7 Больного 53 лет, программиста, в течение года беспокоят приступы болей за грудиной длительностью 10-15 минут, возникают чаще ночью в предутренние часы. Физическую нагрузку переносит хорошо. Курит, избыточная масса тела.

№10 Больная 38 лет, ткачиха, поступила с жалобами на ноющие боли в подложечной и околопупочной области без определенной периодичности, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, чередование поносов и запоров. Больна в течение 10 лет. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 66 кг. Язык со сглаженными сосочками, имеется ангулярный стоматит. Утолщение и слоистость ногтей. Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болезненность в подложечной области. ОАК: гемоглобин 95, эритроциты 3,1, ЦП 0,75. Желудочный сок: 0-0-15, не изменяется после введения гистамина. На основании полученных данных поставлен диагноз: хр. гастрит с секреторной недостаточностью. Железодефицитная анемия.	№9 Больной 35 лет, врач невролог, поступил с жалобами на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузок. Болен около 2 лет, желтухи, повышения температуры не было. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. ОАК, ОАМ без изменений. БХ: билирубин общий 12. Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яиц хорошо сократился. Теней конкрементов не обнаружено. Дуоденальное исследование без особенностей. Рентгеноскопия желудка в пределах нормы.
№12 Больная 46 лет, лоточница, жалобы на слабость, сильную головную боль. В анамнезе хр. цистит. При осмотре пульс – 66, АД – 190/125. Имеются признаки ГЛЖ, со стороны других органов патологии не выявлено. ОАК: гемоглобин 114, СОЭ 22, лейкоциты 10,0 ОАМ: 1005-1010, лейкоциты 10-15 в поле зрения.	№11 У больной 23 лет 3 дня назад появились отеки на лице, ногах, головная боль, тошнота, боли в поясничной области, снижение объема мочи, красный цвет мочи. В дальнейшем отмечалось нарастание отеков, головных болей, снижение зрения, рвоты. При поступлении заторможена, отечная, подергивание мышц лица, век. Пульс – 54, АД – 190/120. Офтальмоскопически: застойный сосок зрительного нерва.
№14 Больная 64 лет, жалобы на ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, которое возникло 12 лет назад и постепенно прогрессирует. При осмотре: узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних органов, ОАК, ОАМ без патологии.	№13 Больная 45 лет, швея. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Лечение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения. Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движений в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей. При рентгенографии суставов: снижение межсуставных щелей, сращения и единичные узуры, остеопороз суставных концов кистей. СОЭ 45, латекс тест 1/160, ревматоидный фактор ++
	№15 Больной 57 лет, лечился у семейного врача на дому по поводу гипертонической болезни с 7,03 по 2,04. Улучшения не наступило, напротив, больной чувствует себя хуже.

№1 Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет 1.Диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, лёгкой степени тяжести. Осл: ХОБЛ, обострение. ДН (после обследования) 2. Синдром местных воспалит изменений (отставание в акте дыхания, увеличение бронхофонии и голосового дрожания, укорочение перкутор звука, появление влаж хрипов, кашель, боль). В стадию прилива и разрешения на фоне ослабленного везик дыхания крепитация редух, индух. Бронхиальн дых в стадию разгара, мокрота. Синдром общих воспал изменений (лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, увелич СОЭ, наличие лейкоцитов в мокроте, увел концентрации альфа 2 и гамма глобулинов). Синдром интоксикации. Синдром изменения др. о 3. Возможно лечение на дому (4 визита врача). 1- на 1 день, 2- на 3 , 3 – на 6, 4 –на 7-10. 4.