Избранные вопросы наркологии

наркотику, тем больше показаний для госпитализации в закрытое лечебное учреждение с условиями строжайшего контроля и полной изоляции больных для исключения получения соответствующего препарата, к которому развилось патологическое влечение. Больным с начальными проявлениями зависимости, убедительными установками на лечение купирование абстиненции может проводиться амбулаторно (по типу стационара на дому), в наркологическом отделении открытого типа. В случае нарушений режима, при повторных обращениях за помощью, наркоманиях у подростков, у лиц с аномальными чертами характера показано лечение в условиях закрытого стационара, но с соблюдением принципа добровольности. Лицам с асоциальным поведением, криминальным анамнезом при наличии постановления суда лечение целесообразно проводить в стационарах закрытого типа (с элементами принуждения).

Лечебные мероприятия при купировании острых абстинентных явлений начинаются с решения вопроса о предпочтительности внезапного или постепенного отнятия систематически употребляемого алкоголя или наркотика.

В большинстве случаев при удовлетворительном соматическом состоянии, небольшой давности заболевания показана полная отмена психоактивных веществ с момента обращения за помощью. Причѐм, субъективная тягостность состояния не должна быть показателем для постепенной отмены – чем легче абстиненция, тем меньше задержек при возобновлении употребления психоактивных веществ и, напротив, чем субъективно тягостнее состояние, тем больше вероятности устоять от соблазна, возобновить алкоголизацию или наркотизацию. Постепенная отмена наркотика не показана при подозрении в аггравации, лицам с психопатическим складом характера.

Применение современных средств и методов дезинтоксикации предусматривает полное и немедленное лишение алкоголя или наркотиков, за исключением тех случаев, когда их употребление сочетается с приѐмом средств барбитурового ряда, и при собственно барбитуровой наркомании. Постепенная отмена систематически употребляемого психоактивного препарата по-

263

казана при тяжѐлой абстиненции, угрозе развития психоза, у соматически ослабленных больных. Суть постепенной отмены – дополнение лечебных мероприятий введением в первые дни абстиненции систематически употребляемого препарата. При тяжѐлой алкогольной абстиненции (угроза развития психоза, развитие эпилептического синдрома, серьезная отягощѐнность соматической патологией) целесообразно в течение двух-трѐх суток включать в схему лечения алкогольсодержащие коктейли. Обычно рекомендуют смесь Е.А. Попова (0,3-0,4 грамма фенобарбитала в 30-50 мл спирта, разведѐнного водой). В тяжѐлых случаях барбитуровой абстиненции (с угрозой развития судорожных припадков) показано назначение препаратов барбитуровой кислоты (барбитал, барбитал натрия, эстимал, фенобарбитал, дидепил и др.). Суточная доза определяется из расчѐта половины дозы, названной больным суточной толерантности, эта доза делится на три приѐма - при пробуждении, в 17 часов, и перед сном, даѐтся в течение недели при ежедневном постепенном уменьшении дозы. Ряд авторов отдаѐт предпочтение использованию приготовленного раствора (из расчѐта содержания в одной столовой ложке воды 1/6- 1/3 части обычно принимаемой дозы снотворного). Раствор даѐтся по 1 столовой ложке 3 раза в день, причѐм взамен каждой ложки в сосуд доливается 1 столовая ложка воды или раствора витамина В1.

При опийной наркомании в подавляющем большинстве случаев показан критический отрыв от наркотика. И только при давности заболевания более 15 лет, высоких суточных дозировок наркотика, и наличии тяжѐлых соматических заболеваний показано его постепенное отнятие. Целесообразно назначение инъекций морфина или промедола из расчета 1/4 дозы обычно принимаемой больным. Каждый день снижают дозу с таким расчѐтом, чтобы к 7 - 10 дню прекратить введение наркотического вещества. Возможна и более быстрая отмена – количество наркотика снижается за 3 - 4 дня. Суточную дозу делят обычно на два приема: 1/ 3 – до обеда , 2/ 3 – на ночь.

