Детская хирургия как наука

***1. Истории развития и организация хирургической помощи детям в России, в Свердловской области.

по инициативе К.А. Раухфуса в Санкт-Петербурге было от­крыто первое детское хирургическое отделение при больнице им. Ольденбургского. В Москве первое детское хирургическое отделение было открыто в 1876 г. во Владимирской больнице, в настоящее время называ­ющаяся Детской клинической больницей №2 им. Святого Влади­мира. Заведовать этим отделением был приглашён В.И. Иршик — детский хирург. В 1887 г. открылось детское отделение в Ольгинской боль­нице (детская туберкулёзная больница). Возглавлял работу этого отделения Л.П. Александров — крупный детский хирург того вре­мени, профессор Московского университета. В 1897 г. было осно­вано хирургическое отделение в Софийской больнице (в настоящее время — детская больница им. Н.Ф. Филатова), а в 1903 г. — в Морозовской. Хирургическим отделением в Софийской больнице за­ведовал Д.Е. Горохов — доктор медицины, известный детский хи­рург, педагог, читавший студентам университета курс лекций по детской хирургии. Д.Е. Горохов — автор первой в нашей стране мо­нографии «Детская хирургия». В 1922 г. в Петрограде на базе больницы им. К.А. Раухфуса в Со­ветском клиническом институте для усовершенствования врачей была организована кафедра детской хирургии, которой сначала заведовал Ф.К. Вебер, а затем — профессор Н.В. Шварц. В Москве центром дет­ской хирургии стало отделение 1-й Детской клинической больницы, возглавляемое Т.П. Краснобаевым. Основным научным направлени­ем была проблема лечения костно-суставного туберкулёза у детей. За классический труд «Костно-суставной туберкулёз у детей» Вме­сте со своими сотрудниками С.Д. Терновским и А.Н. Рябинкиным он внёс значительный вклад в разработку организационных вопро­сов детской хирургии, а также в лечение остеомиелита, эмпиемы плев­ры и аппендицита. Первая в нашей стране кафедра детской хирургии была организо­вана в 1931 г. во 2-м Московском государственном медицинском ин­ституте. Клинической базой кафедры стала Детская городская боль­ница имени Н.Ф. Филатова. Первым руководителем кафедры был известный топографоанатом и высокообразованный хирург обще­го профиля Константин Дмитриевич Есипов(успешно применяли функциональный метод лечения переломов костей у детей, переливание крови, открытый метод ле­чения ожогов тела) В 1935 г. заведующим кафедрой стал крупный хирург Владимир Петрович Воз­несенский. Под его руководством в прак­тику внедрены новые методы исследова­ний, оригинальные операции у детей, в частности новые исследования почек и мочевого пузыря, первичная пластика мочеиспускательного канала при травме. В 1943 г. кафедру возглавил Сергей Дмитриевич Терновский — ученик одно­го из основоположников отечественной детской хирургии Т.П. Краснобаева. Вос­питанный в лучших традициях трёх круп­нейших медицинских школ — А.В. Мар­тынова, Г.Н. Сперанского и Т.П. Крас­нобаева — С.Д. Терновский все свои орга­низаторские способности сосредоточил на дальнейшей разработке основных про­блем детской хирургии.

С.Д. Терновский, выдающийся хирург, ос­нователь отечественной школы детских хи­рургов, после окончания медицинского фа­культета Московского университета с 1919 г. по 1924 г. служил в Красной Армии, затем ра­ботал хирургом общего профиля. В 1925 г. он организовал детское хирургическое отделение в институте Охраны материнства и детства, а в последующие годы заведовал хирургичес­ким отделением Детской образцовой больницы и одновременно работал ассистентом у Г.Н. Сперанского. После защиты докторской диссертации в 1943 г. до последних дней своей жизни (1960) он заведовал кафедрой детской хирургии 2-го Московского государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова. Под руководством С.Д. Терновского кафедра стала научным, практическим и организационным цент­ром детской хирургии в нашей стране. С.Д. Терновский прошёл путь от ор­динатора до профессора, члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР. Практически нет ни одного раздела детской хирур гии, разработкой которого он бы не зани­мался. Среди многочисленных научных работ С.Д. Терновского — три моногра­фии («Диагностика некоторых хирурги­ческих заболеваний у детей», «Незаращение верхней губы у детей», «Ожоги пищевода у детей»), а также учебник по детской хирургии. Работу врача и учёного С.Д. Терновс-кий сочетал с большой общественной и организационной деятельностью. В тече­ние многих лет он был деканом педиат­рического факультета, председателем сек­ции детских хирургов Общества хирургов Москвы, членом правления Всесоюзного, Всероссийского и Московского обществ хирургов. Среди учеников С.Д. Терновс­кого — ведущие хирурги и учёные, орга­низаторы здравоохранения. В их числе академики РАМН М.В, Волков, Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий, Э.А. Степанов, профессора Н.И. Кондрашин, М.В. Гро­мов, В.М. Державин, А.Г. Пугачёв, В.Л. Андрианов, Л.А. Ворохобов и др.

В 1961 г. кафедру возглавил Иван Константинович Мурашов. Под его руководством в клинике продолжали разрабатывать вопросы то­ракальной и абдоминальной хирургии, урологии, травматологии, а также проблемы острой хирургической инфекции. Успешно завер­шён ряд научных исследований, начатых ещё при жизни С.Д. Тер­новского.

С 1966 г. кафедрой руководит ученик С.Д. Терновского — Юрий Фёдорович Исаков, академик РАМН, лауреат государственных пре­мий, заслуженный деятель науки РФ и заслуженный врач РФ.

