Билет 44.

1. ИБС - острое или хроническая дисфункция сердечной м-цы, обусловленная

нарушением равновесия между энергетической кислородной потребностью

миокарда и коронарным кровотоком.

Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий обуславливает нарушение

равновесия между притоком артериальной крови и метаболическими

потребностями сердечной м-цы + образование и отрыв тромбов в области

атеросклеротической бляшки. Динамический стеноз приводит к тому-же, но без

органического поражения стенки.

Классификация: Клиническая (ВООЗ): внезапная коронарная смерть,

стенокардия (напряжения, впервые возникшая, стабильная стенокардия

напряжения, прогрессирующая, спонтанная, вариантная Принц-Металла,

безболевая), ИМ (крупно- и мелкоочаговый), постинфарктный кардиосклероз,

нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность.

МКБ10 - стенокардия, ОИМ, повторный инфаркт, осложнения ОИМ, другие острые

ишемические б-ни сердца, хроническая ИБС.

Стенокардия: переходящие приступы загрудинной боли, вызываемые физической

или эмоциональной нагрузкой, либо другими факторами, ведущими к повышению

потребности миокарда.

Клиника: впервые возникшая - появление симптомов в течении последних 2

мес.,

Стабильная стенокардия напряжения - 1 класс - хорошо переносит нагрузки,

без затруднений ходит на любые расстояния, поднимается по лестнице,

ангиозные приступы при чрезмерной физической наргузке. 2 - небольшое

ограничение активности - приступ при ходьбе по ровной местности в

нормальном темпе на расстоянии более 500м, подъем по лестнице более 1

этажа. 3- вынужденное органичение, 100 - 500 м, при подъеме на 1 этаж. 4 -

при небольших физ.нагрузках, ходьба до 100 м, при умывании, бритье,

переноске 2-3 кг груза, не могут ходить по лестнице.

Прогрессирующая - учащение и утяжеление приступов, возникновение в ответ

на хорошо переносимую нагрузку или в покое, ументшение эффекта от приема

нитроглицерина.

Спонтанная (Принц-Металла) - спонтанные приступы типичной стенокардии,

чаще утром при пробуждении, ЭКГ - дугообразное смещение сегмента ST.

Безболевая форма - единственное проявление - боль в местах иррадиации,

приступы мышечной слабости в левой руке, онемение 4-5 пальцев, одышка без

других проявлений СН.

Диагностика - пробы с дозированной физической нагрузкой, фармакологические

(дипиридамоловая, изопротереноловая, эргометриновая), холтеровское

мониторирование, чрезпищеводная стимуляция предсердий, коронарография, ЭХО

КГ (размер полости ЛЖ, диаметр аорты, толщина межжелудочковой перегородки,

аномалии движения створок митрального и аотрального клапанов, обнаружение

перикардиального выпота), радионуклидные методы (талий, технецием),

психоэмоциональная, холодовая проба, проба с гипервентиляцией легких.

Лечение приступа:

1. Обеспечить полный физический и психичесский покой, снять стесняющую

одежду, по возможности дать оксигенотерапию или обеспечить приток свежего

воздуха.

2. Антиангинальные (нитроглицерин 0,0005 п/я, валидол 2-5 кап. на сахаре)

3. При длительном болевом синдроме: анальгин 2-4 мл 50% с 1 мл 1%

димедрола, таламонал (фентанил + дроперидол) в/в медленно.

4. Грелки к ногам и кистям, на левую лопатку, горячие ванночки для рук и

ног, 2-4 горчичника на участок концентрации боли.

5. Если боль продолжается ведем как ИМ (обязательное мониторирование ЭКГ)

Лечение: нитраты (нитросорбид 10-20 мг*4-6 р/день, сустак, нитронг мите,

нитронг форте), бетта-адреноблокаторы (пропранолол - 20-240 мг/сут;

анаприлин 60-360 мг/сут на 9 приемов), антагонисты Са (верапамил - 80-160

мг/сут., дилтиазем - 30-90 мг/сут.), рибоксин.

Хронический панкреатит (ХП) – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся появлением во время обострения признаков острого некротизирующего воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо - и эндокринной функции железы. ХП в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный.

