Вторичный острый пиелонефрит.

Отличается от первичного острого пиелонефрита по клинической картине боль­шей выраженностью симптомов местного характера, что позволяет скорее и легче распознать заболевание.

Самой частой причиной вторичного острого пиелонефрита (примерно у ²/з больных) являются камни почки и мочеточника, затем идут аномалии мочевых путей, беременность, стриктура мо­четочника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы, а у детей — вследствие нарушения уродинамики (ослож­нения в послеоперационном периоде, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь).

Симптоматика и клиническая картина. При наличии камня или другого окклюзирующего фактора атаке пие­лонефрита нередко предшествует типичный приступ почечной ко­лики. Застой мочи и инфекция приводят к более выраженной кли­нической картине острого пиелонефрита, чем при первичном вос­палительном процессе в почке. Самочувствие больного быстро ухудшается: повышается температура тела, которая удерживается на цифрах 38–39 °С, усиливаются общая слабость, адинамия, го­ловная боль, жажда, сухость во рту, появляются рвота, эйфория, тахикардия. Боли в поясничной области принимают постоянный интенсивный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка. Усиливается и становится «огненной» болезненность при пальпации в подреберье, резко выражен симптом Пастернацкого. Наблюдается выраженное защитное напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки. У детей вторичный гной­ный пиелонефрит проявляется симптомами лихорадки: температу­ра тела очень быстро достигает высоких цифр, чаще ремиттирующего характера. Появляется озноб потрясающего характера, воз­никающий нередко в одни и те же часы суток по несколько раз в день. Вслед за ознобом повышается температура тела до 39— 41 °С, резкая головная боль, затем потливость с падением темпе­ратуры тела. До появления последующего озноба ребенок, особен­но младшего возраста, находится в состоянии адинамии. В отличие от взрослых у детей на первый план в клинической картине выступают общие симптомы, а не местные, что может затруднить диагностику.

Для новорожденных и грудных детей характерна резкая гиперпирексия с нечетко выраженными менингеальными признаками, жажда, быстрое снижение массы тела. Отмечается болезненность при мочеиспускании. При пальпации поясничной области дети кричат и пытаются отодвинуть руку врача.

Диагностика. В анамнезе обращают внимание на бывшие ранее приступы почечной колики и отхождение конкрементов, рас­стройства мочеиспускания, травмы, перенесенные ранее простатит, уретрит. Из объективных данных наиболее ценными для диагности­ки вторичного острого пиелонефрита являются высокая, гектичес-кого характера температура тела и особенно потрясающий озноб, а также перечисленные выше местные симптомы в области пора­женной почки.

Для подтверждения диагноза важное значение имеют лабора­торные методы исследования. Бактериурия и лейкоцитурия всегда выражены, кроме случаев полной окклюзии мочеточника поражен­ной почки. В моче содержится большое число активных лейкоци­тов (50% и более) и у большинства больных обнаруживают клетки Штернгеймера — Мальбина. Бактериурия чаще, чем при первичном остром пиелонефрите, обусловлена бактериями группы протея и синегнойной палочкой. Часто наблюдается протеинурия с содержанием белка около 1 г/л. Иммунохимический анализ мочи выявляет наличие среди уропротеинов белков, молекулярная мас­са которых не превышает 200 000. Тубулярный тип протеинурии сочетается с ее селективным характером. Исследование мочи необ­ходимо проводить несколько раз в течение суток, так как нередко у детей пиурия определяется не во всех порциях мочи.

Как правило, имеется высокий лейкоцитоз крови и сдвиг лейко­цитарной формулы крови влево с нейтрофилезом за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов (до 15–20%, а иногда и более) и с появлением более юных форм. СОЭ всегда увеличена в среднем до 40–45 мм/час. Резко выражена токсичность крови (повышение содержания средних молекул и (3–2-микроглобулина в 3–4 раза, время жизни парамеций в крови менее 20 мин). Для детей с ост­рым гнойным пиелонефритом характерна анемия, обусловленная гемолитическим воздействием инфекции и угнетеним функции кро­ветворной системы в связи с интоксикацией.

