Избранные вопросы наркологии

ским (галлюциногенным) эффектом: гашишу циклодолу, летучим ароматическим веществам.

Для наркоманий в подростково-юношеском возрасте характерны: нечѐткость симптоматики наркоманической зависимости, признаки, определяемые ситуацией, а не состоянием болезни, размытость границ синдромов и этапов болезни, не позволяющая выделить стадии наркоманической зависимости, преобладание психопатологической симптоматики, быстрота развития психического дефекта, эндокринная недостаточность.

Прогноз болезни при прекращении интоксикации хороший. При достаточном микросоциальном контроле подросток не возвращается к злоупотреблению. Он как бы «перерастает» болезнь. Продолжение интоксикации приводит к формированию зависимости со слабоумием ввиде психоорганического синдрома или апатической деменции.

Наркомания в пожилом возрасте. Начальным мотивом приѐма наркотика в позднем возрасте служит потребность устранить тревогу, улучшить сон, снять болезненные телесные ощущения. В большинстве случаев наркотические вещества достаточно долго принимаются нерегулярно, в соответствии с колебаниями психофизического состояния. Спустя несколько месяцев приѐм становится систематическим. Предпочтение определѐнного наркотика устанавливается после того, как появляется эйфория. Растѐт толерантность к наркотику, угасает его первоначальный эффект, требующий повышения дозы.

Особенность течения наркоманий, начавшихся в пожилом возрасте, состоит в замедленном начальном этапе привыкания и длительной первой стадии. После становления второй стадии зависимости, процесс приобретает высокую прогредиентность. Уже на второй стадии формируется синдром последствий хронической интоксикации в виде тяжѐлых соматических и неврологических осложнений.

У больных, в прошлом страдавших алкоголизмом, течение наркомании высокопрогредиентное, быстро развивается синдром последствий хронической интоксикации. Практически во всех случаях психические расстройства составляют психоорга-

153

нический синдром: истощаемость, гневливая раздражительность, огрубение эмоциональной сферы с преобладающими низкими чувствованиями, интеллектуальное снижение различной глубины. Этап психопатизации, также как при подростковых наркоманиях, не прослеживается. Пациенты производят впечатление соматоневрологических или психических больных.

Контрольные вопросы:

1.Дайте определение понятиям «наркомания и токсико-

мания».

2.Какие из болезней патологической зависимости в России отнесены к токсикоманиям, какие к наркоманиям? Почему?

3.Клиника наркотического опьянения.

4.Основные этапы развития наркоманий.

5.Синдром изменѐнной реактивности при наркоманиях и токсикоманиях

6.Синдром психической зависимости при наркоманиях.

7.Синдром физической зависимости при наркотоксико-

маниях.

8.Синдром психосоматического снижения при наркома-

ниях.

9.Наркомания в подростковом возрасте.

10.Клинические особенности течения наркоманий в пожилом возрасте.

154

ТЕМА 8: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ

УПОТРЕБЛЕНИЕМ ОПИОИДОВ (F11)

Содержание: Фазность действия опиоидов. Особенности кодеинового опьянения. Диагностика опийного опьянения. Стадии развития опийной наркомании: синдромология, особенности клиники и течения, абстинентный синдром. Характерные особенности наркоманической зависимости при употреблении опиатов. Последствия и осложнения хронической интоксикации опиатами.

Цель: Изучение особенностей этиологии, патогенеза, клиники, течения и последствий опийной наркомании.

К этой группе относятся наркомании, вызванные потреблением наркотиков, получаемых из разных сортов мака, опия и его препаратов, (морфин, кодеин, тебаин, героин, дионин, пантопон, омнопон и др.), синтетических препаратов с морфиноподобным действием (фенадон, промедол и др.).

В структуре заболеваний наркоманиями потребление наркотических веществ этой группы в Росии составляет от 50 до 60%, причѐм до 95% из них составляет потребление наркотических веществ из разных сортов мака.

Острая интоксикация, вызванная употреблением опиоидов (F11.0х)

Наркотический эффект может возникать от разового введения терапевтической дозы морфина (1 мл – 1% р-р). В одной трети случаев после первого введения наркотика отмечаются неприятные ощущения - защитные реакции (тошнота, рвота, головокружения, головные боли, чувство жара и озноба).

