II этап. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия).

1. Гортанное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде или над спиртовкой в течение 3 с до 40-45 °С, протирают салфеткой. Степень нагрева определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти.

2. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

3. Оборачивают кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец - на нижней поверхности языка, а указательный палец приподнимал верхнюю губу. Слегка подтягивают язык на себя и книзу (рис. 1.7 а, в).

4. Гортанное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Дойдя до мягкого нёба, приподнимают тыльной стороной зеркала язычок и ставят плоскость зеркала под углом в 45° к срединной оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое нёбо кверху, световой пучок от рефлектора направляют точно на зеркало (рис. 1.7 б). Просят больного издать протяжно звуки «э», «и» (при этом надгортанник сместится кпереди, открывая для осмотра вход в гортань), затем сделать вдох. Таким образом, можно увидеть гортань в двух фазах физиологической деятельности: фонации и вдохе.

Коррекцию расположения зеркала нужно производить до тех пор, пока в нем отразится картина гортани, однако это делают с большой осторожностью, очень тонкими мелкими движениями.

5. Удаляют зеркало из гортани, отделяют от ручки и опускают в дезраствор.

Рис. 1.7. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия): а - положение гортанного зеркала (вид спереди); б - положение гортанного зеркала (вид сбоку); в - непрямая ларингоскопия; г - картина гортани при непрямой ларингоскопии: 1 - надгортанник; 2 - ложные голосовые складки; 3 - истинные голосовые складки; 4 - черпаловидный хрящ;

5 - межчерпаловидное пространство;

6 - грушевидный карман; 7 - ямки надгортанника;8 - корень языка;

9 - черпалонадгортанная складка;

10 - подголосовая полость (кольца трахеи); д - голосовая щель при непрямой ларингоскопии

Прямая ларингоскопия позволяет осмотреть гортань с помощью фиброволоконного эндоскопа или ларингоскопа, проведенного через рот и глотку в гортань. Она показана детям, пациентам с выраженным рвотным рефлексом из-за анатомических аномалий, а также пациентам, у которых лечение, назначенное в связи со стридором и кровохарканьем, оказалось безрезультатным. При прямой ларингоскопии можно получить для исследования секрет, а также кусочек ткани. Метод обычно противопоказан пациентам с эпиглоттитом, но в операционной, оснащенной для реанимационных мероприятий, она может быть выполнена и таким пациентам.

Цель

• Диагностика поражений, стриктур или инородных тел.

• Удаление доброкачественных опухолей или инородных тел гортани.

• Диагностика рака гортани.

• Исследование гортани в тех случаях, когда непрямая ларингоскопия оказывается недостаточно информативной.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину.

• Просят положить руки вдоль туловища, расслабиться и дышать носом.

• Вводят препараты для общего обезболивания либо полость рта и горло пациента орошают раствором местного анестетика.

• Через рот вводят ларингоскоп, осматривают гортань, при необходимости забирают для исследования слизь или образец ткани. Прямая ларингоскопия позволяет выполнить небольшие хирургические вмешательства, например удаление полипа или узелков.

• Удаленные ткани помещают в соответствующий контейнер и в дальнейшем обращаются с ними в соответствии с инструкциями патоморфологической лаборатории.

• Пациента, находящегося в сознании, укладывают в положение Фаулера, а спящего пациента укладывают на бок со слегка приподнятой головой для предупреждения аспирации.

• Определяют основные физиологические показатели каждые 15 мин до их стабилизации, затем каждые 30 мин в течение 2 ч, ежечасно в течение 4 ч и далее каждые 4 ч в течение 24 ч. Сестре, наблюдающей за пациентом, следует немедленно сообщить врачу о появлении патологической реакции на анестетики и седативные препараты (тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипертензия, эйфория, ажитация, частое глубокое дыхание).

• На область гортани следует приложить холод, чтобы не допустить развития отека.

• Рядом с пациентом необходимо поставить таз для сплевывания слюны и на случай рвоты. При появлении большого количества крови со слюной следует сообщить врачу.

• Следует попросить пациента воздержаться от очищения горла и подавлять по возможности кашель для профилактики кровотечения из места биопсии.

• Пациенту следует воздержаться от курения до стабилизации основных физиологических показателей и прекращения кровотечения.

• При появлении крепитации на шее и вокруг лица, свидетельствующей о перфорации трахеи, следует сразу сообщить врачу.

• Следует выслушать фонендоскопом область трахеи (стридорозное дыхание, обструкция дыхательных путей).

В настоящее время для визуального исследования гортани широко используется микроларингоскопия, метод точного распознавания и дифференциальной диагностики, а также микроларингохирургических вмешательств при различных заболеваниях гортани, этот метод зарекомендовал себя при выявлении злокачественных опухолей гортани на ранней стадии. Для проведения микроларингоскопии применяются различные ларингоскопы. Так, рутинным методом диагностики в настоящее время является так называемая луповая ларингоскопия, при которой используется телеларингоскоп с цилиндрическими линзами, обеспечивающими не только отличное освещение гортани и гортаноглотки, ио и получение слегка увеличенного изображения. Показаниями к микроларингоскопии служат сомнительные случаи при диагностике предопухолевых состояний гортани и необходимость взятия биопсии, а также для хирургического устранения дефектов, нарушающих голосовую функцию. Микроларингоскопия и тем более прямая ларингоскопия противопоказаны у больных с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности и кровообращен.

Ларингостробоскопия - является методом исследования быстрых движений (вибраций) голосовых связок. При обычной ларингоскопии (зеркальной и прямой) голосовые связки в момент фонации (когда исследуемый тянет звук «э» или «и») кажутся неподвижными.