Акт отбора образцов

 

от «____» ______________ 200__ г.

 

Предприятие ___________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Адрес и место отбора ____________________________________________________________________________

Акт составлен

_______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

с участием _____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заказчика или его представителя)

Образцы предъявленной продукции отобраны в соответствии с

________________________________________________________________ для сертификационных испытаний.

(наименование нормативного документа)

 

Продукция получена по _________________________________________________________________________

(товарно-транспортной накладной; Ж/Д квитанции №,

______________________________________________________________________________________________

по контракту №, дата; договору №, дата)

Изготовитель __________________________________________________________________________________

(страна, организация (индивидуальный предприниматель), адрес)

Поставщик ____________________________________________________________________________________

(страна, организация (индивидуальный предприниматель), адрес)

Осмотром установлено __________________________________________________________________________

условия хранения _______________________________________________________________________________

вид и состояние тары, упаковки, емкостей __________________________________________________________

надписи на упаковке и этикетках __________________________________________________________________

Образцы отобраны от продукции, предъявленной под наименованием:

 

Наименование образцов предъявленной продукции	Ед. изм.	Номер партии	Размер партии	Дата изготовления	Срок годности	Количество отобранных образцов продукции
1	2	3	4	5	6	7

 

Срок хранения (востребования) контрольных образцов проб ____ месяцев со дня подписания настоящего акта.

Представитель органа по подтверждению _________   ______________________ соответствия

(подпись)          (инициалы, фамилия)

Представитель аккредитованной лаборатории _____________   ____________________

(подпись)             (инициалы, фамилия)

Заявитель                                                               _____________   _________________

(подпись)          (инициалы, фамилия)

 

 

Приложение 5

к техническому регламенту

 

«__» __________ 200__ г.

______________________________________ (полное наименование заявителя) ______________________________________ (должность, фамилия руководителя) ______________________________________ (адрес заявителя)   Копия: ________________________________ (наименование уполномоченного органа) ______________________________________ (в области технического регулирования)