I. Криз I -- при состояниях, требующих немедленного снижения ад (в течение 1 часа):
* гипертоническая энцефалопатия;
* острая левожелудочковая недостаточность;
* острое расслоение аорты;
* эклампсия;
* посткоронарный артериальный обходной анастомоз;
* некоторые случаи гипертензии, сочетающиеся с повышением уровня циркулирующих в крови катехоламинов (феохромоцитома, гипертензия при синдроме отмены клонидина, пища и препараты, взаимодействующие с ингибиторами моноаминоксидазы, инъекции или пероральный прием симпатомиметиков, кокаина);
* гипертензия при внутримозговом кровоизлиянии;
* острое субарахноидальное кровоизлияние;
* острые инфаркты (инсульты) мозга;
* нестабильная стенокардия или острый период инфаркта миокарда.
2. Криз II -- при состояниях, требующих снижения ад в течение 12-24 ч:
* высокая диастолическая гипертензия (140 мм рт. ст.) без осложнений;
* злокачественная артериальная гипертензия без осложнений;
* гипертензия в послеоперационном периоде.
Экстренное купирование криза
Натрия нитропруссид -- артериальный и венозный вазодила-татор прямого действия. Baird (1992) считает его средством выбора при состояниях, требующих экстренной помощи, а также практически при всех формах гипертонических кризов. Он быстро снижает АД, его дозу в процессе инфузии легко регулировать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения. Препарат вводится внутривенно капельно, дозу препарата лучше всего титровать с помощью специального дозатора. Во время введения натрия нитропруссида необходимо производить мониторирование АД или часто его измерять.
50 мг натрия нитропруссида растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы (концентрация 200 мкг/мл). Начальная скорость введения составляет 0.5 мкг/кг/мин (т.е. примерно 10 мл/ч -- 3-4 капли в минуту), скорость введения постепенно повышают, пока не будет достигнут нужный уровень АД. Как правило, достаточна скорость введения 1-3 мкг/кг/мин (6-18 капель в минуту). Максимальная скорость введения -- 10 мкг/кг/мин.
Гипотензивное действие наступает немедленно, длительность действия -- 3-5 мин после окончания инфузии.
Превышение дозы натрия нитропруссида, инфузия его, продолжающаяся более 24 ч, почечная недостаточность способствуют накоплению токсичного метаболита натрия нитропруссида -- тиоцианата. Токсическое действие тиоцианата проявляется шумом в ушах, тошнотой, рвотой, головокружением, одышкой, нарушением зрения, атаксией, обмороком, бредом. При длительном введении натрия нитропруссида необходим мониторинг уровня тиоцианата в крови (его концентрация не должна превышать 10 мг%).
При отравлении тиоцианатом внутривенно вводят тиосульфат, а в тяжелых случаях применяют гемодиализ.
Нитроглицерин -- прямой вазодилататор, восполняет дефицит эндотелиального сосудорасширяющего фактора (азота оксида), что обусловливает сосудорасширяющий эффект. Назначается внутривенно капельно в случаях, когда применение натрия нитропруссида имеет относительные противопоказания (тяжелая ИБС, выраженная печеночная или почечная недостаточность), а также у больных с острой коронарной недостаточностью (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), левожелудочковой недостаточностью.
4 мл 1% раствора нитроглицерина растворяются в 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (концентрация 100 мкг/мл). Начальная скорость внутривенного капельного введения -- 4 капли в минуту (25 мкг/мин), затем скорость введения увеличивается на 2 капли в минуту каждые 5-10 мин до достижения оптимального уровня АД. Скорость введения может достигать 16-20 капель в минуту (100-125 мкг/мин) и даже больше (до 200 мкг/мин по Baird).
Гипотензивное действие' начинает проявляться через несколько секунд после начала внутривенного вливания, продолжительность действия -- 15-20 мин после окончания введения.
Лабеталол -- некардиоселективный вазодилатирующий адреноблокатор, блокирующий одновременно и адренорецепторы. Вводится внутривенно струйно в дозе 20 мг в течение 2 мин, в дальнейшем повторяется внутривенное струйное введение по 20-80 мг каждые 10 мин до получения оптимального гипотензивного эффекта (максимальная общая доза -- 300 мг). Максимальное действие препарата развивается в течение 5 мин. Длительность действия лабеталола может достигать 5-8 ч. При необходимости применяют постоянную внутривенную инфузию со скоростью 1-2 мл/мин. Перед началом внутривенного вливания следует развести 200 мг препарата в 200 мл 5% раствора глюкозы.
При внутривенном введении лабеталола может наблюдаться ортостатическая гипотензия, поэтому лечение проводится в положении лежа. После окончания внутривенного введения можно перейти на прием препарата внутрь, но только тогда, когда после прекращения инфузии АД начинает повышаться в положении лежа. Начальная доза при приеме внутрь составляет 200 мг, далее -- по 200-400 мг через 6-12 ч в зависимости от уровня АД.
Эсмолол -- селективный ?-адреноблокатор кратковременного действия, применяется для экстренного купирования гипертонических кризов, начальная доза составляет 500 мкг/кг в течение 1 мин, далее -- 50-300 мкг/кг/мин. Гипотензивное действие препарата проявляется сразу с началом инфузии.
Диазоксид (гиперстат) -- артериолярный вазодилататор, вводится внутривенно медленно в начальной дозе 75 мг (5 мл). При отсутствии гипотензивного эффекта через 5-10 мин препарат вводят в дозе 100 мг и повторяют введение в той же дозе каждые 10 мин, пока АД не снизится до оптимального уровня, при этом суммарная доза не должна превышать 600 мг. Возможно внутривенное капельное введение диазоксида со скоростью 15-30 мг/мин в течение 20-30 мин. Препарат начинается свое действие через 1-3 мин после введения, продолжительность гипотензивного действия может составлять 4-24 ч.