Перорально макролиды - эритромицин по 0,5 -4 раза в день, рокситромицин рулид по 150 мг 2 раза в день 7-14 дней, сумамед 1 день 0,5 гр. 1 раз со 2-5 день по 0,25 гр. 1 раз. Оксациллин – 2-4 гр. сутки до еды. Патогенет: бронхолитики (эуфиллин), средства разжиж бронх секрет-муколтин, АЦЦ, бромгексин. НПВС, для восс-я неспец резистентности витамины-А, В, С, Е. Биогенные стимуляторы и адаптагены (алоэ). Физио, ЛФК, массаж. Симптом: отхарк-термопсис, алтей, п/кашлевые-либексин, кодеин. 5. Со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, понос, м/б желтуха), аллергические реакции (при непереносимости). Назначить другой.	№2 Больной 52 лет, каменщик, предъявляет жалобы на одышку 1. Диагноз: ХОБЛ, обострение. Осл: лёгочное сердце, субкомпенсация. ДН 3 Признаки: одышка, наличие удлинённого выдоха, сухие хрипы на выдохе, признаки эмфиземы. Определение ФВД (позволяет объективизировать степень б/о, её обратимость и вариабельность, эффективность лечения), спирография – снижения ЖЁЛ, пневмотахография, рентген – признаки эмфиземы. Признаки ПЖ-недостаточности – отёки, гепатомегалия, набухание шейных вен. 2. ЭКГ – гипертрофия правых отделов сердца ( высокий R в V1-3, глубокий S в V5-6 ). ЭхоКГ. 3. ОАК: высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение гематокрита и снижение СОЭ (вероятный эритроцитоз). 4. Кровопускание; периферические вазодилататоры венозного действия (пролангир нитраты, корватон); эуфиллин. При назначении курса лечения эуфиллином вначале проверить его действительную эффективность и переносимость. Дозы эуфиллина снижают при сердечной нед-ти и увеличивают у курильщиков. 5. Временно нетрудоспособен с последующим направлением на МСЭК для установления группы инвалидности.
№3 Больной 46 лет, монтажник, в течение многих лет кашляет 1.Диагноз: Хронический гнойный бронхит, Бронхоэктазы. Эмфизема лёгких. ДН 1 2. Рентген ОГК, ОАК, ОАМ, анализ мокроты, исследование ФВД (позволяет объективизировать степень б/о, её обратимость и вариабельность, эффективность лечения, спирография – снижения ЖЁЛ, пневмотахография, рентген – признаки эмфиземы. ЭКГ. 3. Прекращение курения, Перорально макролиды - эритромицин по 0,5 -4 раза в день, рокситромицин рулид по 150 мг 2 раза в день 7-14 дней, сумамед 1 день 0,5 гр. 1 раз со 2-5 день по 0,25 гр. 1 раз. Оксациллин – 2-4 гр. сутки до еды. Патогенет: бронхолитики (эуфиллин), средства разжиж бронх секрет-муколтин, АЦЦ, бромгексин. НПВС, для восс-я неспец резистентности витамины-А, В, С, Е. Биогенные стимуляторы и адаптагены (алоэ). Физио, ЛФК, массаж. Симптом: отхарк-термопсис, алтей, п/кашлевые-либексин, кодеин. 4. Нетрудоспособен при обострении ХБ, необходимо трудоустройство	№4 Больная 26 лет, врач ЛФК, в течение 3 лет отмечает появление 1. Диагноз: Атопическая бронхиальная астма, лёгкое интермитирующее течение, лёгкой степени тяжести, вне обострения 2. Эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. 3. Мембраностабилизаторы тучных клеток – недокромил (2 вдоха 2 раза в день), кетотифен 1 мг 2 раза в день, дитек 4.Трудоспособна
№5 Больная 32 лет обратилась в поликлинику с жалобами 1. Недостаточность митрального клапана (границы сердца расширены влево на 2 см, грубый систол шум, акцент) 2. Ослабление 1 тона на верхушке, иррадиация в подмышечную область 3. Ревматизм 4 Уточнить активность ревматизма (анализ крови умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ ( 1 акт – до 20, 2 акт -20-40, 3 акт 40 и больше). Иммунные показатели (реакции иммунитета – увеличение иммуноглобулинов, увеличение титра АТ к стрептолизину ОS) . * Большие критерии Киселя Джонса: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Малые: клинические, лабораторные, ЭКГ (удлинение РQ), иммунологические. 5. При выявлении активности ревматизма – госпитализация, затем «Д» наблюдение (санация очагов инфекции, п/рецидивное лечение. Лечение: этиотропное: АБ - пенициллины, цефалоспорины, эритромицин 10-12 дней в средней дозе 200-300 тыс. ЕД 6-7 раз в день. Противовоспалит терапия: НПВС, стероидные (ГКС), мовальс (это НПВС лишён ульцерогенности, может назначаться длительно, нет сдвигов крови 7,5 млгр.) При 2-3 ст. ГКС (замедляют прогресс сирование, образование порока 1 млгр на кг веса до 4 недель, затем постепенно снижают). С дозы 10 млгр – производные эзохинолинового ряда до 4 мес. – затем выписывают, затем бициллин 5 1 раз в месяц 3 года как минимум. Если был активный процесс, профилактику продолжить.	