Боевые повреждения головы, шеи, позвоночника, спинного мозга и их лечение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ.
Частота по опыту Великой Отечественной войны 5,2%. Из них огнестрельные 67,9%, закрытые повреждения 10,9%, открытые повреждения тупыми предметами 21,9%. При применении ядерного оружия возрастает процент закрытых повреждений.
Классификация ран головы:
по виду ранящего оружия: огнестрельные (пулевые, осколочные, шариками, стреловидными элементами и т. д.), от удара тупыми предметами, рубленые, колотые, резаные;
по глубине повреждения: ранение мягких тканей (кожа, апоневроз, мышцы, надкостница), непроникающие (экстрадуральные – мягкие ткани и кости черепа), проникающие (интрадуральные – с повреждением мозговых оболочек и мозга);
по характеру раны: касательные, слепые, сквозные, рикошетирующие; сегментарные, радиальные, диаметральные, парасагитальные;
по виду перелома костей черепа: неполный (выбоина, отслойка наружной кортикальной пластинки), линейный перелом (трещина), вдавленный (чаще крупнооскольчатый при непроникающих ранениях), оскольчатый перелом (обширное крупнооскольчатое повреждение со смещением осколков снаружи от полости черепа, чаще при сквозных и слепых проникающих ранениях0, дырчатые переломы (в том числе – отвесные переломы при наружных рикошетирующих ранениях).
Абсолютный признак проникающего ранения – истечение из раны ликвора и мозгового детрита.
К прогностически неблагоприятным относятся стволовые симптомы: глубокая мозговая кома, гипертермия, стволовые судороги, патологическое дыхание, отсутствие зрачковых, корнеальных и сухожильных рефлексов, расстройства глотания.
Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга:
Начальный (до 3 суток): кровотечение, детрит и ликвор из раны, отек, набухание, ранняя протрузия мозга, сдавление отломками, гематомами.
Инфекционный (от 3 суток до 4 недель): поздняя (злокачественная) протрузия мозга, нагноение раневого канала, ранние абсцессы, менингиты, менингоэнцефалиты.
Период ликвидации ранних осложнений (спустя 3-4 недели после ранения): отграничение очагов инфекции, инкапсуляция инородных тел, поздние абсцессы.
Период поздних осложнений (до 2-3 лет): обострение вяло текущих воспаоительных процессов – абсцессы мозга, реже – энцефалиты, менингиты.
Период отдаленных последствий (длится десятки лет) – формирование рубца, травматическая эпилепсия, водянка мозга, кисты, порэнцефалия.
Медицинская сортировка и этапное лечение.
Первая медицинская помощь:
защитная асептическая повязка;
предупреждение аспирации крови, рвотных масс, западение языка (укладывание на бок, живот, фиксация языка);
бережный вынос;
Первая врачебная помощь:
остановка наружного кровотечения;
восстановление проходимости дыхательных путей,
дыхательные и сердечные стимуляторы,
антибиотики, столбнячный анатоксин, ПСС,
заполнение первичной медицинской карточки с регистрацией исходной общемозговой и очаговой симптоматики,
эвакуация в положении лежа.
Квалифицированная медицинская помощь:
сортировка на 3 группы:
агонирующие (в госпитальную палату для симптоматического лечения);
нуждающиеся в хирургической помощи по жизненным показаниям (наружноекровотечение, нарастающая компрессия мозга);
транспортабельные.
Специализированная медицинская помощь:
осмотр хирурга, невропатолога, окулиста, ЛОР, стоматолога, рентгенологическое исследование,
хирургическая обработка всех открытых повреждений в любые сроки после ранения и независимо от состояния раны.
Противопоказания: абсолютные – крайне тяжелое состояние, несовместимые с жизнью ранения, сопровождающиеся резким угнетением стволовых функций; относительные – тяжелые сопутствующие повреждения (ранения груди, живота и т.д.). обработку ран мягких тканей выполняют общие хирурги в операционной.
Сроки хирургической обработки: ранняя (1-3 сутки), отсроченная (4-6 сутки), поздняя (спустя 6-7 суток).
Хирургическая обработка проникающих ранений черепа и мозга:
иссечение краев раны мягких тканей;
резекция краев костного дефекта и формирование трепанационного окна;
иссечение краев поврежденной твердой мозговой оболочки (вскрывать поврежденную твердую мозговую оболочку следует по строгим показаниям: ее напряжение, синюшность, отсутствие пульсации, клиника сдавления мозга);
удаление инородных тел только под контролем зрения (пинцетом, зажимом), отмывание раны мозга антисептиками (фурацилином, риванол) или бессудорожными антибиотиками,
гемостаз (3% перекись водорода),
резекция зоны первичного некроза путем аспирации мозгового детрита (при ранней обработке),
дренирование раневого канала (перчаточный или активный дренаж),
зашивание раны мягких покровов головы (после ранней обработки). При поздней обработке и в сомнительных случаях рана не зашивается, накладывается повязка по Микуличу-Гойхману.
Вторичная хирургическая обработка:
Первичные показания – неудаление инородного тела, продолжающееся кровотечение; вторичные признаки -–инфекционные осложнения, требующие оперативного вмешательства.
Бессудорожные антибиотики: канамицин, полимиксин-М, левомицетин-сукцинат, мономицин, морфоциклин и др. Пеницилин и стрептомицин токсичны, вызывают судороги.
Закрытые повреждения черепа и мозга (покровы головы целы или рана имеет поверхностный характер, не проникает под апоневроз). Виды: сотрясение, ушиб (3 степени тяжести), сдавление.
Признаки ущиба мозга:
стойкая выраженная очаговая и общемозговая симптоматика,
переломы свода или основания черепа,
кровь в ликворе.
Признаки перелома основания черепа:
ликворрея и кровотечение из ушей, носа,
повреждение корешков и черепно-мозговых нервов: лицевого – при переломе пирамиды височной кости, глазодвигательных – при переломе в области верхней глазничной щели, зрительного- в области зрительного отверстия,
симптом «очков», подкожное кровоизлияние в области сосцевидного отростка,
пневмоцефалия,
гнойный травматический менингит.
Причины сдавления головного мозга: эпидуральная субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая гематома, контузионные очаги, вдавленный перелом.
Признаки сдавления мозга:
нарастание общемозговой симптоматики,
триада Кушинга: «светлый промежуток», анизокория, брадикардия,
ликворная гипертензия (300 мм водного столба и более),
застойные явления на глазном дне,
смешение срединных структур мозга по данным ЭХО ЭС,
«бессосудистая зона» в прямой проекции на каротидной АГ.