Дезинтксикационная терапия. При тяжѐлом абстинентном синдроме применяют сорбционные (эфферентные) методы де-

264

зинтоксикации. Имеются две группы методов. Одна из них основана на возможности использования сорбционных методов фиксации различных веществ, циркулирующих в крови, и их последующего удаления. Другая группа включает методы удаления вредных веществ вместе с частью самой крови – плазмы. Гемосорбцией называют экстракорпоральное извлечение из крови токсических метаболитов путѐм еѐ фильтрации через гемосорбент с последующей реинфузией тому же пациенту. В результате гемосорбции происходит значительное снижение концентрации дофамина в крови, что ведѐт к редукции психопатологической симптоматики. Кроме того, нормализуется содержание других катехоламинов, из крови извлекаются нежелательные метаболиты, накопившиеся за время хронической интоксикации. Отмечено также положительное влияние на опиатную систему, уменьшение содержания морфиноподобных веществ, наличие которых поддерживает проявление абстинентного синдрома. К другим экстракарпоральным методам дезинтоксикационной терапии относят гемодиализ, плазмоферез. Гемодиализ также являются одними из разновидностей эфферентной терапии. Плазмоферез, как на высоте абстинентного синдрома, так и на завершающем его этапе, способствует более быстрой редукции альгических, соматовегетативных и психопатологических проявлений абстинентного синдрома. При плазмоферезе полностью удаляется какая-то часть плазмы крови вместе со всеми находившимися там патологическими продуктами. Удаляемый объем плазмы восполняется плазмозамещающими растворами, альбумином или донорской плазмой. В последнем случае, особенно когда удаленная плазма полностью заменяется донорской, операция носит название плазмообмен. В отличие от гемосорбции, плазмоферез носит более универсальный характер, когда удаляются все патологические продукты, независимо от наличия и величины электростатического заряда молекул. Возможно применение сорбционного метода выведения патологических продуктов и без извлечения из организма каких-либо элементов внутренней среды. Речь идѐт об энтеросорбции. Используется процесс физиологической фильтрации и реабсорбции жидкости

265

из сосудистого русла в просвет кишечника его ворсинками. Преимуществом этого метода является возможность его применения в амбулаторных (домашних) условиях, хотя эффективность его уступает прямой сорбции таких веществ прямо из крови, протекающей через колонку при гемосорбции.

Медикаментозная дезинтоксикация

В целях дезинтоксикации с немалым успехом применяют гемодез. Больные единодушно отмечают его эффективность в отношении субъективных симптомов абстиненции. Гемодез является смесью 6% поливинилпирролидона с ионами натрия, калия, кальция, магния, хлора. Низкомолекулярный поливинилпирролидон связывает находящиеся в крови токсические вещества и затем выводится почками. Кстати, он же обладает способностью усиливать почечный кровоток и стимулировать диурез. Содержащиеся в препарате ионы нормализуют электролитный баланс, что также ведѐт к улучшению общего состояния больных. При абстиненции гемодез целесообразно назначать со 2-го по 6-й день лечения, то есть при максимальной выраженности симптоматики. Оптимальной является доза 400 мл в день, вводимая внутривенно капельно со скоростью 40-80 капель в минуту. Перед вливанием гемодез рекомендуется подогреть.

Целесообразно проводить внутривенное капельное введение глюкозы (500 мл 10 – 15 % раствора). Одновременно с глюкозой вводят инсулин (4 – 8 ЕД). Гипертонический раствор глюкозы стимулирует дезинтоксикационную функцию печени, интенсифицирует метаболизм в тканях. Вместе с глюкозой можно вводить с помощью той же капельницы 5% раствор аскорбиновой кислоты, (5 - 10 мл на приѐм), пиридоксина гидрохлорид (3

– 4 мл 5% раствора, на высоте абстиненции – до 10 мл). Рекомендуют также введение тиамина бромида (до 10 мл 6% раствора внутримышечно в день) и никотиновой кислоты (по 1 - 2 мл 1% раствора) подкожно.