Побочные эффекты диазоксида связаны с нестабильностью его гипотензивного действия, что может привести к чрезмерному снижению АД. Возможны развитие гипергликемии, нарушение родовой деятельности, уменьшение диуреза.
Противопоказано назначение диазоксида при отеке легких, острой коронарной недостаточности, ишемии головного мозга, расслаивающей аневризме аорты, тяжелых формах сахарного диабета.
Гидралазин (апрессин, непрессол) -- артериолярный вазодилататор, значительно уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к снижению АД и активации симпатической нервной системы.
Гидралазин вводят внутривенно капельно в дозе 25 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, контролируя уровень АД и частоту сокращений сердца. Реже гидралазин вводят внутривенно струйно (12.5-25 мг) в течение 5 мин. Действие препарата проявляется через 10-20 мин, длительность гипотензивного эффекта колеблется от 2 до 6 ч.
При внутривенном введении гидралазина возможны побочные явления: тошнота рвота, редко -- развитие приступа стенокардии.
Применение гидралазина противопоказано при инфаркте миокарда, приступе стенокардии.
Клонидин (клофелин) -- агонист ?-2адренорецепторов ЦНС, тормозит симпатическую импульсацию из сосудодвигательного центра, что снижает ОПСС, АД, ЧСС.
Для купирования гипертонического криза клофелин вводится внутривенно в дозе 1 мл 0.01% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5-7 мин. Начало гипотензивного эффекта -- через 3-6 мин, длительность действия -- около 2 ч.
Возможно введение 1 мл клонидина внутримышечно. В этом случае гипотензивный эффект развивается через 30-60 мин, длительность действия -- около 2 ч.
Побочные действия клофелина при парентеральном введении: сухость во рту, сонливость, при внутривенном введении возможно кратковременное повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических ?1-рецепторов.
Ганглиоблокаторы блокируют как симпатические, так и парасимпатические ганглии, вызывают снижение АД за счет уменьшения тонуса артериол и вен. Вследствие парасимпатической блокады Ганглиоблокаторы подавляют перистальтику кишечника и желчного пузыря, нарушают аккомодацию, слюноотделение.
Триметафан (арфонад) -- оказывает быстрое и контролируемое гипотензивное действие. Применяется только внутривенно капельно (250 мг препарата растворяют в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида). Инфузию начинают со скорости 1 мг (1 мл) в минуту (т.е. 20 капель в минуту), постепенно скорость увеличивается под постоянным контролем за артериальным давлением, но не более чем до 6 мг/мин (опасность угнетения дыхания!).
Гипотензивное действие препарата начинается сразу, в течение первой минуты введения, и заканчивается с прекращением внутривенного капельного вливания.
Побочные эффекты триметафана: сухость во рту, нарушения зрения, задержка мочеиспускания, а при быстром введении -- выраженная артериальная гипотензия и угнетение дыхания.
Противопоказано применение триметафана при беременности, после операций на брюшной полости, феохромоцитоме, остром нарушении мозгового кровообращения, тяжелой почечной недостаточности.
Пентамин -- ганглиоблокатор, оказывающий более продолжительное действие, чем Триметафан, поэтому реже применяется при гипертоническом кризе.
Препарат вводится внутривенно в количестве 0.5-1 мл 5% раствора (25-50 мг) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в течение не менее 5 мин. Действие препарата начинается через 5-15 мин, но достигает максимума через 30 мин. После введения пентамина надо не менее 2 ч находиться в горизонтальном положении во избежание ортостатического коллапса.
Противопоказания и побочные эффекты те же, что и у триметафана.
В настоящее время Ганглиоблокаторы, диазоксин, гидралазин редко применяются для купирования гипертонического криза, но при отсутствии других средств можно воспользоваться и этими препаратами.
Метилдофа -- агонист ?-2адренорецепторов центральной нервной системы. Может применяться для купирования гипертонических кризов в виде внутривенных инфузий 250-500 мг через каждые 6 ч. Начало гипотензивного эффекта -- через 1-3 ч, длительность -- около 6-10 ч.Ингибиторы АПФ могут применяться для купирования гипертонического криза в виде внутривенной инфузий.
Каптоприл (капотен) -- вводится внутривенно (болюс) 0.5-1 мг/кг. Гипотензивный эффект наступает через 3-5 мин и продолжается около 4 ч. Гипотензивное действие препарата проявляется также через 10 мин при сублингвальном приеме 25-50 мг, но продолжительность действия в этом случае составляет около 1 ч. Для экстренного купирования гипертонического криза сублингвальное применение каптоприла используется реже в связи с меньшей эффективностью.
Эналаприл -- применяется внутривенно по 0.625-1.25 мг через каждые 6 ч. Гипотензивное действие начинается через 15-60 мин и продолжается около 6 ч.
Фуросемид -- мощный петлевой диуретик, оказывает выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Применяется преимущественно при "отечной" форме гипертонического криза. Вводится внутривенно струйно в дозе 40-180 мг. Гипотензивное действие препарата начинается через 15-30 мин и продолжается около 2-3 ч.
Побочные эффекты: жажда, нарушение слуха, гипергликемия, гипокалиемия; при чрезмерном диурезе увеличивается вероятность тромботических осложнений.
Как правило, фуросемид не применяется самостоятельно для купирования гипертонического криза, а обычно в комплексе с другими гипотензивными средствами.