Первая фаза опийной интоксикации («приход») проявляется через 10-30 секунд с ощущением чувства тепла в области поясницы или живота, поднимающегося вверх, сопровождаемого кожными ощущениями лѐгкого поглаживания. Лицо краснеет. Зрачки сужаются. Появляется сухость во рту. Голова стано-

155

виться лѐгкой, в груди распирает от радости, появляется чувство прозрения. Сознание сужено, пациент сосредоточен на телесных ощущениях. Это состояние длится до 5 минут, ощущается только новичками. При введении кодеина (3-5 таблеток) первая фаза смазана, отличается гиперемией верхней части тела и отѐчностью лица, зудом кожи лица, шеи, верхней части туловища. Эти проявления сохраняются и во второй фазе и продолжаются в течение 1,5-2 часов.

Вторая фаза опийной интоксикации («кайф»). Психическое возбуждение первой фазы сменяется спокойствием и расслабленностью. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Появляются грѐзоподобные фантазии, которые быстро сменяют одна другую. Воспринимаются только резкие внешние раздражители, усиливающие фантастические представления. Длительность второй фазы составляет три-четыре часа.

Кодеиновая интоксикация, напротив, характеризуется психомоторным возбуждением, громкой, быстрой и непоследовательной речью с активной жестикуляцией.

Третья фаза опийной интоксикации – сон, при морфинной и опийной интоксикации поверхностный, часто прерываемый даже лѐгкими раздражителями, длится два-три часа. При интоксикации кодеином сон отсутствует.

Четвѐртая фаза опийной интоксикации наблюдается незакономерно. Она характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Бывает тошнота, головокружение, рвота, мелкий тремор рук, языка, век.

Диагностика опийной интоксикации: сужение зрачка, бледность, сухость кожи и слизистых, гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. Характерен аффект благодушия, ускорение ассоциаций и речи. В момент обследования возможна диссимуляция симптомов и выравнивание вегетативных показателей, но зрачок остается суженным. При передозировке опиатов сноподобное состояние переходит в кому, смерть наступает от паралича дыхательного центра.

156

Развитие опийной наркомании

Особенно быстро происходит становление психической зависимости при использовании героина (через 3 - 5 инъекций), затем – чистого морфина (10 - 15 инъекций), опия (до двух - трѐх недель нерегулярного приѐма настойки внутривенно), кодеина (до 1 месяца нерегулярного приѐма). Жевание, глотание, курение опия-сырца в бытовой манере – наиболее медленный путь формирования опиомании.

Стадии зависимости от опиоидов

Начальная (первая) стадия зависимости (F11.2х1х) ха-

рактеризуется синдромом изменѐнной реактивности (систематический приѐм, исчезновение зуда при введении наркотика, рост толерантности в 3-5 раз при пока ещѐ не изменѐнном физиологическом действии наркотика) и синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, стремление к психическому комфорту в интоксикации). Наркоман мало спит, аппетит подавлен, но сохраняется влечение к сладкому и жирному. Появляется задержка стула на несколько дней, уменьшается количество мочи, при простудах отсутствует кашель. Отсутствие наркотика сказывается на состоянии больного через 1-2 суток чувством напряжѐнности, психического дискомфорта, целенаправленным стремлением к введению наркотика.

Длительность первой стадии различна: при морфинизации

– два - три месяца, при использовании опия – три - четыре месяца, при кодеинизации - до полугода, при опиофагии или опиокурении – до нескольких лет. Летом становление заболевания более медленное.

Средняя (средняя) стадия зависимости (F11.2х2х) про-

является синдромом изменѐнной реактивности, синдромом физической зависимости. Через один - два месяца регулярного потребления наркотика формируется состояние отмены опиоидов (F11.3). Синдром изменѐнной реактивности полностью сформирован. Наркотизация регулярна, образуется индивидуальный ритм введения. Толерантность продолжает повышаться, больной переносит морфин в дозах, в 100-200-300 раз превышающие