Традиционными средствами дезинтоксикации являются гипертонические растворы: сульфата магния (5 – 10 мл 25 % раствора внутривенно или внутримышечно), глюкозы (10 –20 мл

266

40 % раствора внутривенно), тиосульфата натрия (10 – 20 мл 30% раствора внутривенно), унитиола (10 – 15 %мл 5% раствора внутривенно).

С одной стороны, действие подобных средств обусловлено повышением осмотических свойств крови. С другой - активные ионы, содержащиеся в названных растворах, положительно влияют на метаболические реакции. В частности, ионы магния тормозят передачу импульсов в нервно-мышечных синапсах, благодаря чему уменьшается боль в мышцах (курареподобный эффект), соединения серы обладают значительным антитоксическим действием, преимущественно за счѐт стимуляции окислительных процессов. Доказано, что тиоловые препараты способствуют повышению активности сульфгидрильных групп, входящих в состав белковых ферментов, что обеспечивает быстрое выведение из организма токсических продуктов обмена (в частности, ацетальдегида, пировиноградной кислоты при алкогольной абстиненции и интоксикации), а также восстановлению ферментных систем. Сернокислая магнезия, помимо сказанного, благодаря высокому содержанию ионов магния, способствует нормализации баланса электролитов в крови, обеспечивает седативный и гипотензивный эффект. Установлена высокая степень корреляции выраженности гипомагниемии и тяжести абстинентных проявлений при алкоголизме. При назначении сернокислой магнезии значительно уменьшается эмоциональная напряжѐнность, выраженность цефалгий, иных вегетативных сдвигов.

Для проведения дезинтоксикации необходимо использовать и полиионные растворы: ацесоль, хлосоль, квартасоль, дисоль, целесообразно применять и физиологический раствор.

Кристалоидные растворы применяют внутривенно капельно в суточном объеме до 1,5 – 2 литров. Соотношение объема используемых кристаллоидов по отношению к каллоидным растворам должно приравнивниваться 3:1.

Особого упоминания заслуживает терапия ноотропными препаратами, обладающими выраженным дезинтоксикационным и антигипоксическим эффектом. Они с успехом применя-

267

ются для лечения и профилактики психоорганических нарушений. Пирацетам (ноотропил) применяют при лечении абстинентного синдрома. В дозе 2 - 4 грамма его можно вводить внутривенно капельно вместе с гемодезом, глюкозой, изотоническим раствором натрия хлорида. В течение дня больные должны получать пирацетам внутрь по 1,2 - 1,6 грамма 3 раза, а при развитии коматозных состояний дозы увеличиваются до 10 - 15 грамм в сутки. Этот препарат обладает также слабым седативным действием. Аналогичным образом действует энцефабол (300 мг в сутки), аминалон (не менее 1500 мг в сутки), ацефен (900 мг в сутки).

При купировании абстинентного синдрома можно применять и другие препараты, влияющие на метаболизм, - цианкобаламин (по 200 - 400 мкг), липоевую кислоту (по 50 мг 2-3 раза в день), эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в день).

Метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации (УБОД) (ultra rapid opioid detoxification) под общей анестезией начал применяться в конце 80-х годов. Одним из вариантов рапиддетокса опиоманов является ускоренная детоксикация при опийной наркомании в стационаре предложенная F. London, E. Paul, I. Ckolia (1999). Ультрабыстрая детоксикация представляет собой новый и принципиально иной подход к купированию острого абстинетного синдрома. Различия в режиме назначения опиои- дов-антагонистов определяют многообразие существующих методик ультрабыстрой детоксикации.

Показания к применению метода. Метод ультрабыстрого купирования абстинентного синдрома под наркозом используется для лечения больных с диагнозом «зависимость от опиатов» (F 11). Применяется в основном при большой длительности приѐма наркотика и больших суточных дозировках опиатов. Основным критерием отбора больных является наличие установки на лечение, готовность полностью отказаться от потребления наркотика, участвовать в реабилитационных программах, начать здоровый образ жизни.