Обязательные первичные исследования: ОАК, ОАМ, общий билирубин и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза и липаза в крови, копрограмма, исследование экзокринной функции поджелудочной железы с помощью моноклональных антител к панкреатической эластазе-1 человека, сахар крови натощак и, по показаниям, сахарная кривая, кальций крови, общий белок и белковые фракции, УЗИ органов брюшной полости (комплексное), ЭРХПГ (по показаниям), коагулограмма, консультации специалистов: хирурга, эндокринолога, другие – по показаниям.

Симптомы, синдромы, физикальный статус.

Жалобы: боли в эпигастральной области и левом подреберье, у части больных – жажда, частое и обильное мочеиспускание, вздутие живота, нарушение стула. Боль часто иррадиирует в спину, довольно часто усиливается после еды и уменьшается после приема антикислотных препаратов (антацидов, блокаторов Н₂ – рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы).

Физикальный статус. При осмотре больного ХП наряду с похуданием на коже груди, живота и спины могут быть выявлены ярко – красные пятна правильной округлой формы, неисчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»), сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозами. Иногда имеется желтушность кожи и видимых слизистых оболочек, которая может быть обусловлена нарушением тока желчи по протокам. При пальпации живота обычно обнаруживаются раздутые кишечные петли и болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Нередко выявляется болезненность в точке Дежардена, в зоне Шофара, левом рёберно–позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона), в ряде случаев удается пропальпировать увеличенную и уплотненную болезненную ПЖ..

Диагностика.

Обзорный рентгеновский снимок живота у 30% больных ХП, особенно алкогольной этиологии, выявляет наличие в ПЖ кальцификатов.

УЗИ выявляет наличие кальцификатов, кист, псевдокист, позволяет оценить диаметр главного панкреатического протока, выявить неровность контуров ПЖ, что является характерным для ХП.

ЭРХПГ – «золотой стандарт» для выявления деформаций протоковой системы ПЖ.

КТ позволяет выявить очаги обызвествления, некроза, наличие кист и псевдокист в ПЖ..

Исследование экзокринной функции ПЖ с помощью моноклональных антител к панкреатической эластазе – 1 человека позволяет подтвердить или исключить наличие внешнесекреторной недостаточности.

Лабораторные тесты в ряде случаев позволяют оценить экзо - и эндокринную функцию ПЖ, но отклонение их показателей от нормы не исключает наличие ХП.

Характеристика лечебных мероприятий.

Исключить алкогольные напитки. Строго придерживаться советов врача по режиму питания, стилю жизни и лекарственному лечению.

Характеристика лечебных мероприятий при обострении:

1. Первые 3 дня при выраженном обострении – голод и по показаниям парентеральное питание.

2. При дуоденостазе – непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/в через каждые 8 часов зантак 50 мг или фамотидин (квамател) 20 мг; внутрь – буферные антациды в виде геля (маалокс, фосфалюгель, гелюсил, гастерин-гель и др.) через каждые 2-3 часа.

3. Внутривенно – полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 200 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл в сутки, 5-10% раствор глюкозы 500 мл в сутки.

4. При некупирующемся болевом синдроме – синтетический аналог соматостатина – октреотид 100-300 мкг 3-4 раза в день подкожно в течение 5 дней и/или парентерально 2 мл 50% раствора анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина, или 5 мл баралгина, или в/в капельно лидокаин (400 мг препарата в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия).

После купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения:

1. Дробное питание с исключением животного жира.

2. Полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы) с каждым приёмом пищи в течение длительного времени.

3. Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов. Продолжить приём внутрь ранитидина (зантака, гистака) 150 мг или фамотидина 20 мг 2 раза в день. Для нормализации фцнкции сфинктера Одди показано назначение селективных спазмолитиков одестона или дицетела в общепринятых дозах в течение 2-4 недель. При наличии гастро- и/или дуоденостаза используются домперидон 10 мг 4 раза в день за 15 минут до еды.

Продолжительность стационарного лечения 28-30 дней (при отсутствии осложнений).

Цель лечения: обеспечить наступление полной клинической ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устранённой панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).

Больные с ХП подлежат Д-наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год. Больных необходимо обучить принципу терапии «по требованию» по использованию ферментов, спазмолитиков, антисекреторных препаратов.