1. Этиология

• цитомегаловирус (ЦМВ)

1. Предрасполагающие факторы и патогенез

• Примерно в 50 % случаев плод инфицируется от матери с первичной ЦМВИ.

• В 10% случаев инфицирование плода происходит при рецидиве или обострении инфекции у матери во врем: беременности.

• Тяжелые неврологические осложнения у детей встречаются только при первичной ЦМВИ у матери.

• ЦМВИ, приобретенная во время родов, грудного вскармливания, после переливания препаратов крови и & компонентов, не приводит к тяжелым неврологическим нарушениям.

• Вероятность того, что у женщины, предрасположенной к ЦМВИ разовьется первичная инфекция в течение данно! беременности, составляет менее 1 на 100. Если у беременной женщины все же возникает первичная ЦМВИ, то ; каждой второй женщины происходит инфицирование плода. Если у новорожденного имеется врожденная ЦМВИ вероятность неврологических осложнений составляет 1/14.

Клиника

В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно. Такие поздние проявления ЦМВИ, как сенсорная

глухота, трудности в обучении и другие минимальные мозговые дисфункции могут развиваться в 10-15 % случаеЕ

клинически не выраженной инфекции

Синдром врожденной ЦМВИ (цитомегалия, инклюзионная болезнь) встречается редко. Типичными для данногс

синдрома являются: низкая масса тела при рождении, геморрагическая сыпь, тромбоцитопения, анемия, желтуха.

гепатоспленомегалия, микроцефалия и хориоретинит

Более широко распространенным симптомокомплексом, выявляемым у новорожденных с ЦМВИ, является

сочетание низкой массы тела при рождении с гепатоспленомегалией и персистирующей желтухой.

Интра- или постнатальное заражение как правило, приводит к латентной инфекции, которая клинически проявляется

на фоне сниженного иммунитета. Инкубационный период составляет как минимум три недели, по истечении

которых у новорожденного могут появиться гепатоспленомегалия, лимфаденопатия и пневмония. При клиническом

анализе крови могут быть выявлены атипичные лимфоциты. Тяжелая интерстициальная пневмония или ЦМВИ в

результате гемотрансфузии могут привести к летальному исходу у недоношенных новорожденных.

Диагностика.

У детей с врожденной ЦМВИ цитомегаловирус в высоких титрах выделяется с мочой и слюной, что позволяет легко и быстро его обнаружить с помощью вирусологического исследования.

Для выявления вируса необходимо собрать слюну в емкость с культуральной средой. Мочу и другие биологические жидкости посылают в лабораторию на льду (при температуре 0-4°С). Замораживание собранного материала приводит к инактивации вируса.

Диагностическое значение может иметь определение специфических IgM к ЦМВ в сыворотке пуповинной и

периферической крови новорожденного с помощью ИФА (иммуноферментый анализ).

Частицы вируса могут быть обнаружены при электронной микроскопии слюны, осадка мочи или биоптата печени.

При цитологическом исследовании осадка мочи или тканей печени в ряде случаев можно определить типичные

гигантские клетки с включениями ("совиный глаз").

Для обнаружения ДНК вируса должна использоваться ПЦР (полимеразная цепная реакция)

Наличие постоянно высоких титров специфических анти-ЦМВ антител класса IgG в возрасте от 6 до 12 недель

жизни ретроспективно подтверждает диагноз врожденной ЦМВИ.

Для установления тяжести ЦМВИ необходимо провести дополнительные диагностические исследования,

включающие нейросонографию, рентгенографию черепа или компьютерную томографию (для выявления

внутричерепных кальцификатов), рентгенографию трубчатых костей и грудной клетки, биохимическое

исследование функций печени.

Лечение и профилактика.

Эффективной специфической противовирусной терапии нет. Эффективность ганцикловира в лечении ЦМВИ у

новорожденных до сих пор не доказана, а сам препарат токсичен для организма новорожденного.

