6

Билет № 20

1. Понятие о шоке. Травматический шок, классификация (этиология, патогенез, клиника). Принципы лечения. Медикаментозное обеспечение.

2. Острый аппендицит. Клиника различных осложнений, диагностика, обеспечение лечебного процесса.

3. Повреждения сердца. Клиника. Диагностика. Оказание первой неотложной помощи. Инструментальное обеспечение лечебного процесса.

1. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Травматическим шоком называют ответную реакцию генерализованного характера на тяжелую механическую травму.

Патогенез травматического шока. Главными пусковыми факторами развития травматического шока являются тяжелые множественные, сочетанные и комбинированные травматические повреждения в сочетании с массивной кровопотерей и ярко выраженным болевым синдромом, которые индуцируют целый каскад изменений в организме, направленных на возмещение и поддержание основных функций, включая жизненно важные. Первичный ответ организма на вышеперечисленные факторы – массивный выброс катехоламинов (адреналин, норадреналин и др). Биологическое действие этих веществ настолько выражено, что под их влиянием в шоковом состоянии происходит кардинальное перераспределение кровообращения. Сниженный объем циркулирующей крови (ОЦК) в результате кровопотери не в состоянии адекватно обеспечить оксигенацию периферических тканей при наличии сохраненного объема кровоснабжения жизненно важных органов, поэтому отмечается системное падение артериального давления. Под действием катехоламинов происходит периферический вазоспазм, что делает циркуляцию крови в периферических капиллярах невозможной. Низкое артериальное давление еще больше усугубляет явление периферического метаболического ацидоза. Подавляющее количество от ОЦК находится в магистральных сосудах, и этим достигается компенсация кровотока в жизненно важных органах (сердце, головной мозг, легкие). Данное явление носит название «централизация кровообращения». Оно не в состоянии обеспечить компенсацию на длительный срок. При неоказании своевременных противошоковых мероприятий явления метаболического ацидоза на периферии постепенно начинают приобретать генерализованный характер, обуславливая синдром полиорганной недостаточности, без лечения быстро прогрессирующий и приводящий в конечном счете к летальному исходу.

Фазы травматического шока

Для любого шока, в том числе травматического, характерно традиционное деление на две следующих друг за другом фазы:

эректильная (фаза возбуждения). Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления ТШ: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, бегающий беспокойный взгляд, гиперестезия, бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардия, повышение артериального давления;

торпидная (фаза торможения). Клиника возбуждения сменяется клинической картиной торможения, что свидетельствует об углублении и утяжелении шоковых изменений. Появляется нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему.

Торпидная фаза шока делится на 4 степени тяжести:

I степень: легкий ступор, тахикардия до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст., мочеотделение не нарушено. Кровопотеря: 15-25% от ОЦК;

II степень: ступор, тахикардия до 120 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст., олигурия. Кровопотеря: 25-30% от ОЦК;

III степень: сопор, тахикардия более 130-140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50-60 мм рт. ст., мочеотделение отсутствует. Кровопотеря: более 30% от ОЦК;

IV степень: кома, пульс на периферии не определяется, появление патологического дыхания, систолическое артериальное давление менее 40 мм рт. ст., полиорганная недостаточность, арефлексия. Кровопотеря: более 30% от ОЦК. Следует расценивать как терминальное состояние.

Лечение травматического шока. Оказание первой помощи при травматическом шоке представляет сложную задачу и является очень важным. Сложность заключается в том, что при тяжелых повреждениях изменяется алгоритм действия врача, последовательность принятия решений. Наиболее важными мероприятиями первой помощи при травматическом шоке являются:

- Остановка кровотечения.

- Адекватная вентиляция легких.

- Обезболивание.

- Введение плазмозамещающих растворов.

- Наложение асептической повязки на зоны повреждения.

- Иммобилизация мест переломов.

- Адекватная щадящая транспортировка.

Для остановки кровотечения применяется один из наиболее подходящих временных способов. При необходимости больной может быть переведен на дыхание кислородом или искусственную вентиляцию легких, включая интубацию трахеи. Обезболивание обычно подразумевает введение наркотических анальгетиков, при возможности оно может быть дополнено новокаиновой блокадой зоны повреждения. Введение специальных плазмозамещающих растворов, называемых противошоковыми, должно быть начато прямо в машине скорой помощи. При выраженной картине шока, низком артериальном давлении предпочтение следует отдать наиболее высокомолекулярному из них — полиглюкину. Наложение повязок, иммобилизация и транспортировка осуществляются по правилам оказания помощи больным с переломами.