Органы дыхания / ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ дых. путей

1. Диагностика заболеваний дыхательной системы

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диагностике заболеваний легких используются два основных метода: инструментальный и лабораторный.

Рентгенологический метод

К нему относятся рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография и флюорография. Каждый метод необходим в определенных ситуациях (например, флюорография используется при массовом обследовании населения). Рентгеноскопия позволяет определить прозрачность легочных полей, обнаружить очаги уплотнения (например, инфильтраты) и полости в легочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубые плевральные спайки и шварты. Но рентгеноскопический метод обладает недостатком — оценивать его может только тот врач, который проводит его. Поэтому чаще используют следующий метод — рентгенографический. Рентгенография позволяет регистрировать на рентгеновской пленке обнаруженные патологические изменения. Это позволяет оценивать данные несколькими врачами, т. е. устраивать консилиумы, клинические разборы. Кроме того, некоторые изменения (например, бронхососудистый рисунок) на рентгенограмме определяются лучше, чем при рентгеноскопии. Но при этом методе бывает сложно определить размеры патологического очага, глубину его расположения. Для этих целей проводится томографическое исследование. Томография позволяет производить послойное исследование легких для более точной диагностики патологических образований (например, небольшие инфильтраты, полости) в легких. В настоящее время существует компьютерная томография, которая позволяет при подозрении на очаговые процессы в легких выявлять их локализацию и размеры с большой степенью точности. Бронхография применяется для исследования бронхов с использо­ванием контрастных веществ. Метод направлен на диагностику опухолей, каверн легких, сужений и расширений (бронхоэктазов) бронхов. Флюорография применяется для массового скринингового обсле­дования населения. Обычно выявляются довольно грубые изменения в легких, в том числе у больных, которые не предъявляют жалоб. Таким образом, флюорография является методом массовой профилактической диагностики.

Эндоскопические методы исследования

Эндоскопия в настоящее время является отдельной отраслью медицины (к ней относятся и лапароскопические методы ди­агностики), которая активно развивается. Бронхоскопия позволяет оценить слизистую трахеи и бронхов пер­вого, второго и третьего порядка, является методом диагностики гнойных и опухолевых заболеваний бронхов. Бронхоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой, так как через бронхоскоп можно удалять инородные тела, удалять гнойное содержимое и вводить лекарственные средства. Введение лекарственных веществ через бронхоскоп является преимущественным по сравнению с пероральным и другими видами применения лекарств при ряде заболеваний легких.

Устройство эндоскопического прибора достаточно просто, он состоит из гибкой части, корпуса с управлением и световодного кабеля. Многие эндоскопические приборы снабжены фотоприставками, устройством для биопсии. В наше время это очень важно, т. к. для правильной постановки диагноза в ряде случаев необходима прижизненная морфологическая диагностика. Торакоскопия применяется для осмотра висцеральной и парие­тальной плевры, разъединения плевральных спаек. Как правило, ис­пользуется у больных, страдающих туберкулезными и онкологическими заболеваниями. К лабораторным методам относятся клинические, биохимические, иммунологические анализы. Надо помнить, что даже очень информативное исследование может увести в сторону от правильного диагноза.

Функциональные методы исследования легких

Определение показателей легочной вентиляции.

Эти показатели в значительной мере зависят от конституции, физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека, поэтому полученные данные необходимо сравнивать с так называемыми должными величинами. Должные величины высчитывают по специальным номограммам и формулам, в основе которых лежит определение должного основного обмена. Многие функциональные методы исследования в течением времени сократились до определенного стандартного объема.

Измерение легочных объемов

Дыхательный объем (ДО) — это объем воздуха, вдыхаемого и выды­хаемого при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300 до 900 мл). Из него около 150 мл составляет объем воздуха функционального мертвого пространства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участия в газообмене. Функциональная роль ВФМП заключается в том, что он смешивается с вдыхаемым воздухом, увлажняя и согревая его. Резервный объем выдоха — это объем воздуха, равный 1500 -2000 мл, который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделает максимальный выдох. Резервный объем вдоха — это объем воздуха, который человек может вдохнуть, если после нормального вдоха сделает максимальный вдох. Равен 1500 - 2000 мл. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — равна сумме резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема (в среднем 3 700 мл) и составляет тот объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха. Остаточный объем (00) — это объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха. Равен 1000 - 1500 мл. Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) является суммой дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и со­ставляет 5000 - 6000 мл. Исследование дыхательных объемов нужно для оценки компенсации дыхательной недостаточности путем увеличения глубины дыхания (вдоха и выдоха).

Спирография легких. Позволяет получить наиболее достоверные данные. Кроме измерения легочных объемов, с помощью спирографа можно получить ряд дополнительных показателей (дыхательный и минутный объемы вентиляции и др.). Данные записываются в виде спирограммы, по которой можно судить о норме и патологии.