Для уменьшения симптомов виремии можно использовать специфический антицитомегаловирусный

иммуноглобулин фирмы "Биотест фарма" (Германия) - "Цитотект". Цитотект назначают внутривенно в дозе 2 мл/кг

массы тела каждые 2 дня или 4 мл/кг каждые 4 дня до очевидного обратного развития клинических симптомов

цитомегалии.

Поскольку при врожденной и неонатальной ЦМВИ возможно постнатальное развитие глухоты, показано

динамическое исследование состояния органа слуха у таких детей методом слуховых вызванных потенциалов.

Дети с врожденной ЦМВИ, диагностированной лабораторными методами, могут являться источником заражения

для окружающих. Не рекомендуется допускать к уходу за такими детьми беременных женщин.

Профилактику трансфузионной ЦМВИ можно усовершенствовать, используя для гемотрансфузии ЦМВ-

отрицательные препараты крови.

Предотвратить развитие клинических симптомов врожденной ЦМВИ невозможно. Ведутся исследования по

созданию живой противовирусной вакцины.

ГЕРПЕС

Этиология.

• В патогенезе неонатального герпеса играют роль два серотипа вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2. У новорожденных тяжелое генерализованное заболевание с высоким уровнем заболеваемости и летальности чаще вызывается ВПГ-2.

2. Предрасполагающие факторы и патогенез.

• Трансплацентарное заражение, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности или врожденным порокам развития встречается редко. Чаще всего ребенок заражается в процессе родов посредством контакта с выделениями из половых путей матери. Поэтому основное значение имеет возникновение или обострение генитального герпеса у матери на последнем месяце беременности. В этом случае возможно инфицирование восходящим путем при преждевременном излитии околоплодных вод. Трансмиссивная передача происходит также при нарушении целостности кожного покрова плода. Однако наибольший риск для ребенка представляет первичный генитальный герпес у матери во время родов. Следует также помнить, что не исключена возможность госпитального распространения инфекции.

3. Клинические проявления

• зависят от формы заболевания. Бессимптомное течение инфекции встречается редко. Герпетическое поражение может быть локализованным или генерализованным. Среди локализованных форм встречается герпетическое поражение кожи или глаз. Генерализованная инфекция проявляется признаками, характерными для сепсиса. Изолированное поражение ЦНС (герпетический менингоэнцефалит) может протекать с лихорадкой, вялостью, плохим аппетитом, гипогликемией, ДВС-синдромом или синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, за которым следуют плохо купирующиеся фокальные или генерализованные судороги. Важным доказательством заболевания являются типичные везикулезные элементы, выявляемые при осмотре кожи и слизистых ротовой полости.

4. Методы диагностики

• Соскоб стенки везикул или поврежденных участков кожи и слизистых можно исследовать с помощью микроскопии (в мазке по Тцанку выявляются гигантские многоядерные клетки) или прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения антигена вируса простого герпеса.

• Исследование содержимого везикул, крови, ликвора, а также мазков из зева и глаз.

• Обследование матери на наличие вагинальных, цервикальных или других герпетических повреждений, посевы целесообразно проводить даже при отсутствии клиники.

• Определение уровня противогерпетических антител у матери не имеет диагностического и прогностического значения при определении риска развития инфекции у новорожденного.

• При возникновении у новорожденного генерализованной инфекции неясной этиологии, при которой не удается добиться эффекта от целенаправленной антибактериальной терапии, необходимо проводить дифференциальный диагноз между сепсисом и генерализованной герпетической инфекцией.

5. Профилактика

• Наиболее эффективным методом профилактики герпетической инфекции у новорожденных от матерей с генитальным герпесом, выявленным в третьем триместре беременности, является родоразрешение путем операции кесарева сечения до момента разрыва околоплодных оболочек. В случае преждевременного разрыва околоплодных оболочек, операция кесарева сечения может быть эффективной, если она выполнена не позднее, чем через 4 часа после излития вод.

6. Лечение:

• Ребенка с любой формой герпетической инфекции или с подозрением на герпес необходимо изолировать от других новорожденных.