В 1968 п на кафедре создана первая в стране научно-исследо­вательская лаборатория детской анестезиологии и реаниматологии (зав. — профессор В.А. Михельсон).

В успехе лечения детей ведущая роль принадлежит правильной организации детской хирургической службы на местах. Детей с врож­дёнными и приобретёнными хирургическими заболеваниями необ­ходимо госпитализировать только в специализированные детские хирургические стационары, что определяется в первую очередь ана-томо-физиологическими особенностями развития детей, особенно новорождённых и детей раннего возраста. Клиническая картина и ди­агностика, особенности ухода, подготовки к операции, анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде играют решаю­щую роль в лечении.

Новая форма организации хирургической помощи детям — ста­ционар одного дня, где с соблюдением всех общепринятых законов выполняют операции «малой хирургии»: ребёнок поступает в стаци­онар утром и выписывается домой через несколько часов.

***2. Этика и деонтология в детской хирургии. Информированное согласие родителей. Правовые нормы идеонтологические принципы врачебной деятельности с больным ребенком, с родителями при травмах, аномалиях развития, у онкологического и реанимационного больного.

Аспектами медицинской деонтологии являются:

     взаимоотношения медицинских работников с больными;

     взаимоотношения медицинских работников с родственниками больного;

     взаимоотношения медицинских работников между собой.

Главными целями профессиональной деятельности медицинской сестры являются: уход за пациентами, облегчение их страданий, восстановление и укрепление их здоровья, предупреждение болезней.

Для реализации указанных целей при выполнении своих функциональных обязанностей медицинская сестра должна знать и соблюдать следующие основные такие этические принципы, как гуманность и милосердие.

Реализация этических начал в медицине включает:

• информирование пациента о его правах;

• информирование пациента о состоянии его здоровья; 

• гуманное отношение к пациенту;

• уважение человеческого достоинства пациента;

• недопущение морального и физического ущерба пациенту (не навреди);

• уважение права пациента на проведение медицинского вмешательства или отказа от него;

• уважение автономии пациента;

• уважение права пациента на качественную и своевременную медицинскую помощь;

• проявление бережного отношения к умирающему больному(дистрибутивная справедливость);

• хранение профессиональной тайны;

• поддержание на высоком уровне своей профессиональной компетентности;

• защиту пациента от некомпетентного медицинского вмешательства;

• поддержание уважения к своей профессии;

• уважительное отношение к своим коллегам;

• участие в медико-санитарном просвещении населения.

Информированное согласие является таковым, если гражданин или его законный представитель в доступной форме получил полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель:

во-первых, в отношении несовершеннолетнего лица, а также в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным;

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель указанных лиц имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право, в случае если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.          Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства в доступной форме должны быть разъяснены гражданину, одному из родителей или иному законному представителю указанных лиц.

Важная гарантия для недееспособных лиц при решении вопросов о медицинском вмешательстве или отказа от него заключается в возможности обращения медицинской организации в суд для защиты интересов такого лица, в ситуации отказа от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни. Законные интересы данных лиц в указанном случае также защищают органы опеки и попечительства.

***3. Детская хирургия, детская анестезиология-реаниматология как специальности (разделы, область ответственности). Взаимодействие и преемственность с другими клиническими дисциплинами. Основные современные направления развития.

Неотложная хирургия

1. Острый аппендицит у детей. Этиология. Патогенез. Морфологическая классификация. Типичная клиническая картина. Методы диагностики. Дифференциальная диагностика. Особенности клинической картины и диагностики у детей раннего возраста. Факторы, определяющие своеобразие течения заболевания. Причины атипичного течения заболевания. ***Диагностические и лечебно-тактические ошибки на различных этапах оказания медицинской помощи. Лечение: предоперационная подготовка, способы оперативного лечения. Послеоперационная реабилитация.

Этиология и патогенез острого аппендицита. Острый аппендицит по существу является энтерогенной аутоинфекцией, неспецифическим воспалительным процессом, при котором происходит обструкция просвета отростка. При этом секрет слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается в про­свете, растягивая его. В результате повышается внутрипросветное давление, что порой ведет к ар­териальной обструкции и ишемии. Слизистая под­вергается очаговым изъязвлениям или даже пол­ной деструкции, и тогда фибринозно-гнойный экс­судат появляется уже и на серозной поверхности. Кишечные бактерии проникают в измененную сли­зистую и вызывают диффузное интрамуральное поражение с расплавлением стенки отростка. Сочетание бактериальной инфекции и артериаль­ных инфарктов приводит к его гангрене и перфо­рации. Ученые придают значение целому ряду факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в червеобразном отростке. Так, например, установлено несомненное влияние алиментарного фактора (злоупотребление мясной пищей), перенесенных соматических или инфекционных заболеваний. Из паразитарных организмов наиболее часто в отростке обнаруживаются острицы, однако в от­личие от аскарид обструкцию они вызывают очень редко. Вопрос о механизме развития патологического процесса при остром аппендиците по сути дела до сих пор остается открытым. Существует несколько теорий патогенеза заболевания: 1) застоя; 2) “замкнутых полостей” (Dienlafoy, 1998); 3) паразитарной глистной инвазии (Reindorf, 1920); 4) нервно-сосудистая (Давыдовский И.В., 1938; Русаков А.В., 1952; Шамов В.Н., 1953; Ricker, 1926); 5) инфекционная (Aschof, 1908); 6) гематогенная (Kretz, 1913; Zawen, 1942); 7) баугиноиспазма (Греков И.И., 1926) и др. В настоящее время наиболее прогрессивными являются инфекционная и нервно-сосудистая теории, которые возможно надо рассматривать в комплексе, как звенья единой цепи. В детском возрасте острый аппендицит имеет ряд отличительных черт, что может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Редкость заболевания ОА грудных детей объясняется характером пищи в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища) и малым числом лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке отростка, создающим фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом. Также имеются особенности строения нервной системы у детей младшего возраста, одной из которых является гипомиелинизация нервных волокон. Отмечается также недостаточная зрелость иннервационных аппаратов: в ганглиях отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно.

