Карта социально-медицинского обследования детей и подростков "группы риска".

1.Учреждение, где проводится обследование____________________________________________________

2.Дата:____________________________________________________________________________________

Раздел 0 (общие данные)

3.Пол: м/ж________ ФИО____________________________________________________________________

4.Возраст__________Дата рождения___________________________________________________________

5.Адрес___________________________________________________________________________________

6.1 группа здоровые дети, в услов. сем. депривации______________________________________________

7.2 группа дети с орган.предиспозицией,в услов. семейн. депривации______________________________

8.3 группа дети, находящиеся в условиях полноценной семьи_____________________________________

9.Комплексная психолого-медико-педагогическая комиссия_______________________________________

(да/нет, учреждение, дата)____________________________________ _________

10.Девиантность поведения без правонарушений (да/нет, возраст проявлений_______________________________________________________________________

11.Нарушения привязанности раннего детского возраста__________________________________________

12.Эмоциональные р-ва из-за разлуки (до 7 лет)_________________________________________________

13.Конформное, зависимое поведение; общение с детьми мл.возраста__ __________________

14.Трудности общения (тормозимый интроверт, аутист, реакции пассив.отказа, бедность эмоциональных контактов)______________________________________________________________

15.Оппозиционное поведение без агрессии (упрямство, реакции актив протеста)__

16.Вызывающее поведение (возбудимость, драчливость)__________________________________________

17.Эгоцентрически-демонстративное поведение__ _________________

18."Бесцельно - праздное" поведение__________________________________________________________

19.Соответствующее возрасту отсутствие психосексуальных интересов, секс.контактов__ _________

20.Задержанное (более, чем на 2 года к периоду 12 лет)формирование психосексуальных интересов__ __

21.Опережающее (более чем на 2 года от периода 12 лет) развитие психосексуальных интересов, девиаций_______________________________________________________________________________________

22.Расстройство половой идентификации (неудовлетворенность полом, стремление к его изменению____

23.Стойкая делинквентность поведения (да/нет, возраст начальных проявлений)_ _________

24.Стойкая аффективно-вербальная и физическая агрессивность в общении со сверстниками (озлобленность, грубость,чрезмерная драчливость, избиения)__________________________________________ ____

25.Агрессивность с садист. проявлениями в поведении__

26.Аутоагрессивные действия; суициды, связанные с межличностными отношениями________

27.Влияние среды - негативное (соц. запущенность)______________________________________________

28.Влияние среды - позитив., компенс._________________________________________________________

 

Раздел 1. Нарушения развития

29.Течение беременности, родов, постнатального период_______________________________________

30.Патология антенатального периода (беременность)_________________ __________________________

31.Патология перинатального, раннего постнатального периода новорожденного (НМК, родовая травма, асфиксия__________________________________________________________________________________

32.ЧМТ с клинически выраженными с-ми (возраст)__ _____________

33.Нейроинфекции (возраст, вид, тяжесть)__ _____________

34.Общие инфекционные заболевания,(тяжелые,с токсическим состоянием)_________________________

35.Системные болезни (ревматизм, пороки сердца, туберкулез)____________________________________

36.Аллергические заболевания и состояния_____________________________________________________

37.Хирургические вмешательства _____________________________________________________________

38.Хр.соматические болезни в анамнезе, ремиссия_______________________________________________

39.Стойкие сомато-вегетатив. дисфункции (ведущий тип)_________________________________________

40.Отклонения физического развития (задержанный в-т, физ.инфант.) ____________________________

41.Ускоренное физическое развитие (акселерат.) _____________

42.Сомато-физические аномалии черепа, лица, конечностей (вкл. макро-, микроцефалию)_________ ____

43.Нарушения развития с сомато-эндокринными расстр.,нарушениями обмена, веществ _____________

44.Отклонения развития с нарушениями органов слуха,зрения, опорно-двиг. аппарата, др. физ.недост.___

45.Нарушения психомоторного развития (моторная недостаточность) __________________________

46.Гиперактивное, гипердинамичное поведение_________________________________________________

47.Стереотипии, тики, судорожные реакции ____________________________________________________

48.Нарушения развития речи (задержка, косноязычие)____________________________________________

49.Нарушения развития речи (заикание, мутизм)_________________________________________________

50.Нарушения сна (кошмары, ночные страхи) _________________________

51.Нарушения сна (сомнамбулизм) _________________________

52.Нарушения системных физиологических функций (энурез, энкопрез)_________________________

53.Отклонения полового созревания (задержанный, более 2-х лет вариант)____________________________________________________________________________

54.Отклонения полового созревания (ускоренный, более чем на 2 года; дисгармоничный вариант)____

55.Нарушения пищевого поведения (анорексия, булимия)_________________________________________

56.Отклонения эмоционального развития (аффективная бедность, "апатичность", отсутствие эмпатии)

57.Нарушения эмоционального развития (фобические тревожные рас-ва детского возраста – страхи пространства, темноты, животных) _______________

58.Нарушения эмоционального развития (социальные тревожные рас-ва детского возраста - страхи и/или избегание незнакомых лиц,сверстников)________________________________________________________

59.Нарушения эмоционального развития с гипер- и/или гипотимией аффективного тонуса, настроения ________________

60.Нарушения эмоционального развития с аффект. лабильностью, импульсивностью ________

61.Нарушения интеллектуального развития (низкая активность, ограниченность представлений, умений)______________________________________________________________________________________

62.Нарушения познавательной деятельности (навыков счета, чтения, письма, пространственных представлений) ____________

63.Диссоциация познавательной деятельности (практическая неумелость, интерес к абстрактным понятиям) ___________________________________________________________________________________

64.Отклонения формирования "Я"(физическое,психическое)_________________________________

65.Патологический криз 1-го года жизни ____________

66.Патологический криз 2-3-х лет ________________________________________

67.Патологический криз 6-7лет ____________

68.Транзиторные (возрастные) синдромы непсихотическогo уровня________________________________

69.Стойкие патологические состояния, включая:______________________________________________

70.неуточненную задержку психического развития ____________

71.детский аутизм___________________________________________________________________________

72.дисгармоничный, "органический" инфантилизм ____________

73.аномальные личностные расстройства_______________________________________________________

74.Расстройства личности (патохарактеролог. радикалы):_________________________________________

75.Инфантильная личность, гармоничный инфантилизм______________________________________

76.Акцентуированная личность_______________________________________________________________

77.Диссоциальное (социально-психологическая деформация) расстройство личности ________________

78.Стойкая социально-педагогическая запущенность__________________________________________

79.Возрастная несформированность личностных свойств__________________________________________

80.Неустойчивые/устойчивые социально-позитивные личностные свойства_________________