268

Противопоказания. Сочетание зависимости от опиатов (героин) с зависимостью от других наркотиков или психоактивных средств. Беременность и кормление грудью. Сочетание опиатной (героиновой) зависимости с тяжѐлыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации. Четвѐртая степень анестезиологического риска (по стандартной пятибалльной шкале анестезиологического риска) у больных с опиатной зависимостью. Противопоказанием можно также считать сердечные и лѐгочные заболевания, так как во время процедуры выброс адреналина увеличивается в 30 раз, что приводит к увеличению нагрузки в большей степени на данные системы.

Процедура ультрабыстрого купирования абстинентного синдрома может поводиться только на базе специализированного стационара, имеющего палату, соответствующую стандарту противошоковой палаты отделения реанимации.

УБОД начинают с больших доз антагонистов (налоксон 10-12,5 мг, налтрексон до 150-200 мг), используя принцип быстрого насыщения (однократно, или дробно в течение первого часа процедуры). Это позволяет вытеснить героин из максимально большого количества опиоидных рецепторов, что и гарантирует надѐжность УБОД как метода детоксикации. Героин и/или другой опиоидный препарат отменяют до начала процедуры. Такое интенсивное «вымывание» экзогенных опиатов из центральной нервной системы и из организма в целом, с замещением опиоидных рецепторов антагонистом приводит к развитию выраженного абстинентного синдрома. Интенсивность и выраженность абстинентного синдрома требует очень глубокого торможения ЦНС, что возможно только при глубоком уровне анестезии.

Особенностями метода УБОД являются: применение больших дозировок препаратов, блокирующих опиатные рецепторы (налоксон, налтрексон); отсутствие тягостных ощущений; характерных для опиоидного абстинентного синдрома, так как больной в течение многих часов находится под наркозом; длительность детоксикации составляет 4-6 часов.

269

Клиническую эффективность процедуры УБОД оценивают по балльным тестам (Wang, Kolb, Bradley). Объективная методика оценки – налоксоновый тест - применяется в сомнительных случаях, при применении малых доз налоксона (до 2 мг) в схеме детоксикации. Детоксикация считается законченной после исчезновения опиоидов (героин, морфин, метадон) в моче.

Критерием окончания УБОД является регрессия симтомов абстинентного синдрома: нормализация артериального давления, пульса, уменьшение отделяемого по назогастральному зонду, снижение температуры, уменьшение слѐзоотделения и диареи.

Преимущества метода: быстрое выведение опиатов, безболезненное купирование «наркотической ломки», ранняя адаптация к приѐму налтрексона (с первого дня госпитализации), отсутствие эйфории при приѐме опиатов после процедуры, снижение сроков госпитализации.

Общетерапевтические методы лечения

Акупунктура. Первые научные сведения о применении акупунктуры в наркологии появились после публикаций в 1973 году о применении иглорефлексотерапии у больных опийной наркоманией. Наиболее заметный эффект отмечен при купировании абстиненции. Использовали акупунктурные точки, расположенные на дистальных отделах конечностей, а также точки на ушных раковинах. После сеансов иглорефлексотерапии уменьшались как соматовегетативные проявления абстинентного синдрома, так и патологическое влечение к наркотикам. Большинство авторов (Дуринян Р.А., Табеева Д.М., Белкин А.И. и другие) отмечают, что в результате воздействия на акупунктурные точки происходит стимуляция системы гипофиз-гипоталамус- корковое вещество надпочечников-гонады. Кроме того, акупунктура усиливает выброс в кровь нейромедиаторов, в результате чего нормализуется содержание адреналина, ацетилхолина, гистамина, серотонина. Одновременно увеличивается поступление в кровь эндогенных морфиноподобных веществ, обладающих способностью специфически блокировать опиатные рецепторы и тем самым уменьшать проявления абстиненции. Метод