Клинико-морфологическая классификация. В ос­нову классификации аппендицита легли клинико-морфологические стадии его развития. На основании патологоанатомической картины выделяют четыре формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный. При катаральном аппендиците серозная оболочка отростка гиперемирована, отросток напряжен, в просвете его могут находиться каловые камни. ^ Для флегмонозного аппендицита характерно гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Стенка его гиперемирована, часто покрыта фибринозно-гнойным налетом. Нередко отросток булавовидно утолщен из-за наличия в его просвете гноя. Это эмпиема червеобразного отростка. Брыжейка отростка при флегмонозном аппендиците утолщена, отечна. В брюшной полос­ти почти у половины больных выявляется серозно-гнойный экссудат. ^ При гангренозном аппендиците происходят деструктивные изменения всей толщи стенки отростка. Он утолщается, приобретает землистый цвет, по­крывается гнойными наложениями. Стенка отростка становится дряблой и лег­ко разрывается. Воспалительный процесс, как правило, переходит на парие­тальную брюшину, слепую и подвздошную кишки. В брюшной полости скап­ливается серозно-гнойный или гнойный экссудат. Измененный червеобразный отросток окутывается сальником, что является началом формирования аппендикулярного инфильтрата.  ^ Перфоративный аппендицит развивается в тех случаях, когда происходит гнойное расплавление стенки отростка и его содержимое выходит в брюшную полость. Такая форма аппендицита встречается у детей старшего возраста при несвоевременном (позднем) обращении за медицинской помощью или несвое­временной диагностике данного заболевания. У детей старшего возраста при перфоративном аппендиците чаще формируется аппендикулярный инфильтрат, а у младшей возрастной группы (дети до 3 лет) - генерализованный перитонит.

Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего воз­раста характеризуется появлением нелокализованных болей в животе, возни­кающих постепенно. Вначале боль может появиться в эпигастральной области или в области пупка, позже локализуется в правой под­вздошной области (с-м Кохера - Волковича). Появление болей связано с начальной обструкцией отростка и острым растяжением его просвета. Ноцицептивные импульсы из растя­нутой стенки отростка передаются по висцераль­ным афферентным симпатическим волокнам через брюшные ганглии в 10-й торакальный сегмент спинного мозга и затем в область пупка, являю­щуюся зоной 10-го дерматома. Наивысшая интенсивность боли наблюдается в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка, наступает период “мнимого благополучия”. При перфорации отростка боль снова усиливается, появляются признаки раздражения брюшины.  Выражение лица больного отчетливо говорит о состоянии дискомфорта и страха. При осмотре и попытке пальпации ребенок пытается уклониться от осмотра. В первые часы заболевания у старших детей при воспалении червеобраз­ного отростка может появиться тошнота и рвота. Если рвота предшествует болям в животе, то, как правило, у ребенка чаще выявляется гастроэнтерит, а не аппендицит.  Дети при аппендиците отказываются от еды (анорексия). Это настолько характерно для данного заболевания, что если ребенок с болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит обычно исключается. Но, разумеется, следует помнить о том, что некоторые дети могут просить есть, даже будучи тяжело больными, а потому не всегда можно ориентироваться на анорексию как на безу­словный признак аппендицита.  У большинства детей имеется задержка стула, в редких случаях наблюдаются тенезмы и понос, что может служить при­чиной диагностических ошибок. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной.  Общее состояние детей с острым аппендицитом в начале заболевания удовлетворительное. С развитием воспалительного процесса оно может ухуд­шаться. Характерным бывает положение больного: чаще он лежит на правом боку, несколько согнув ноги, избегая всяких движений. Иногда ребенок ложится на спину, но не на левый бок. Правая нога нередко слегка согнута в тазобедренном суставе. Переразгибание правого бедра усиливает боль в животе. При ходьбе ребенок наклоняется вперед или поддерживает правое бедро в полусо­гнутом положении. Объективное обследование больного начинают с определения частоты пульса. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости может быть выявлено несоответствие частоты пульса высоте температуры тела: выра­женная тахикардия при субфебрилитете. Язык в начале заболевания бывает влажным, чистым. Затем появляется сухость во рту, сухой, обложенный серым налетом язык. При наружном осмотре живота в первые часы болезни никакой патологии не определяется. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. С вовлечением в воспалительный процесс брюшины - защитное щажение правой подвздошной области в виде отставания ее при акте дыхания. При поверхностной пальпации определяется на­личие напряжения передней брюшной стенки в области расположения воспа­ленного червеобразного отростка. Глубокая пальпация позволяет выявить ло­кальную болезненность в правой подвздошной области. Для уточнения диагно­за необходимо проверить ряд других симптомов, характерных для острого аппендицита. К ним следует отнести: - симптом “кашлевого толчка” - усиление болезненности в правой подвздошной области при кашле; - симптом Ситковского - усиление болезненности в подвздошной об­ласти справа при положении ребенка на левом боку; - симптом Ровзинга - правой рукой сдавливают просвет сигмовидной кишки в левой половине живота больного, после чего левой рукой выше этого места производят толчкообразные движения, под действием которых газ в тол­стой кишке смещается ретроградно. Если имеется воспаление червеобразного отростка и купола слепой кишки, то появляется усиление болей в этой области; - симптом Воскресенского - определяется путем скольжения II-IV пальцев правой кисти врача по натянутой на передней брюшной стенке рубаш­ке больного из области эпигастрия к наружной трети левой и правой паховых складок. При усилении болезненности в правой подвздошной области следует считать симптом положительным; - симптом Филатова - усиление болезненности в правой подвздошной области при глубокой пальпации; - симптом Щеткина-Блюмберга - определяется путем глубокого посте­пенного надавливания двумя-тремя пальцами правой руки на брюшную стенку с быстрым их отведением. Усиление болезненности в животе при отведении руки указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины (симптом положительный).