157

терапевтические. Исчезают защитные реакции: например, при приѐме кодеина исчезновение зуда является чѐтким критерием наличия второй стадии заболевания. Вне наркотизации больной не только не ощущает психического комфорта («покоя»), но и не представляет своего дальнейшего существования (симптом психического комфорта в интоксикации). Изменяется форма опьянения, а именно - исчезновение физиологического эффекта наркотика. Это проявляется восстановлением кашлевого рефлекса, доболезненного характера сна, снятием обстипирующего и антидиуретического эффекта, а значит – восстановлением стула и диуреза. Если в первой стадии больной бодрый и оживлѐнный до инъекции, становится вялым и заторможенным после неѐ, то во второй стадии вялый и астеничный до инъекции, он становится активным и деятельным после неѐ. Однако во всех стадиях заболевания сохраняется сужение зрачка и понижение саливации. Исчезает третья фаза опийного опьянения – фаза сна. Именно во второй стадии болезни при морфинизме и опиоманиях появляется синдром физической зависимости. Компульсивное влечение при опиизме существует в двух видах: возникающее вне интоксикации и входящее в структуру абстинентного синдрома. Третий вид компульсивного влечения - влечение в интоксикации – отсутствует, (опьянение не сопровождается утратой контроля за количеством потребляемого наркотика). Течение опийного абстинентного состояния (таблица 1) можно представить в виде параболы, верхняя часть которой занимает промежуток до 10 дней. Больные не могут есть, масса тела снижается на 10-12 кг. Наблюдаются расстройства сна. Обратное развитие симптомов абстиненции происходит литически. Синдром отмены на высоте своего развития характеризуется субфебрилитетом, умеренной гипертензией (до 120-145/90-100 мм рт. ст.), тахикардией (до 90-100 уд/мин), гипергликемией, повышенной свѐртываемостью крови. Наркоманы, вводившие наркотик внутривенно, испытывают жестокий зуд вен. Если абстинентный синдром не лечили, то остаточные явления могут сохраняться до 1,5 – 2 месяцев. К ним относятся: периодически возникающее компульсивное влечение; подавленное настрое-

158

ние, состояние неудовлетворѐнности; повышенный аппетит; неустойчивый ритм сна или бессонница; единичное чихание; периодический озноб или потливость; боль в межчелюстных суставах в начале еды; неспособность к психической и физической нагрузке.

Таблица 1

Клиника опийного абстинетного синдрома

Первая фаза абстинентного синдрома появляется через 8 – 12

часов после последней инъекции. Включает признаки психической зависимости – влечение к наркотику, состояние неудовлетворѐнности, напряжѐнности. Появляются вегетативные расстройства – расширение зрачков, зевота, слюнотечение, насморк с чиханьем, временами – гусиная кожа, исчезает аппетит. Все вышеуказанные изменения могут возникать после двух-трѐх недель прерывистой наркотизации и этим ограничиваться.

Вторая фаза абстинентного синдрома проявляется к середине вторых суток лишения наркотика и характеризуется усилением симптомов первой фазы. Появляется чувство озноба, сменяющееся чувством жара; приступы потливости и слабости; боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах, усиливающаяся в начале еды; гусиная кожа – постоянно. В мышцах спины, ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены, больные двигательно беспокойны

Третья фаза абстинентного синдрома проявляется к концу вторых суток отнятия наркотика. Характеризуется наивысшим развитием симптомов двух предыдущих фаз и появлением мышечных болей. Возможны судороги периферических мышц (икроножных, стопных и пр.). Больные двигательно беспокойны, настроение становится злобным, депрессивным

Четвѐртая фаза абстинентного синдрома возникает на тре-

тьи сутки лишения и отличается включением симптомов диспепсии. Вначале появляются боли в кишечнике, через несколько часов – рвота (не обязательно) и понос до 10-15 раз в сутки, сопровождающийся тенезмами. По достижении четвѐртой фазы симптоматика абстинентного синдрома максимально сохраняется в течение 5 – 10 дней

159

Кодеиновая абстиненция (в сравнении с опийной) развивается медленнее, более длительна, но менее тяжела: слабее аффективная напряженность и депрессия, не выражено психическое беспокойство также насморк, слѐзотечение и чихание, боли в мышцах слабее и тягостные ощущения в них. Симптом физического комфорта в интоксикации характеризуется субъективной и объективной нормализацией психологических и физиологических показателей.

Продолжительность второй стадии опиомании со времени появления синдрома физической зависимости составляет 5 - 10 лет.

Конечная (третья) стадия зависимости (F11.2х3х)

На этой стадии зависимости выражены не только большой наркоманический синдром, но и синдром последствий хронической интоксикации (таблица 2).