№6 У больного Г. 42 лет 2 недели назад при быстром 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения 2., нагрузочные тесты (беговая дорожка, велоэргометрия, чрезпищеводная кардиостимуляция; медикаментозные пробы курантил 0,75 мг на кг «Феномен обкрадывания»; с добутамином; ЭхоКГ) помогает выявить диастолическую дисфункцию. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Госпитализация 3. Нитроглицерин лингвально при приступе боли 4. ЭКГ в динамике Определение продуктов катаболизма миокарда (лактата, пиррувата) Коронарография.. 5.Временно нетрудоспособен 2-3 недели
№7 Больного 53 лет, программиста, в течение года беспокоят 1.Стенокардия Принцметалла 2. Спазм коронарных артерий 3. Бета-блокаторы (возможно усиление коронароспазма вследствие преобладания активности альфа-адренорецепторов) 4.Прекращение курения, снижение массы тела, дозированная физическая нагрузка. Р1, Д10 • Препаратами выбора для длительного приема являются антагонисты кальция при склонности к брадикардии — адалат SL. 0,02 1 т. х 2 р. в день, или нифекард-ретард 0,02(1 т х 2 р. в день, или ломир 0,0025 1 т. х 2 р. в день; при склонности к тахикардии верапамил 0,08 1 т. х 3-4 р. в день или изоптин-ретард 0,180 1 кап х 2 р. в день, при нормокардии дилтиазем 0,12 1 т х 2 р. в день • Нитраты: ( Перлинганит 10,0 в/в капельно) Физраствор 200,0.-Нитрогранулонг (в таблетках) 0,0052 1 т. х 4 р. в день, бета-блокаторы: анаприлин 0,04 1/2 т. х З р. или атенолол 0,1 ¼ таб. х 2 р. (утром и вечером); эналаприл 0,005 1/2 т. х 2 р. (утром и вечером). Фуросемид 0.04 1 т. в З дня. Аспирин 0,5 1/4 т. на ночь. Гепарин 5 тыс. ЕД х 4 р. в день под кожу живота.	№8 Больная 46 лет, учитель литературы, поступила с жалобами на 1. Атрофический гастрит с атрофией желёз 2. Ахилия 3. Диета №4, натуральный желудочный сок за 15 мин до приёма пищи, фестал, препараты висмута (дикаир, де-нол), таблетки ацедилпепсин (1 таб. растворяется в ¼ стакана воды за 15 мин до приёма пищи Пожизненно). Настойка пустырника 4. Диспансерное наблюдение в группе Д-3 2 раза в год с терапевтом.

№9 Больной 35 лет, врач невролог, поступил с жалобами на боли 1. Диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей. Обоснование: ДЖВП-это несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение ЖП, протоков и сфинктеров Одди и Люткенса. (в основе нарушение нейрогуморальной регуляции). Отсутствуют местные пальпаторные симптомы холецистита, отсутствует инфекционно-воспалительный синдром, Боли связаны с психо-эмоц фактором. 2 вида (гипокенетический, гиперкенетический) 2.Гиперкенетический (т.к. боли после приёма жирной пищи и стресса). На рентгене будет – ЖП овоидной формы высоко расположен. При гипокенет – постоянные боли. 3. Диета№5, холеретики (хофитол 2 капсулы 2 раза в день, аллохол, никодин – 3-4 недели), спазмолитики, тепловые процедуры. 4. Трудоспособен	№10 Больная 38 лет, ткачиха, поступила с жалобами на ноющие 1. Диспепсические симптомы, эпигастральные боли без периодичности, разлитая болезненность, хроническое доброкачественное течение. 2. Сглаженные сосочки языка, изменения ногтей, ангулярный стоматит, гипохромная анемия. Анализ крови на содержание железа. 3. Заместительная терапия: Диета №4, натуральный желудочный сок за 15 мин до приёма пищи, фестал, препараты висмута (дикаир, де-нол), таблетки ацедилпепсин (1 таб. растворяется в ¼ стакана воды за 15 мин до приёма пищи Пожизненно). Настойка пустырника 4. Приём препаратов железа – ферроплеск, фенюльс. 5. Временно нетрудоспособна (обострение хронического гастрита и декомпенсация анемии), «Д» наблюдение в группе Д3 2 раза в год.