Диагностика:

Анамнез, клиника, пальпация, симптомы раздражения брюшины

Лабораторное обследование. Вспомогательную информацию о наличии у ребенка острого аппендицита дают лабораторные исследования крови и мочи. Изменения со стороны крови неспецифичны и непостоянны. Однако, как при всяком воспалительном про­цессе, при остром аппендиците наблюдается повышенное количество лейкоци­тов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Сдвиг форму­лы особенно характерен для деструктивных форм аппендицита. Факт значи­тельного сдвига при нормальном количестве лейкоцитов свидетельствует о тя­желой интоксикации организма. Изменения со стороны мочи при воспалении типично расположенного червеобразного отростка не определяются. ^ Лучевые методы обследования. Из вспомогательных методов, используемых для диагностики острого ап­пендицита, применяется рентгенологическое исследование (ирригоскопия и -графия), УЗИ и диагностическая лапароскопия. ^ Рентгеногра­фия брюшной полости может оказать определен­ную помощь в диагностике аппендицита, особенно у маленьких и грудных детей. Наиболее важный рентгенологический симптом — необычное распо­ложение газа в кишечнике в правом нижнем квад­ранте живота, свидетельствующее о кишечной обструкции или генерализованном илеусе. Кальцифицированные каловые конкременты являются достаточно достоверным признаком аппендицита, но они обнаруживаются лишь в 20% случаев. Из других рентгенологиче­ских симптомов следует назвать сколиоз с изги­бом позвоночника вправо, признаки свободной жидкости в брюшной полости, мягкотканного обра­зования, отека брюшной стенки, свободный газ в брюшной полости и “обрыв” толстой кишки в области печеночного изгиба. В случаях подо­зрения на пневмонию показана рентгенография грудной клетки. Ирригография. Об аппендиците /по рентгеноло­гическим данным/ можно говорить в том случае, когда отросток не заполняется барием (из-за отека слизистой) либо барий в слепой кишке распределяется неравномерно, что свидетельствует о перицекальном воспалении. Од­нако отсутствие этих признаков отнюдь не означает, что аппендицита у ребенка нет. ^ Ультразвуковое обследование. При ультразву­ковом обследовании можно выявить патологически измененный отросток при разной его локализации, включая ретроцекальное расположение. Особенно важную роль играет УЗИ в диагностике аппендикулярных абсцессов.

Дифференциальная диагностика. Преходящая обструкция червеобразного отростка иногда вызы­вает легкие боли в животе, что порой заставляет подозревать аппендицит. При наличии сомнений в диагнозе и отсутствии показаний к экстренному оперативно­му вмешательству, осмотр ребенка необходимо выполнять в динамике, желательно одним и тем же врачом. Гастроэнтерит часто приходится дифференци­ровать с аппендицитом. Наиболее важной отличи­тельной особенностью гастроэнтерита является то, что рвота при этом заболевании предшествует бо­лям в животе или появляется одновременно с ними. При аппендиците рвота возникает после начала болей в животе, причем иногда через довольно значительный промежуток времени. Гастроэнтерит обычно сопровождается выраженной диареей и усиленной перистальтикой кишечника. Запоры, часто отмечающиеся у детей старшего возраста, могут вызывать боли, повышение температуры, рвоту и лейкоцитоз. Обычно довольно трудно при запорах четко выяснить анамнез, однако при этом, как правило, отсутствует пере­мещение в правый нижний квадрант живота бо­лей, которые изначально локализуются в области пупка. Кроме того, при запорах нет признаков раздражения брюшины или они минимальны. Кало­вые массы порой скапливаются в таком большом количестве, что определяются при пальпации и от­четливо видны в просвете кишечника на рентгено­грамме брюшной полости. ^ Инфекция мочеполовой системы. Учащенное мочеиспускание с дизурическими расстройствами и пиурией говорит об инфекции мочеполовой си­стемы, однако может отмечаться и при аппенди­ците. При почечной патологии боли локализуются в боку, а температура и лейкоцитоз часто выра­жены значительно, но при минимальных симп­томах со стороны живота. Причиной подобной клинической картины может быть обструктивная уропатия. Мезаденит обычно возникает в связи с респи­раторной инфекцией и проявляется относительно легкой симптоматикой со стороны живота, но его очень трудно отдифференцировать от аппенди­цита. Дивертикулит без кровотечения проявляется так же, как и аппендицит. Дивертикул Меккеля обычно локализуется на протяжении терминаль­ных 40-70 см подвздошной кишки, но иногда распо­лагается и выше. ^ Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек старшего возраста могут вызвать значительные диагностические трудности. Боли при этом начинаются в нижних боковых отделах живота с одной или с обеих сторон. При ректаль­ном исследовании выявляется болезненность шей­ки матки или придатков. Обычно отмечаются вы­деления из влагалища. Пневмония с поражением нижней доли правого легкого может индуцировать передаточные абдо­минальные боли и генерализованный мышечный спазм брюшной стенки, однако при этом локаль­ная болезненность при пальпации отсутствует. Рентгенография грудной клетки позволяет устано­вить правильный диагноз. Не следует забывать о том, что у ребенка с пневмонией может развить­ся аппендицит. С другой стороны, при воспалении ретроцекально расположенного отростка с форми­рованием абсцесса в процесс может быть вовле­чено поддиафрагмальное пространство, и в ре­зультате симпатовегетативных рефлексов иногда возникает плевральный выпот с рентгенологиче­скими проявлениями, аналогичными тем, что бы­вают при пневмонии. ^ Первичный перитонит относится к редким за­болеваниям. Воспаление брюшины при этом носит более распространенный характер, чем при аппен­диците, однако дифференцировать эти два заболе­вания до операции практически невозможно. Инвагинация — одна из наиболее частых при­чин болей в животе у детей первых двух лет жизни. Типичные и довольно сильные присту­пообразные боли в сочетании с определяемым в животе опухолевидным образованием, кровью в стуле и выявлением крови при ректальном иссле­довании, а также данные рентгенологического ис­следования позволяют поставить диагноз инвагинации. Корь. Аппендикулярные симптомы давно были известны как неотъемлемый компонент клиниче­ских проявлений кори. Очень большая осторож­ность и внимательное обследование необходимы для того, чтобы избежать ненужной операции у ребенка с болями в животе, находящегося в продромальном периоде кори. Однако при наличии в подобных случаях убедительных данных за аппендицит показана операция. ^ Другие заболевания. Симулировать картину ап­пендицита в детском возрасте могут различные другие, кроме перечисленных выше, заболевания и состояния, например обострение серповидно-кле­точной анемии, холецистит, инфаркт сальника, пе­рекрученная киста яичника, менструальные боли, инородные тела, укусы насекомых, перфоративная язва 12-перстной кишки. Аппендицит может возникнуть на фоне других заболеваний. При постановке диагноза хирург должен ориентироваться прежде всего на данные осмотра живота, особенно — на локальную болез­ненность. Важно также повторно неоднократно осматривать больного в динамике.

