лекции по внутренним болезням / HFAILURE_4year

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯРАЗВИТИЯ

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИИ (III)(III)

3. НАРУШЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО НАПОЛНЕНИЯПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

uартериальная гипертония, “гипертоническое сердце”

uгипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатия

uадгезивный перикардит

uгидроперикард

4.ЗАБОЛЕВАНИЯ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНЫММ ВЫБРОСОМВЫБРОСОМ

uтиреотоксикоз

uвыраженное ожирение

uзначительная анемия

uаритмогенная кардиомиопатия (тахисистолические аритмии)

ЭтиологияХСН(Euro Heart Survey Study,Study, 2001)2001)

uИБС (преимущественно перенесенный	60%
инфаркт миокарда) -

uПороки сердца -

15%

uДилатационная кардиомиопатия -

11%

uАртериальная гипертония –

4%

uДругие причины (в т.ч.тахикардиальная) 10%

Сердечно-сосудистыйконтинуум

Инфаркт

миокарда

Коронарный	гибель КМЦЦ	АритмииАритмии
тромбоз

	Ишемия	Безболевая ишемия
		Стенокардия
	миокарда
		Гибернация миокарда

Поражение

коронарныхартерий

Инсульт

Атеросклероз,

ГЛЖ

Факторыриска (АГ, холестерин, СД, инсулинорезистентность и т.д.)

Ремоделированиеелирование

ВнезапнаяВнезапная смертьсмерть

ДилатацияДилатация желудочковжелудочков

ХСНХСН

Смерть

Dzou V.J. Arch Intern Med. 1993

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА

СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

СИСТОЛИЧЕСКАЯ И /ИЛИ ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

АКТИВАЦИЯ НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫХ КОМПЕНСАТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ		РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ПОВЫШЕНИЕ АКТИВНОСТИ				ПОВЫШЕНИЕ АКТИВНОСТИ РЕНИН-
СИМПАТОАДРЕНАЛОВОЙ				АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ
СИСТЕМЫ				СИСТЕМЫ

ДИЛАТАЦИЯ И ИЗМЕНЕНИЕ	УВЕЛИЧЕНИЕ НАГРУЗКИ НА
ГЕОМЕТРИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА	НЕПОВРЕЖДЕННЫЕ МИОЦИТЫ

↑ НОРАДРЕНАЛИН

↑АТ II

↑АЛЬДОСТЕРОН

↑АДГ

СОСУДИС-	УВЕЛИЧЕНИЕ	ПРЯМЫЕ	УВЕЛИЧЕ-	УСИЛЕНИЕ	ЗАДЕРЖКА	ВКЛЮЧЕНИЕ	ВКЛЮЧЕНИЕ	ЗАМЕЩЕНИЕ
ТОЕ РЕ-	ПОТРЕБЛЕНИЯ	КАРДИО-	НИЕ ПРЕД-	ОБРАЗОВАНИЯ	Na, ВОДЫ,	МЕХАНИЗМА	МЕХАНИЗМА	МИОЦИТОВ
МОДЕЛИРО	О2	ТОКСИЧЕСКИЕ	И	ФИБРОЗНОЙ	УВЕЛИЧЕН	ГИПЕРТРОФИИ	АПОПТОЗА	ФИБРОЗНОЙ
ВАНИЕ	ИШЕМИЯ	ЭФФЕКТЫ	ПОСТНАРГУ	ТКАНИ В	ИЕ ОЦК	МИОКАРДА ЛЕВОГО	ЧЕРЕЗ	ТКАНЬЮ
(увеличение	МИОКАРДА	(перегрузка	ЗКИ	МИОКАРДЕ.		ЖЕЛУДОЧКА ЧЕРЕЗ	ЭКСПЕРЕССИЮ
пред- и	АРИТМИИ	Ca→некроз		ГИПЕРТРОФИЯ		ЭКСПРЕССИЮ	ГЕНОВ
постнаг-	ГИПЕРТРОФИЯ	миоцитов;		МИОКАРДА.		ГЕНОВ
рузки)	МИОКАРДА	окислительный
СНИЖЕНИЕ		стресс→апоптоз
ПЕРФУЗИИ
ПОЧЕК

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГОЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦАЦА (I)(I)

u Ремоделирование левого желудочка - это процесс изменения геометрии, структуры и функции левого желудочка сердца, возникающий в ответ на повреждение или перегрузку миокарда.

u Ремоделирование левого желудочка - это процесс, растянутый во времени и поддерживающийся гиперактивностью нейрогуморальных систем.

u Ремоделирование левого желудочка из первоначально компенсаторного процесса с течением времени превращается в патологический.

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГОЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦАА (II)(II)

u Изменение формы и геометрии левого желудочка

(во время систолы желудочки принимают не эллипсоидную, а сферичную форму).

u Дилатация полости левого желудочка.

u Гипертрофия и увеличение массы миокарда левого желудочка.

u Апоптоз миоцитов (программированная гибель клеток).

u Замещение работоспособного миокарда фиброзной тканью.

Развитие систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИЧНОСТИ (I)(I)

ЖАЛОБЫ

u ОДЫШКА (при физических нагрузках или в покое) - 98,3% u ПОВЫШЕННАЯ УТОМЛЯЕМОСТЬ – 94,3%

u УЧАЩЕННОЕ СЕРДЦЕБИЕНИЕ (тахикардия) – 80,4% u ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОТЕКИ – 73%

u ОРТОПНОЭ – 28% u КАШЕЛЬ – 11% – 33%

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙЕСКОЙ

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИНОСТИ (II)(II)

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

uЦИАНОЗ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

uПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОТЕКИ ИЛИ ПАСТОЗНОСТЬ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

uНАБУХАНИЕ ШЕЙНЫХ ВЕН

uТАХИПОЭ

uМЕЛКОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ В ЛЕГКИХ (не звонкие)

uРАСШИРЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ГРАНИЦ СЕРДЦА ВЛЕВО И КНАРУЖИ (кардиомегалия)

uПОЯВЛЕНИЕ 3-го ТОНА ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ (диастолический ритм галопа)

uТАХИКАРДИЯ, НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

uГЕПАТОМЕГАЛИЯ

uАСЦИТ

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬСТЬ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

u ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

(состояние и функция клапанного аппарата, клапанные градиенты давления, наличие и степень клапанной регургитации, размеры и объемы камер сердца, гипертрофия миокарда, локальные нарушения сократимости, систолическая и диастолическая функция желудочков,

фракция выброса)

uЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (нарушения ритма, рубцовые изменения, гипертрофия)

uРЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (кардиомегалия,

венозный застой в легких)

uГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ И БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗЫ КРОВИ

(признаки почечной недостаточности, электролитные нарушения, признаки печеночной недостаточности)

uАНАЛИЗ МОЧИ (протеинурия)

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИОЧНОСТИ

Согласно Рекомендациям Европейского Общества Кардиологов по диагностике сердечной недостаточности (1995) диагноз хронической

сердечной недостаточности является клиническим суждением, основывающимся на суммарной оценке истории заболевания, результатах физикального и инструментального обследования больного, и должен базироваться на 2-х обязательных и 1-ом дополнительном критериях:

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

1. Клинические проявления хронической сердечной недостаточности

( одышка или повышенная утомляемость при физической нагрузке либо в покое, отеки и др.)

2. Объективные признаки нарушения функции сердца в покое.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ДИАГНОСТИКИ

1. Эффективность медикаментозной терапии, направленной на устранение проявлений хронической сердечной недостаточности.