№11 У больной 23 лет 3 дня назад появились отеки на лице, ногах 1. Диагноз: Острый гломерулонефрит, отёчно-гипертоническая форма. ХПН (после креатинина) 2. Бета-гемолитический стрептококк группы А 3. Отёк мозга, преэклампсия 4. Срочные мероприятия: петлевые диуретики, т.к. преэклампсия - сернокислая магнезия в/в. Лечение: постельный режим не менее 3 недель, АБ - пенициллин 21 день 3-4 млн. в сутки, цефалоспорины 1, 2 поколения. Макролиды. Патогенетическая: ГКС (преднизолон 20 мг в сутки на 14 дней, прямые а/коагулянты, дезагреганты. 5. Наблюдение в течение 2 лет. Анализы мочи и контроль АД в первые полгода проводят ежемесячно, в последующие 1,5 года – 1 раз в три месяца.	№12 Больная 46 лет, лоточница, жалобы на слабость, сильную 1.Диагноз: Хронический пиелонефрит, обострение (гипертонический вариант). ХРН0 2. Важно выявить ассиметричное поражение почек (эхография, хромоцистоскопия) и обнаружить почечную лейкоцитурию и бактериурию (проба Нечипоренко, лейкоцитарная формула мочи, лейкоцитарные цилиндры). УЗИ почек. 3. АБ (левомицетин, цефалоспорины)- курсами по 1,5-2 мес. с 2-недельными перерывами. Мочегонные осторожно. Гипотензивные 4. Временно нетрудоспособна, противопоказана работа на холоде, с высокой эмоциональной нагрузкой.
№13 Больная 45 лет, швея. Жалобы на боли и тугоподвижность в 1.Диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма, 3 стадия, активность 2. Фн2 2. Клинические: кожный зуд, стоматит, металлический вкус во рту, понос, КТ (предупредить больного), лабораторные: ОАК, ОАМ. 3. Через 2-3 мес. 4. Временно нетрудоспособна 2-3 мес. с последующим направлением на МСЭК Лечение: противомалярийный препарат плаквинил 0,25 1т/д или метатрексат НПВС-ортофен, селективные-нимесил, мовальс. Местно при болях фастум гель, кетотифен с фонофорезом. При снижении активности - разработка суставов, ЛФК, массаж	№14 Больная 64 лет, жалобы на ограничение подвижности в 1. Узелки Гибердена (за счёт остеофитов) 2. Диагноз: Деформирующий остеоартроз с преимущественным поражением суставов кисти, стадия 2-3 стадия. ФН1(ограничение тонких движений) 3. Остеосклероз, остеофиты. 4. Лечение: улучшить трофику тканей и кровообращения в суставах - афлутоп-инъекции в/в 1 раз в день, длит. Курс. Местное: тепловые процедуры, э/ф, фонофорез с НПВС, парафиновые аппликации
№15 Больной 57 лет, лечился у семейного врача на дому по поводу 1. Да 2. На весь период нетрудоспособности 3. Виза главного врача в день выдачи листка нетрудоспособности. 4. План лечения: Р1. Д10. Атенолол 0,05 1таб 2р/д или анаприллин 0,04 1таб 3р/д или верапамил 0,08 1 таб3-4р/д или изоптин-ретард 0,24 1таб утром в сочетании с энапом 0,01 1 таб. 2р/д. Фуросемид 0,04 1 таб. 1-2 р./неделю (утром натощак