 Острый аппендицит у детей младшего возраста (до 3 лет) развивает­ся бурно среди полного здоровья и имеет специфические особенности: - превалирование общих симптомов над местными; - быстрое развитие и прогрессирование воспалительного процесса в от­ростке;

• отсутствие отграничения процесса и быстрое развитие перитонита. 

Заболевание начинается с беспокойного поведения ребенка, отказа его от еды (анорексия). Температура тела повышается до 38-40°С. Больной становится вялым, пе­рестает двигаться. Появляется многократная рвота, частый жидкий стул, дизурические явления. При исследовании крови выявляется гиперлейкоцитоз с вы­раженным сдвигом формулы крови. Выявление местных симптомов воспаления червеобразного отростка на таком фоне у детей младшего возраста представляет большие трудности. Ос­мотр живота не может дать достоверной информации, так как из-за беспокой­ного поведения ребенка брюшная стенка активно напрягается. Напряжение мышц передней брюшной стенки и локальную болезненность удается определить только во время сна естественного или медикаментозного. В качестве пре­парата для медикаментозного сна применяется 3% раствор хлоралгидрата в до­зе 10 мл на год жизни. Вводится он в прямую кишку после предварительной очистительной клизмы. После поверхностного засыпания ребенка при пальпации брюшной стенки удается выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом “отталкивания ручки” и симптом Щеткина-Блюмберга. Течение острого аппендицита у детей первых трех лет жизни более тяже­лое, чем в старшем возрасте. Воспалительный процесс в червеобразном отрост­ке прогрессивно развивается из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Это обуславливает возможность развития де­структивных изменений в отростке уже через несколько часов после начала заболевания. Наличие у детей этой возрастной группы короткого, функционально и морфологически неразвитого большого сальника и низкие пластические свойства брюшины приводит к неспособности отграничения воспалительного процесса, к быстрому развитию перитонита.

Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление.

Лечение. В настоящее время лечение острого аппендицита у детей складывается из трех основных этапов: предопе­рационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационно­го периода. В задачу предоперационной подготовки входит: уменьшение интоксика­ции, устранение нарушений гемодинамики, КОС и водно-электролитного об­мена, борьба с гипертермией. Показаниями к предоперационной подготовке являются длительное обезвоживание организма (со рвотой, температурой, поносом), запущенные формы аппендицита, сопутствующая патология. Продолжительность предоперационной подготовки должна исходить из расчета 1 час на каждые сутки от начала заболевания, но не более 3 часов. При тенденции к нормализации t°, основных показателей ге­модинамики и дыхания промедление с операцией недопустимо. Аппендэктомия. Главным в лечении аппенди­цита остается ранняя своевременная аппендэктомия. Обезболивание – общая анестезия, масочный наркоз; при запущенных формах аппендицита с разлитым перитонитом – переход на интубационный наркоз. Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косо-переменный доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бернея. Выделение отростка может выполняться антеградным или ретроградным путем с лигированием и пересечением брыжейки отростка.

Диагностич лапароскопия 

Антибиотики за 30 мин до опер

Аппендэктомия

После опер:

Ранний двиг режим

Раннее энтеральн кормление

Антибиот при гангренозн аппенд 24-48 часов

При перфоративном – 5 сут

Контроль узи на 3-4 день и перед выпис

Шву на 7-8 сут сним

2. Атипичные расположения червеобразного отростка. Особенности клиники и диагностики, дифференциальной диагностики острого аппендицита с ретроцекальным, тазовым, подпеченочным, медиальным расположением

червеобразного отростка. ***Дифференциальная диагностика. ***Особенности оперативного лечения.