Форма потребления на третьей стадии остаѐтся систематической (ежедневный 3-4-5-кратный приѐм наркотика), толерантность падает (примерно на 1/3 прежней дозы), форма опьянения вновь изменяется и становится тонизирующей. Вне интоксикации наркоман анергичен вплоть до неспособности передвигаться. Определѐнное количество наркотика (максимально в пределах 0,05 – 0,08 грамм морфина) предотвращает абстинентный синдром, но для восстановления работоспособности, нормализации настроения нужно дополнительное количество наркотика (психический и физический комфорт в интоксикации). Состояние отмены опиоидов наступает скорее и протекает тяжелее, чем во второй стадии, с сохранением фазности развития. Характеризуется зевотой, насморком, чиханием, слѐзотечением. Выражен акроцианоз, похолодание конечностей, появляются боли в области сердца сжимающего характера. Психические изменения имеют форму депрессивного аффекта с адинамией, аспонтанностью, полной анорексией и бессонницей. Мышечные боли отсутствуют. Иногда наблюдаются судороги икроножных мышц на фоне снижения мышечного тонуса. Отмечается брадикардия до 60 ударов в минуту, гипотензия – до 60/40 мм рт. ст. Характерны диспепсические явления в виде изнуряющего поно-

160

са с тенезмами. Больные вялы и обессилены. Кожа сухая, земли- сто-серого цвета, глубоко запавшие тусклые глаза, на лице выражение скорби, печали. Острый период абстиненции в третьей стадии длится до двух недель, общая продолжительность – пять - шесть недель. Выход из абстиненции литический, затянутый. Долгое время сохраняются остаточные явления.

Вцелом наркоманическая зависимость при употреблении опиатов характеризуется:

Значительным увеличением толерантности. Выраженной психической зависимостью. Выраженной физической зависимостью.

Впоследние годы у больных опийной наркоманией участились случаи психотических расстройств на фоне острого абстинентного синдрома. Эти психозы клинически чаще всего проявляются преимущественно делириозными расстройствами. Вопрос о природе таких психозов до сих пор остаѐтся открытым. Их развитие объясняется патоморфозом опийной наркомании, так как чаще всего они встречаются при употреблении кустарно приготовленных наркотиков с применением высокотоксичных веществ и зачастую в сочетании с приѐмом димедрола и (или) транквилизаторов в высоких дозах. Имеет место демонстративное поведение с аггравацией. У части больных во второй стадии на высоте абстинентного синдрома отмечаются высказывания по типу сенситивного бреда отношения и нестойкие бредовые идеи персекуторного содержания. Состояния страха, тревожности кратковременны (измеряются часами) с частичной сохранностью критики; больного всегда можно переубедить и успокоить.

У больных с полинаркотизмом, с дополнительной интоксикацией алкоголем или снотворными возрастает частота острых психотических состояний с нарушенным сознанием.

Течение опиомании непрерывно. Спонтанные ремиссии и цикличность отсутствует.

При злоупотреблении опиатами наблюдаются тяжелые медико-социальные последствия (таблица 2). Ещѐ Э. Крепелин отмечал у морфинистов неточность памяти, повышенную утом-

161

ляемость и невозможность планомерной деятельности, падение продуктивности умственной деятельности, особенно творческой, которая может поддерживаться на известной высоте только после введения морфия.

Таблица 2

Последствия и осложнения злоупотребления опиатами

Система	Последствия злоупотребления опиатами
Психическая	Сужение круга интересов, эмоциональное огрубление
	и морально-этическое снижение. Астенический синд-
	ром. Функции контроля сохранены, отсутствуют амне-
	зии периода интоксикации, психоорганический син-
	дром с нерезким снижением интеллекта
Нервная	Отек мозга, негрубая энцефалопатия. Миелопатия,
	периферическая нейропатия. Гипорефлексия.
ССС	Брадикардия, эндокардит, тромбофлебит, лимфангиит
Дыхатель-	Увеличение частоты респираторных заболеваний: ту-
ная	беркулеза, пневмонии
ЖКТ	Запор, гепатит В, цирроз печени, гастрит
Почечная	Гломерулонефрит, токсическая нефропатия
Иммунная	Снижение иммунитета приводит к разнообразным
	гнойно - септическим осложнениям (абсцессы, сепсис,
	флегмоны)
Половая	Снижение либидо, нарушение репродуктивной функ-
	ции, импотенция
Кожа	Желтоватый оттенок кожи, нейротрофические нару-
	шения, обильный кариес, выпадение зубов без боли

Больные истощены, дефицит массы тела составляет 7 – 10 килограмм; выглядят значительно старше своих лет. Бледная кожа с желтушным оттенком, многочисленные морщины на лице, разрушение и выпадение зубов. Часто наблюдается раннее облысение. Волосы и ногти теряют блеск, становятся ломкими. Вены утолщены, в области инъекций - рубцовые изменения, заращение русла вен.

Характерны изменения психики. Общий фон настроения депремированный. Интересы сосредоточены только вокруг наркотиков и их добывания. Наблюдается общее эмоциональное огрубение, лживость, морально-этическое снижение, напоми-

162