Исследование интенсивности легочной вентиляции

Минутный объем дыхания определяется умножением дыхательного объема на частоту дыхания, в среднем равен 5000 мл. Более точно определяется с помощью спирографии. Максимальная вентиляция легких («предел дыхания») — это количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы. Определяют спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в мин., в норме равно 80 - 200 мл. Резерв дыхания отражает функциональные возможности дыхательной системы человека. У здорового человека равен 85% от макси­мальной вентиляции легких, а при дыхательной недостаточности уменьшается до 60 - 55% и ниже. Все эти пробы позволяют изучать состояние легочной вентиляции, ее резервы, необходимость в которых может возникнуть при выполнении тяжелой физической работы или при заболевании органов дыхания.

Исследование механики дыхательного акта

Этот метод позволяет определить соотношения вдоха и выдоха, дыхательного усилия в разные фазы дыхания. Экспираторную форсированную жизненную емкость легких (ЭФЖЕЛ), исследуют по Вотчалу - Тиффно. Она измеряется так же, как при определении ЖЕЛ, но при максимально быстром, форсированном выдохе. У здоровых лиц она оказывается на 8 - 11% меньше, чем ЖЕЛ, в основном за счет увеличения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. При ряде заболеваний, сопровождающихся увеличением сопротивления в мелких бронхах, например при бронхо-обструктивных синдромах, эмфиземе легких, ЭФЖЕЛ изменяется. Инспираторная форсированная жизненная емкость легких (ИФЖЕЛ) определяется при максимально быстром форсированном вдохе. Она не изменяется при эмфиземе, но уменьшается при нарушении проходимости дыхательных путей. Пневмотахометрия оценивает изменение «пиковых» скоростей воздушного потока при форсированном вдохе и выдохе. Она позволяет оценить состояние бронхиальной проходимости. Пневмотахография проводится с помощью пневмотахографа, который регистрирует движение струи воздуха. Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности Основаны на определении потребления кислорода и кислородного дефицита с помощью спирографии и эргоспирографии. Этим методом можно определить потребление кислорода и кислородный дефицит у больного при выполнении им определенной физической нагрузки и в покое.

Исследование газового состава крови

Существуют приборы, позволяющие определять газовый состав крови с большой степенью точности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы в практике удобнее, шире применяются. Важно уметь интерпретировать функциональные и ла­бораторные данные. Необходимыми лабораторными методами исследования при заболеваниях органов дыхания являются: 1. Исследование мокроты. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей и др. Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса, а в ряде случаев установить его этиологию. Например, обнаружение микобактерий туберкулеза говорит о туберкулезе у больного. 2. Исследование промывных вод бронхов. 3. Исследование плевральной жидкости. Анализ плевральной жидкости помогает поставить диагноз (например, туберкулез, рак легкого). При пункции возможно удаление жидкости, введение лекарственных веществ в плевральную полость.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Синдром бронхиальной обструкции

Это патологическое состояние организма, обусловленное нарушением бронхиальной проходимости, ведущее место в происхождении которого занимает бронхоспазм. Может быть первичный или вторичный (симптоматический). По характеру течения — пароксизмальный и хронический. Этот синдром наблюдается при заболеваниях и патологических состояниях, которые могут привести к нарушению проходимости бронхов, как вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, так и вследствии набухания слизистой оболочки бронхов при различных воспалительных и застойных явлениях в легких, а также — закупорки бронхов различными жидкостями (рвотными массами, мокротой, гноем, кровью), инородным телом, опухолью. Первичный бронхообструктивный синдром — это основа клини-ко-морфологических признаков бронхиальной астмы. При нем поражение бронхов характеризуется их гиперреактивностью. Характерным является приступ удушья. Вторичный бронхообструктивный синдром встречается при различных состояниях (бронхиты, пневмонии, туберкулез, инородные тела, аутоиммунные болезни, гемодинамические нарушения в брон-холегочном аппарате). В клинической картине преобладают: ? Одышка. ? Приступы удушья. ? Кашель приступообразного характера. ? Общие симптомы (расстройства сна, аппетита, тремор из-за ги-перкапнии). При сравнительной перкуссии на месте поражения определяется перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание, сухие или влажные хрипы при аускультации.

Синдром инфильтративного (или очагового) уплотнения легочной ткани

Это патологическое состояние, обусловленное проникновением в ткани легкого и накоплением в них клеточных элементов, жидкостей, различных химических веществ. Оно складывается из характерных морфологических, рентгенологических и клинических проявлений.

Инфильтрация может быть лейкоцитарной, лимфоцитарной, мак-рофагальной, эозинофильной, геморрагической. Лейкоцитарные ин­фильтраты часто осложняются нагноительными процессами (абсцесс легкого). Клиника зависит от заболевания, вызвавшего инфильтрат (например, пневмония, туберкулез). Имеет значение площадь поражения. В клинике синдрома преобладают: ? Кашель. ? Одышка. ? Кровохарканье. ? Боли в грудной клетке (при субплевральном расположении очага). ? Общие симптомы (температура, потливость, слабость и др.). При аускультации наблюдается ослабленное везикулярное дыхание, притупление перкуторного звука, на противоположной стороне может быть усиленное везикулярное дыхание. Из патологических дыхательных шумов могут выслушиваться сухие и влажные хрипы.