Для установления стороны заболевания при одностороннем пиелонефрите или наибольшего поражения при двустороннем процессе диагностическую ценность имеет определение сравни­тельного лейкоцитоза. Подсчитывают количество лейкоцитов в крови, взятой из пальца и обеих поясничных областей. Более вы­сокий лейкоцитоз указывает на сторону заболевания.

Содержание мочевины в сыворотке крови бывает повышено примерно у 25–30% больных тяжелым вторичным острым пиело­нефритом, так как у многих из них имеется двусторонний воспали­тельный процесс в почках. При одностороннем заболевании по­вышение содержания мочевины в сыворотке крови может зависеть от резорбции мочи из пораженной почки вследствие лоханочно-почечных рефлюксов и токсического воздействия на контралатеральную почку.

Хромоцистоскопия у больных вторичным острым пиелонефритом в ряде случаев позволяет установить наличие, степень и причину нарушения пассажа мочи из почки. Удается выявить буллезный отек устья мочеточника при камне в интрамуральном от­деле мочеточника или уретероцеле как причину нарушения пасса­жа мочи.

Рентгенологические методы исследования занимают наиболее важное место в диагностике вторичного острого пиелонефрита. Об­зорная рентгенография мочевой системы позволяет выявить до­полнительные тени, подозрительные на камни в почке или моче­точнике, а также увеличенные размеры пораженной почки, нечет­кость контура поясничной мышцы и легкий сколиоз позвоночника в сторону поражения. На экскреторных урограммах у больных с окклюзией мочевых путей тень рентгеноконтрастного вещества в пораженной почке и по ходу мочеточника или вовсе не определя­ется, или (при частичной непроходимости) появляется позже, за­полняя расширенные выше препятствия мочеточник, лоханку и ча­шечки. Это лучше определяется на более поздних урограммах (через 40–50 мин, 1,5 ч и позже). Ультразвуковое исследование выявляет расширение чашечно-лоханочной системы, нередко с на­личием в ней конкремента.

Ретроградную уретеропиелографию следует выполнять только по строгим показаниям. Она необходима при рентгенонегативных камнях или других причинах нарушения пассажа мочи, которые не удается четко установить без данного исследования, а в то же вре­мя нужно срочно решить вопрос об оперативном вмешательстве. При этом катетеризация мочеточника может иметь одновременно и лечебное значение.

Дифференциальная диагностика.Так как ос­новным фактором в развитии острого вторичного пиелонефрита является обструкция мочевых путей, то ранним клиническим симп­томом являются боли в области пораженной почки, нередко типа почечной колики. Это обстоятельство облегчает дифференциаль­ную диагностику острого вторичного пиелонефрита с общими ин­фекционными заболеваниями, острым аппендицитом и острым хо­лециститом. Пальпируемость почки, положительный симптом Пастернацкого, дизурия, бактериурия, лейкоцитурия, большое коли­чество активных лейкоцитов в моче, снижение или отсутствие функции почки на стороне заболевания свидетельствуют в пользу острого вторичного пиелонефрита. Если его причиной является камень в нижней трети мочеточника, то в ряде случаев необходи­ма дифференциальная диагностика с острым воспалением придат­ков матки. Боли внизу живота, сопровождающиеся симптомами раздражения тазовой части брюшины, увеличенные и болезненные придатки матки при влагалищном исследовании, отсутствие лейкоцитурии и бактериурии, ненарушенный пассаж мочи позволяют диагностировать острый аднексит. Большую помощь в диффе­ренциальной диагностике оказывает ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография и хромоцистоскопия, выявляющие нарушение оттока мочи при вторичном остром пиелонефрите.

Лечение.При вторичном остром пиелонефрите лечение сле­дует начинать с восстановления пассажа мочи из почки, что явля­ется принципиальным.