Острый аппендицит у детей с атипичным расположением червеоб­разного отростка. Приблизительно две трети отростков располо­жены позади слепой или ободочной кишки и одна треть — над тазовой брюшиной. В некоторых слу­чаях отросток локализуется ниже слепой кишки, перед подвздошной кишкой или позади нее и даже может быть эктопированным, например, в грыжевой мешок. Иногда верхушка его направлена в свобод­ную брюшную полость, и известны случаи, когда она достигала противоположного квадранта жи­вота. При наличии незавершенной ротации кишеч­ника отросток может быть обнаружен в правом верхнем квадранте живота или, менее часто — в левой половине. Недостаточное знание особенностей клиники при возможных вариациях расположения отростка может привести к диагностическим ошибкам. Воспаление червеобразного отростка при подпеченочном его расположе­нии сопровождается болями в правом подреберье, многократной рвотой. В этой же области определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, поло­жительный симптом Щеткина-Блюмберга, резкая болезненность при поколачивании в области правой реберной дуги. Температура тела, показатели крови, частота пульса такие же, как и при типичном расположении воспаленного чер­веобразного отростка. Поскольку острый холецистит у детей наблюдается ред­ко, то при наличии описанной картины заболевания следует в первую очередь думать об остром аппендиците. При воспалении аппендикса, расположенного в малом тазу, беспокоят боли внизу живота или над лоном. Вовлечение в воспалительный процесс мо­чевого пузыря сопровождается болезненным и учащенным мочеиспусканием, появлением патологических изменений в анализах мочи (эритроциты, лейкоци­ты). Переход воспалительного процесса на стенку прямой кишки сопровожда­ется частым жидким стулом, патологическими примесями в кале (слизь, кровь). Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. Локальная бо­лезненность может быть выявлена только над лоном при глубокой пальпации. Другие симптомы, характерные для острого аппендицита, не определяются. Самая ценная информация для установления диагноза может быть получена при пальцевом исследовании прямой кишки: обнаружение резко болезненного нависания или инфильтрата. Может помочь в диагностике УЗИ брюшной по­лости. ^ Ретроцекальное внутрибрюшинное расположение воспаленного червеоб­разного отростка характеризуется ноющими болями в правой половине живота. Как и при любой другой локализации острого аппендицита имеется общая симптоматика: повышение температуры тела, тахикардия, изменения со стороны показателей крови, тошнота и рвота. Локальное мышечное напряжение в правой подвздошной области может отсутствовать, но при глубокой пальпации определяется резкая болезнен­ность в области купола слепой кишки. Помогает в диагностике также выявление сим­птома Бартомье-Михельсона. В отличие от данной локализации забрюшинное ретроцекальное распо­ложение воспаленного аппендикса сопровождается болями в правой пояснич­ной области, иррадиирующими в половые органы; так как в воспалительный процесс вовлекается мочеточник, развиваются дизурические явления. Живот у детей с данной локализацией отростка бывает мягким, безболезненным. На­пряжение мышц и болезненность могут определяться в правой поясничной об­ласти. Нередко у ребенка наблюдается картина тяжелой гнойной интоксикации с высокой (до 40°С) температурой тела. При исследовании мочи могут быть выявлены изменения, характерные для мочекаменной болезни: эритроциты, лейкоциты, белок. ^ Медиальное расположение червеобразного отростка имеется у детей с длинной брыжейкой слепой кишки вследствие ее большой подвижности. В случае развития воспалительного процесса в отростке болевой синдром локали­зуется ниже пупка по средней линии или ближе к левой подвздошной области. При вовлечении в воспалительный процесс сигмовидной кишки у детей появ­ляется частый жидкий стул с прожилками крови. В ранние сроки с момента за­болевания может наблюдаться клиническая картина перитонита из-за недоста­точного отграничения воспалительного процесса. Живот при пальпации будет напряженным и болезненным над местом локализации червеобразного отрост­ка: по средней линии ниже пупка, в левой подвздошной области. Изменения показателей крови указывают на наличие воспалительного процесса в брюшной полости. ^ При обратном расположении органов брюшной полости (слепая кишка в левой подвздошной области) клиническая картина острого аппендицита будет иметь место в левой подвздошной области.