270

иглорефлексотерапии с успехом может быть применѐн не только при абстиненции у опийных наркоманов, но и при токсикоманиях, вызванных злоупотреблением снотворными, психостимуляторами. Подробное описание методик иглорефлексотерапии - в соответствующих руководствах. Следует отметить, что применение иглорефлексотерапии не исключает медикаментозных способов терапии. Акупунктура хорошо сочетается с введением ноотропных препаратов, дезинтоксикационных средств, витаминотерапией. Следует избегать назначения нейролептиков, транквилизаторов, так как их психотропное действие может принципиально повлиять на эффект акупунктуры. С осторожностью необходимо пользоваться также холинолитиками и ганглиоблокаторами.

Диета. В первые дни абстинентного периода назначают обычно молочно-растительную диету с высоким содержанием триптофана (рыбные блюда, орехи, творог, яйца, тѐплое молоко). Предпочтение этих продуктов обосновывается тем, что триптофан является предшественником серотонина, с дефицитом которого связывают появление тревоги, раздражительности, нарушений сна. При тяжѐлой абстиненции целесообразно ограничение в еде, удовлетворение аппетита нередко утяжеляет самочувствие, способствует усилению диспепсических расстройств (при опийной абстиненции). Появляющаяся булимия отражает сдвиги в углеводном обмене (гипогликемия, гиперинсулинемия), но не свидетельствует о готовности других метаболических и пищевых систем. В подобных случаях булимию целесообразней купировать введением раствора глюкозы. При склонности к ацидозу назначают щелочные минеральные воды или гидрокарбонат натрия.

Физиопроцедуры. В течение всего периода абстиненции показаны тѐплые ванны (уменьшают возбуждение, снимают боли, уменьшают озноб), можно рекомендовать хвойные, углекислые, йодобромные ванны, циркулярный и веерный душ. С первых дней лечения возможно назначение электрофореза с сернокислой магнезией, новокаином, витаминами, йодистым калием

271

на воротниковую зону, в виде четырѐхкамерных ванн, орбитально и т.п.

Лечение алкоголизма на этапе поддерживающего и противорецидивного лечения (таблица).

При лечении алкогольных психозов необходимо: 1) купировать возбуждение; 2) ликвидировать метаболические сдвиги (гипоксия, ацидоз, гипо - и авитаминоз и др.) и нарушения вод- но-электролитного баланса; 3) устранить гемодинамические расстройства и нормализировать дыхание; 4) предупредить или ликвидировать нарушение функции почек и печени; 5) предупредить отѐк легких и (или) мозга или устранить его; б) уменьшить гипертермию; 7) обеспечить терапию интеркуррентных заболеваний.

При делириях, особенно тяжѐлых, и при энцефалопатии Гайе-Вернике всегда нарушается кровообращение в мелких сосудах, и введенные подкожно или внутримышечно лекарственные средства всасываются медленно. Для быстрого терапевтического эффекта необходимо вводить их преимущественно внутривенно. Возбуждение купируется с помощью седуксена - 4-8 мл 0,5% раствора (20-40 мг) одномоментно, до 12-14 мл 0,5 % раствора (20-70 мг) на 20 мл 40% раствора глюкозы в сутки. При недостаточном седативном эффекте седуксена или при его отсутствии применяют оксибутират натрия по 2-4 грамма 3-4 раза в сутки внутрь или по 10-20 мл 20% водного раствора внутривенно медленно во избежание возникающих при быстром введении нарушений дыхания. Сочетание обоих препаратов, из которых первым вводится седуксен, оказывает более выраженное седативное действие. Для купирования возбуждения применяют барбамил по 0,5 - 0,6 грамма 1 - 3 раза в сутки внутрь или в клизме в сочетании с 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 2 - 4 мл 1% раствора димедрола внутримышечно.

Для ликвидации метаболических сдвигов и нарушения обмена электролитов используют гемодез (внутривенно капельно со скоростью 40 - 80 капель в одну минуту по 400 мл 2 - 3 раза в сутки) или реополиглюкин (внутривенно капельно по 500

272