Синдром воздушной полости в легких

Воздушная полость возникает в результате деструкции легочной ткани (например, абсцесс, каверна). Может сообщаться или не сообщаться с бронхом. В симптоматике этого синдрома преобладают: ? Кашель. ? Кровохарканье. ? Боли в грудной клетке на стороне поражения. ? Большое количество мокроты при больших размерах полости (при бронхоэктазах). ? Симптомы интоксикации. При аускультации над полостью выслушивается бронхиальное дыхание и влажные хрипы. Для подтверждения диагноза проводят рен­тгенологическое, бронхографическое исследования.

Синдром ателектаза

Ателектаз — это патологическое состояние легкого или его части, при котором легочные альвеолы не содержат воздуха, в результате чего их стенки спадаются. Ателектаз может быть врожденным и приобретенным. 1. Обтурационный ателектаз — при полном или почти полном закрытии просвета бронха. При этом возникает: а)пароксизмальная одышка, б) упорный сухой кашель, в) диффузный цианоз, г)тахипноэ, д) западение пораженной половины грудной клетки со сближением ребер. 2. Компрессионный ателектаз — при внешнем сдавлении легочной ткани из-за объемных процессов (например, при экссудативном плеврите). 3. Дистензионный (или функциональный) ателектаз — при нарушении условий для расправления легкого на вдохе. Возникает у ослабленных больных после наркоза, при отравлении барбитуратами, из-за угнетения дыхательного центра. Обычно это небольшой участок легочной ткани в нижних отделах легких. Развитие этого ателектаза мало отражается на дыхательной функции. 4. Смешанные (парапневмонические) ателектазы — при сочетании обтурации бронхов, компрессии и дистензии легочной ткани. Все формы ателектаза, за исключением дистензионного, являются грозным осложнением, при котором врач должен быть особо внимателен.

Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема)

Эмфизема — это патологическое состояние, которое характеризуется расширением воздушных пространств легких, расположенных дистальнее терминальных бронхов, наступающее из-за снижения эластичности легочной ткани. Она может быть первичной и вторичной. В развитии этого синдрома играет роль расстройство кровообращения в сети легочных ка­пилляров и разрушение альвеолярных перегородок. Легкое утрачивает эластичность и силу эластической тяги. В результате стенки бронхиол спадаются. Этому способствуют различные физические и химические факторы (например, эмфизема у музыкантов, играющих на духовых инструментах), заболевания органов дыхания, при которых развивается обструкция мелких бронхов (обструктивный или дисталь-ный бронхит), нарушение функции дыхательного центра в регуляции вдоха и выдоха. Клиника: ? Одышка (непостоянная, экспираторная). ? Кашель. При перкуссии над легкими — звук с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное («ватное»).

Синдром скопления жидкости в плевральной полости

Это клинико-рентгенологический и лабораторный симптомокомп-лекс, обусловленный жидкостью, скапливающейся в плевральной полости или из-за поражения плевры, или из-за общих электролитных нарушений в организме. Жидкость может быть экссудатом (при воспалении), транссудатом (гемоторакс). Если транссудат состоит из лимфы, то это — хилоторакс (возникает при повреждении грудного лимфатического протока, при туберкулезе средостения или опухоли средостения). Жидкость поджимает легкое, развивается компрессия альвеол.

Клиника:

? Одышка. ? Боли или чувство тяжести в грудной клетке. ? Общие жалобы.

Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

Пневмоторакс — это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между париетальной и висцеральной плеврой. Может быть односторонним и двусторонним, частичным и полным, открытым и закрытым. Причины: повреждение грудной клетки (посттравматический), спонтанный, искусственный (при лечении туберкулеза). Клиника: ? Острая дыхательная и правожелудочковая недостаточность (по­верхностное дыхание, цианоз). ? Грубое бронхиальное дыхание, отсутствие везикулярного дыхания.

Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность — это патологическое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо он достигается такой работой дыхательного аппарата, которая снижает функциональные возможности организма. Основными механизмами развития этого синдрома являются нарушение процессов вентиляции альвеол, диффузии молекулярного кислорода и углекислого газа и перфузии крови через каппилярные сосуды. Обычно развивается у больных, страдающих хроническими забо­леваниями легких, с наличием эмфиземы и пневмосклероза, но может быть у пациентов с острыми болезнями, с выключением из дыхания большой массы легких (пневмония, плеврит). Существует 3 типа нарушения вентиляции легких:

? Обструктивный. ? Рестриктивный, ? Смешанный. Дыхательная недостаточность может быть первичной и вторичной, острой и хронической, латентной и явной, парциальной и глобальной. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, тахикардией, цианозом и при крайней степени выраженности может сопровождаться нарушением сознания и судорогами. О степени дыхательной недостаточности судят по функциональным показателям аппарата внешнего дыхания. Существует клиническая классификация дыхательной недоста­точности: I степень — одышка возникает только при физическом напряжении; II степень — появление одышки при незначительной физической нагрузке; III степень — наличие одышки в покое. Выделение синдромов является важным этапом диагностического процесса при заболеваниях легких, который завершается определением нозологической формы заболевания.