Дифференциальная диагностика. Преходящая обструкция червеобразного отростка иногда вызы­вает легкие боли в животе, что порой заставляет подозревать аппендицит. При наличии сомнений в диагнозе и отсутствии показаний к экстренному оперативно­му вмешательству, осмотр ребенка необходимо выполнять в динамике, желательно одним и тем же врачом. Гастроэнтерит часто приходится дифференци­ровать с аппендицитом. Наиболее важной отличи­тельной особенностью гастроэнтерита является то, что рвота при этом заболевании предшествует бо­лям в животе или появляется одновременно с ними. При аппендиците рвота возникает после начала болей в животе, причем иногда через довольно значительный промежуток времени. Гастроэнтерит обычно сопровождается выраженной диареей и усиленной перистальтикой кишечника. Запоры, часто отмечающиеся у детей старшего возраста, могут вызывать боли, повышение температуры, рвоту и лейкоцитоз. Обычно довольно трудно при запорах четко выяснить анамнез, однако при этом, как правило, отсутствует пере­мещение в правый нижний квадрант живота бо­лей, которые изначально локализуются в области пупка. Кроме того, при запорах нет признаков раздражения брюшины или они минимальны. Кало­вые массы порой скапливаются в таком большом количестве, что определяются при пальпации и от­четливо видны в просвете кишечника на рентгено­грамме брюшной полости. ^ Инфекция мочеполовой системы. Учащенное мочеиспускание с дизурическими расстройствами и пиурией говорит об инфекции мочеполовой си­стемы, однако может отмечаться и при аппенди­ците. При почечной патологии боли локализуются в боку, а температура и лейкоцитоз часто выра­жены значительно, но при минимальных симп­томах со стороны живота. Причиной подобной клинической картины может быть обструктивная уропатия. Мезаденит обычно возникает в связи с респи­раторной инфекцией и проявляется относительно легкой симптоматикой со стороны живота, но его очень трудно отдифференцировать от аппенди­цита. Дивертикулит без кровотечения проявляется так же, как и аппендицит. Дивертикул Меккеля обычно локализуется на протяжении терминаль­ных 40-70 см подвздошной кишки, но иногда распо­лагается и выше. ^ Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек старшего возраста могут вызвать значительные диагностические трудности. Боли при этом начинаются в нижних боковых отделах живота с одной или с обеих сторон. При ректаль­ном исследовании выявляется болезненность шей­ки матки или придатков. Обычно отмечаются вы­деления из влагалища. Пневмония с поражением нижней доли правого легкого может индуцировать передаточные абдо­минальные боли и генерализованный мышечный спазм брюшной стенки, однако при этом локаль­ная болезненность при пальпации отсутствует. Рентгенография грудной клетки позволяет устано­вить правильный диагноз. Не следует забывать о том, что у ребенка с пневмонией может развить­ся аппендицит. С другой стороны, при воспалении ретроцекально расположенного отростка с форми­рованием абсцесса в процесс может быть вовле­чено поддиафрагмальное пространство, и в ре­зультате симпатовегетативных рефлексов иногда возникает плевральный выпот с рентгенологиче­скими проявлениями, аналогичными тем, что бы­вают при пневмонии. ^ Первичный перитонит относится к редким за­болеваниям. Воспаление брюшины при этом носит более распространенный характер, чем при аппен­диците, однако дифференцировать эти два заболе­вания до операции практически невозможно. Инвагинация — одна из наиболее частых при­чин болей в животе у детей первых двух лет жизни. Типичные и довольно сильные присту­пообразные боли в сочетании с определяемым в животе опухолевидным образованием, кровью в стуле и выявлением крови при ректальном иссле­довании, а также данные рентгенологического ис­следования позволяют поставить диагноз инвагинации. Корь. Аппендикулярные симптомы давно были известны как неотъемлемый компонент клиниче­ских проявлений кори. Очень большая осторож­ность и внимательное обследование необходимы для того, чтобы избежать ненужной операции у ребенка с болями в животе, находящегося в продромальном периоде кори. Однако при наличии в подобных случаях убедительных данных за аппендицит показана операция. ^ Другие заболевания. Симулировать картину ап­пендицита в детском возрасте могут различные другие, кроме перечисленных выше, заболевания и состояния, например обострение серповидно-кле­точной анемии, холецистит, инфаркт сальника, пе­рекрученная киста яичника, менструальные боли, инородные тела, укусы насекомых, перфоративная язва 12-перстной кишки. Аппендицит может возникнуть на фоне других заболеваний. При постановке диагноза хирург должен ориентироваться прежде всего на данные осмотра живота, особенно — на локальную болез­ненность. Важно также повторно неоднократно осматривать больного в динамике.

3. Аппендикулярный перитонит у детей. Этиология. Патогенез. Классификация. ***Основные клинические синдромы. Комплексное лечение: предоперационная подготовка, доступы для аппендэктомии, способы санации, дренирования брюшной полости, послеоперационная интенсивная терапия. Прогноз. Реабилитация.

Аппендикулярный перитонит развивается на фоне деструктивных форм аппендицита и бывает следствием распространения воспалитель­ного процесса на брюшину.

Этиология: осложнение острого аппендицита.

Патогенез

Патофизиология.

• Нарушение функции вегетативной нервной системы. Повы­шение активности симпатико-адреналовой системы ведет к увели­чению концентрации катехоламинов. Комплекс этих нарушений вызывает торможение перистальтики кишечника и его вазокон- стрикцию.

• Кишечная вазоконстрикция бывает причиной нарушения кро­вообращения в стенке органа с развитием ишемии слизистой обо­лочки и повышением ее проницаемости.

• Гиповолемия и нарушение центральной гемодинамики обусловлены значительной потерей жидкости с рвотой, жидким стулом, перспирацией, гипертермией, парезом кишечника, пато­логическим депонированием крови и усилением экссудации жид­кости и белка в брюшную полость.

• Нарушение микроциркуляции, вызванные гиповолемией, ухуд­шают оксигенацию крови и снижают снабжение органов и тканей кислородом, что способствует развитию гипоксии и ацидозу.

• Гипопротеинемия бывает следствием высокой проницае­мости сосудистой стенки для белка, расстройством белково- синтезирующей функции печени и усиления распада белков из-за интоксикации организма. Развивается диспротеинемия, и снижа­ется онкотическое давление плазмы крови.

• Нарушение водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния являются следствием потери ионов калия вместе с со­держимым желудочно-кишечного тракта.

• Гипохлоремия. Метаболический ацидоз, ухудшающий реоло­гические свойства крови и микроциркуляцию, вызывают наруше­ние функции легких, печени, почек.

1. Стадии клинического течения.

