Протокол курации больных

Протокол курации больных в отделении

1. Отделение

2. Ф.И.О. пациента

3. Паспортные данные

4. Жалобы при поступлении в стационар (с детализацией. Выделять основные жалобы, затем второстепенные. При характеристике болевого синдрома указывать 6 критериев: характер, иррадиация, время возникновения, провоцирующий фактор, интенсивность, чем купируется болевой синдром.

5. Anamnesis morbi. Подробно описать когда впервые появились основные жалобы заболевания. Динамика основных жалоб. Подробно. Обследования по данному поводу какие и где были проведены. Какой предварительно диагноз был выставлен. Если пациент затрудняется ответить, необходимо студенту дать предварительное заключение.

В динамике какие появились жалобы. Что нового, какая тактика пациента по данному поводу.

Госпитализации по основному заболеванию. В анамнезе morbi указывать симптомы, обследование и лечение ТОЛЬКО ПО ОСНОВНОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ! Динамика состояния по годам. В чем улучшение, в чем ухудшение (с детализацией жалоб).

Если пациент с ИБС, и имеет ГБ, то про гипертензию описывать в графе «дополнительно к анамнезу». Пациентам с ИБС обязательно указывать были ли ранее ИМ, проводилась ли ранее КАГ, оперативные вмешательства (с указанием места проведения операции), а также эффект от терапии.

У пациентов с ИБС выяснять наличие нарушений ритма у пациента в анамнезе. Указать, когда именно было диагностировано и документально подтверждено данное нарушение ритма. Какое лечение проводится по данному поводу. Динамика ангинозного синдрома. Последнее ухудшение (напоминаю, ухудшение состояния не может быть в течение нескольких лет, оно может быть за неделю, или несколько дней до момента госпитализации, при инфаркте миокарда в течение скольки часов). В чем конкретно ухудшение, что явилось поводом для госпитализации. Всем пациентам с ИБС указывать наличие или отсутствие одышки (характер, при какой нагрузке возникает). Симптомы сердечной недостаточности (право и левожелудочковой) в хронологическом порядке.

Пациенты с ГБ. Указывать, когда впервые появилась артериальная гипертензия (в каком возрасте). Какие максимальные цифры АД. Какие есть факторы риска по гипертонической болезни. Какая антигипертензивная терапия проводится (с указанием препаратов и дозы препарата, кратности введения). Эффект от терапии. Наследственность отягощена или нет по гипертензии. Есть ли ассоциированные заболевания. Наличие гипертонических кризов в анамнезе. Контроль АД осуществляется пациентом или нет. Средние суточные цифры АД. Госпитализации по данному поводу, эффект от терапии. Были ли осложненные кризы (чем, когда и какие мероприятия по данному поводу проводились). Клиника гипертонического криза (с подробным описанием симптоматики).

Больные с анемией. Выяснить жалобы подробно, с детализацией. В хронологическом порядке указать появление основных жалоб, тактика пациента. Проведенные обследования по данному поводу, лечение (препараты, эффект от лечения).

6. Объективный статус. Подробно. Описывать по системам. Определять все границы (легких, перкуссия, аускультация, побочные дыхательные шумы). По каждой системе подробно. Размеры печени по Курлову (по линиям). И т.д. ОПРЕДЕЛЯТЬ ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПО ЛИНИЯМ, СОГЛАСНО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.

7. Диагноз: Основное заболевание

Осложнения основного заболевания

Фоновая патология

Сопутствующая патология

Каждый диагноз начинается с большой буквы заканчивается точкой. Никаких заболеваний через запятую не пишется.

8. Обоснование основного диагноза:

По синдромам:

1.

2.

3.

Каждый синдром описать подробно.