При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его само­стоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 сут) от начала острого воспалительного процесса в почке попыт­ка восстановления оттока мочи может быть предпринята с по­мощью катетеризации мочеточника. Если удается провести катетер мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого приводит к быстрому купированию атаки пиелонефрита. Если же катетериза­ция лоханки по тем или иным причинам (чаще всего в связи с не­преодолимым препятствием в месте нахождения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не приводит к лик­видации атаки пиелонефрита в течение первых 3 сут, то произво­дят экстренное оперативное вмешательство — уретеролитотомию, либо дренирование почки малотравматическим чрескожным пункционным методом под контролем ультразвука (чрескожная пункционная нефростомия).

При окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента или моче­точника камнем, размеры которого не позволяют надеяться на его быстрое самостоятельное отхождение, сразу применяют оператив­ное лечение. В процессе подготовки больного к операции для уменьшения степени гнойной интоксикации, как временная мера, допустима катетеризация мочеточника или лоханки почки. По по­казаниям, с учетом возраста больного и его состояния, особенно у детей, в условиях значительно дилатированной чашечно-лоха­ночной системы целесообразно прибегнуть к чрескожной нефро-стомии, позволяющей получить адекватный отток мочи из лоханки.

Применение самоудерживающегося мочеточникового катетера (стент) позволяет не только купировать атаку пиелонефрита, но и произвести экстракорпоральное дробление камня в лоханке почки энергией ударной взрывной волны. Кроме этого, камень может быть извлечен из почки с помощью чрескожной пункционной не-фростомии (механически, специальным инструментом), либо разд­роблен в лоханке ударными волнами (через чрескожную нефростому). Данный катетер (стент) обеспечивает свободный отток мочи из почки после дробления камня, исключает окклюзию мочеточни­ка фрагментами конкремента и способствует профилактике остро­го вторичного пиелонефрита.

Мочеточниковый катетер обеспечивает отток мочи из лоханки почки, и на этом фоне целенаправленная интенсивная антибакте­риальная терапия приводит к улучшению состояния больного, сни­жению температуры тела до нормальных цифр, исчезновению оз­ноба, уменьшению болей в области почки, снижению лейкоцитоза крови. Атака острого вторичного пиелонефрита купируется. Одна­ко в моче больных всегда содержится большое количество слизисто-гнойных хлопьев, которые могут окклюзировать просвет моче­точникового катетера и вновь нарушить пассаж мочи. Это, как правило, приводит к новому обострению воспалительного.процесса в почке и является показанием к операции.

При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболе­вания (2–3 сут), когда предполагают наличие серозного или не­значительного гнойного воспалительного процесса в почке, можно ограничиться удалением камня из лоханки или мочеточника без дренирования лоханки почки. В более поздние сроки заболевания (4–6 сут), когда уже возник гнойно-некротический процесс в почке, удаление камня почки или мочеточника должно сопровож­даться обязательным дренированием лоханки почки путем пиело-или нефростомии с одновременной декапсуляцией почки.

В еще более поздние сроки гнойно-воспалительного процесса в почке с признаками выраженной интоксикации организма ос­новная цель оперативного вмешательства состоит в дренировании и декапсуляции почки, а устранение причины возникновения вто­ричного острого пиелонефрита (например, удаление камня моче­точника) допустимо лишь в том случае, если оно не усложняет операцию и не отягощает состояние больного. При множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении ее паренхимы, пионеф­розе и хорошей функции контралатеральной почки прибегают к нефрэктомии.

Консервативное лечение с острым пиелонефритом при наличии окклюзии мочевых путей не приносит успеха, несмотря на приме­нение самых мощных антибиотиков и химических антибактериаль­ных препаратов. И наоборот, своевременное устранение препятст­вия оттоку мочи или самостоятельное отхождение мелкого камня в мочеточнике приводит к быстрому купированию атаки острого пиелонефрита. В связи с этим основной задачей лечения больных острым вторичным пиелонефритом является быстрое восстановле­ние оттока мочи.

Прогноз. При вторичном остром пиелонефрите прогноз ме­нее благоприятен, чем при первичном, так как у этих больных вос­палительный процесс в почке гораздо чаще переходит в хроничес­кую форму, либо осложняется гной но-деструктивным и изменени­ями в почке, требующими нефрэктомии. Успех лечения пиелонеф­рита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят от своев­ременности восстановления оттока мочи из почки.