Первичная хирургическая обработка ран груди и органов грудной полости

При наличии ранения грудной клетки следует решить вопрос, является ли оно проникающим, т.е. повреждён ли париетальный листок плевры (повреждение его определяет понятие проникающего ранения). Лечение непроникающих ранений производят по общепринятым принципам ПХО ран.

Проникающие ранения имеют ряд общих диагностических критериев:

• боль различной интенсивности на стороне ранения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении ребер;

• одышка и затрудненное дыхание, также усиливающееся при движении;

• различные по тяжести изменения гемодинамики;

• кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

• эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;

• смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;

• шум прохождения воздуха в ране при вдохе или выдохе (кашле).

При проникающих ранениях, если не возникает подозрений на повреждение сердца, крупных сосудов и диафрагмы и отсутствует значительный гемоторакс, ограничиваются хирургической обработкой раны, а если есть сомнения, проводят торакоскопию. В случаях малого гидро-пневмоторакса дополнительно производят пункцию или дренирование плевральной полости.

Торакотомию производят под интубационным наркозом при продолжающемся внутриплевральном кровотечении или свернувшемся гемотораксе, при ранении сердца (или достаточно веском подозрении на него), крупных сосудов, легкого, пищевода, диафрагмы. Чаще всего пользуются широким универсальным боковым разрезом в 4-5 межреберье, а при повреждении диафрагмы в 7-8 межреберье на стороне поражения. Кровь из плевральной полости удаляют черпаком или специальным аспиратором, используя её для реинфузии. Кровотечение из повреждённой межреберной артерии останавливают прошиванием последней.

При ранении периферических отделов легкого рану ушивают тонкой синтетической нитью на колющей или атравматической игле. Глубокую резаную рану лёгкого после лигирования кровоточащих сосудов и мелких бронхов ушивают 8-ми образными швами. При размозженной рваной ране следует произвести резекцию лёгкого, лобэктомию или (при обширном разрушении) пульмонэктомию, используя сшивающие аппараты УКЛ, УКБ или УО.

Резаные раны крупных бронхов ушивают узловыми швами, в редких случаях может быть выполнена резекция бронха с наложением бронхиального анастомоза.

Обнаружив ранение перикарда, широко вскрывают его продольно, несколько отступя кпереди от диафрагмального нерва, и сразу же приступают к осмотру сердца, подведя под него ладонь левой руки. При обнаружении проникающей раны сердца ее зажимают первым или вторым пальцем левой кисти с последующим ушиванием нерассасывающимся шовным материалом узловыми швами атравматичной иглой. При зашивании больших ран сердца используют П-образный или широкий кисетный шов, проходящий под венечными сосудами сердца. Шов стенок желудочков должен захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца. На предсердиях в шов захватываются все слои. Швы затягивают и завязывают очень осторожно, чтобы не вызвать прорезывания нити. После ушивания производят дальнейшее обследование сердца для исключения ранения задней стенки. Перикард ушивается редкими узловыми швами (через 3 см и более для предотвращения ретампонады).

Ранение аорты, легочной артерии. Эти повреждения редко обнаруживают при операции, так как большинство пострадавших погибают вскоре после ранения от массивного кровотечения. При выявлении такого повреждения рану следует зажать пальцем, наложить сосудистый шов и произвести реинфузию крови.

Ранение пищевода. Резаную рану пищевода ушивают узловыми однорядными без захвата слизистой швами атравматичной иглой нерассасывающимся монофиламентным шовным материалом на назоэзофагогастральном зонде. По возможности стремятся прикрыть область швов медиастинальной плеврой (плевризация). При больших рваных ранах, особенно позднее 24 часов, необходимо наложить питательную гастростому. Для лечения медиастинита нужно обязательно установить аспирационно-промывную систему с использованием параллельных или встречных 2-х просветных зондов с активной вакуум - аспирацией.

Ранение диафрагмы. Необходимо произвести ревизию прилежащих органов брюшной полости. Рану диафрагмы следует расширить, не пересекая при этом ветвей диафрагмального нерва. По ликвидации внутрибрюшных повреждений диафрагму ушивают нерассасывающимся шовным материалом двухрядными швами: первый ряд проходит через всю толщу диафрагмы, второй ряд захватывает только прикрывающий ее плевральный (париетальный) листок. Если невозможно устранить повреждения брюшных органов при подходе со стороны плевральной полости, следует после ушивания диафрагмальной и торакотомной раны произвести срединную лапаротомию.

Перед ушиванием торакотомной раны во всех случаях необходимо санировать и дренировать плевральную полость силиконовой трубкой в 8-9 межреберье по боковой стенке, а при повреждениях лёгкого и бронхов дополнительно во втором межреберье спереди.

При торакоабдоминальных ранениях (ТАР) после торакотомии переходят на лапаротомный этап операции . При ТАР справа при устранении повреждений печени из торакального доступа можно ограничиться лапароскопией.