• Учитывая тяжелые последствия герпетической инфекции, во всех случаях подозрения на неонатальный герпес, а также при высоком риске его развития у новорожденного (рождение естественным путем у женщины с генитальным герпесом, выявленным за несколько недель до родов или во время родов), имеются основания для начала противовирусной терапии ацикловиром. При всех клинических формах неонатальной герпетической инфекции, включая изолированные поражения кожи, противовирусная терапия ацикловиром показана в обязательном порядке. Наибольший опыт безопасного и эффективного лечения герпеса у новорожденных детей получен при использовании ацикловира, производимого английской фирмой "GlaxoWellcome" под коммерческим названием "Зовиракс".

• Доза препарата и длительность лечения зависит от клинической формы заболевания, а также (в сомнительных случаях) от результатов лабораторного и инструментального обследования ребенка на герпетическую инфекцию.

• При изолированном поражении кожи ацикловир применяют в дозе 30 мг/кг/сут, разделенной на 3 введения (по 1 мг/кг каждые 8 часов) в виде медленной инфузии в течение 10-14 дней.

• При генерализованной форме, герпетическом поражении ЦНС или офтальмогерпесе дозу ацикловира увеличивают 2-3 раза . Длительность лечения не менее 14 дней. При офтальмогерпесе одновременно с парентеральным введение! целесообразно использовать глазную мазь, содержащую ацикловир.

• Повышению эффективности лечения неонатального герпеса ацикловиром может способствовать использовани иммуноглобулинов и препаратов генно-инженерного интерферона

• В ряде отечественных клиник получен положительный эффект от использования иммуноглобулинов с высокир титром противогерпетических антител (1/320000 и более) в комплексной терапии неонатального герпесг Целесообразно ежедневное внутривенное/внутримышечное введение этих препаратов в течение первых 5 дне] заболевания (на фоне терапии ацикловиром). В то же время профилактическая эффективность раннего применена иммуноглобулинов у детей из группы высокого риска по развитию неонатального герпеса требует уточнения.

• Из препаратов генно-инженерного интерферона могут быть использованы:

• реаферон (альфа 2 интерферон)- в свечах - используется в дозе 100-150 тыс МЕ/кг 2 раза в сутки каждые 12 часов i течение 5 дней интраректально;

• виферон (содержит альфа 2 интерферон и антиоксиданты - витамины С и Е)- в свечах- используют в дозе 250 тьп МЕ/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней интраректально.

Эклампсия — тяжелейшая форма гестоза, встречается редко (десятые и даже глубоким прерывистым вдохом, и постепенно дыхание восстанавливается, хотя сознание может долго отсутствовать (больная находится в коматозном состоя­нии). Эклампсия свидетельствует о дальнейших тяжелейших полиорганных на­рушениях, которые могут привести к гибели женщины. Самой частой причиной смерти является кровоизлияние в мозг и в другие жизненно важные органы. Ей угрожает острая почечно-печеночная, дыхательная или сердечная недоста­точность. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацен-тарного кровоснабжения, в том числе вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

При эклампсии судорожный припадок может быть единичным. Припадки могут следовать друг за другом через короткие промежутки времени. Такое состояние называют эклампсическим статусом. Если после судорожного присту­па больная не приходит в сознание, то это состояние обозначают как эклампси­ческую кому. Больная с тяжелым ОПГ-гестозом может утратить сознание без приступа судорог — «эклампсия без эклампсии».

Эклампсия, как и другие тяжелые формы гестозов, нередко ведет к осложне­ниям как у матери, так и у плода, которые могут окончиться их гибелью или инвалидизацией. Такими осложнениями являются:

1) сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких;

2) кровоизлияния в мозг, тромбозы, отек мозга, кома;

3) ДВС-синдром с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов и кровотечениями;

4) печеночная недостаточность;

5) почечная недостаточность;

6) острый респираторный дистресс-синдром;

7) кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза;

8) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

9) гипоксия, гипотрофия и смерть плода;

10) преждевременные роды.