• Реактивная стадия характеризуется потерей организмом солей, белков и воды, без существенного нарушения клеточного мета­болизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Преобладает местная симптоматика. Имеют место компенсаторные механизмы, так как организм справляется с возникшими нарушениями.

• Токсическая стадия характеризуется нарушениями клеточного метаболизма. Отмечается дефицит воды, солей, белка. Выражен­ная интоксикация. В брюшной полости большое количество гной-

Классификация

1. Распространенная форма перитонита:

a. местный неограниченный (воспалительный процесс локализуется в области купола слепой кишки и не имеет ограничивающих сращений);

b. диффузный (воспалительный процесс распространяется за пределы слепой кишки, гнойный экссудат располагается между петлями кишечника, но не выходит за границу нижнего этажа брюшной полости);

c. разлитой (воспалительный процесс распространяется в нижнем и среднем этажах брюшной полости, оставляя свободными только поддиафрагмальные пространства);

d. общий (тотальное поражение париетальной и висцеральной брюшины).

2. Локализованная форма перитонита:

a. аппендикулярный инфильтрат:

 рыхлый (червеобразный отросток спаян с сальником, окутывающим его с вовлечением близлежащих органов, рыхло спаянных между собой и легко разделяющихся при прикосновении);

 плотный (ткани, образующие инфильтрат, плотно спаяны между собой и с червеобразным отростком, не дифференцируются, не разделяются при прикосновении);

b. периаппендикулярный абсцесс:

 периаппендикулярный абсцесс I (конгломерат состоит из отростка, терминального отдела подвздошной кишки, нежно спаянных между собой, в центре которого находится гной, после аппендэктомии стенки абсцесса отсутствуют);

 периаппендикулярный абсцесс II (конгломерат состоит из сращений, в центре содержится гной, капсула гнойника выражена, после вскрытия гнойника капсула спадается);

 периаппендикулярный абсцесс III (органы интимно спаяны между собой и с червеобразным отростком, имеется толстая капсула с плотными, ригидными стенками, которые не спадаются после вскрытия абсцесса);

c. местный ограниченный перитонит:

 скопление гноя вокруг свободно лежащего деструктивно измененного отростка в естественных карманах брюшины и не выходящего за его пределы (правый боковой канал, ретроцекальное пространство). Чаще всего подобный ограниченный перитонит связан с атипично расположенным червеобразным отростком.

Лечение.

Предоперационная подготовка проводится всем пациентам с расстройствами гемодинамики, с признаками дегидратации, на­рушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия

• Составные компоненты предоперационной подготовки: де­компрессия желудочно-кишечного тракта, оксигенотерапия, инфузионная терапия, антибиотики, ингибиторы протеаз, обез­боливание.

• Критерии эффективности предоперационной подготовки: улуч­шение показателей центральной и периферической гемодинами­ки, уменьшение времени капиллярного заполнения (менее 2 с), улучшение функции дыхания, увеличение почасового диуреза, нормализация или снижение температуры тела, ослабление болевого абдоминального синдрома.

• Этапы хирургического лечения:

2. антибиотики до операции и во время операции вводятся всем пациентам с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений;

• доступ в брюшную полость (табл. 49.3);

Таблица 49.3. Виды оперативного доступа в брюшную полость

Дооперационный диагноз	Оперативный доступ	Альтернативный I доступ
Рыхлый инфильтрат	Косой разрез Волковича-Дьяконова	Лапароскопия
Местный ограниченный перитонит
Местный неограниченный перитонит
Диффузный перитонит	Срединная лапаротомия	Отсутствует
Разлитой перитонит
Общий перитонит

3. аспирация воспалительного экссудата из брюшной полости проводят электроотсосом в щадящем режиме;

4. разделение воспалительных сращений, обнаружение чер­веобразного отростка осуществляют тупым путем, бережными движениями, не повреждая серозную оболочку кишок. Не сле­дует отделять сальник от отростка;

5. аппендэктомию выполняют лигатурным способом;

6. инфицированную жидкость из брюшной полости аспириру- ют отсосом, наложения фибрина могут быть осторожно удалены влажными салфетками. Интраоперационный лаваж брюшной полости не проводят;

7. блокаду брыжейки тонкой кишки проводят 0,25 % раство­ром прокаина (новокаина⁴);

8. установка назоэнтерального зонда с целью проведения энте­рального кормления в послеоперационном периоде. Необходи­мость проведения зонда дистальнее желудка объясняется более поздним восстановлением его перистальтики по сравнению с кишечником. Тонкая кишка готова к абсорбции в первый день после операции, тогда как в желудке сохраняется замедленное опорожнение в течение нескольких дней. Дренирование брюш­ной полости нецелесообразно;

~ пролонгированный контроль за источником инфекции в брюшной полости осуществляется с целью предотвращения повторного формирования гнойников, поддерживающих син дром системного воспалительного ответа. Показания: распро­страненные формы аппендикулярного перитонита.

Виды пролонгированного контроля над источником инфекции:

• плановая релапаротомия — контрольное хирургическое вме­шательство, которое планируют во время первой операции для того, чтобы подготовить брюшную полость к повторному от­крытию и эвакуации гноя. Показания: одномоментно ради­кально неустранимый источник инфекции, обширная флегмона передней брюшной стенки, множественные дефекты стенок желудочно-кишечного тракта, наличие в брюшной полости мас­сивных наложений фибрина.

• релапаротомия «по требованию» — после первичной лапаро- томии очевидные внутрибрюшные осложнения делают необхо­димым выполнение повторной операции.

• открытое ведение с методами временного закрытия раны. Показания: критическое состояние пациента, препятствующее установлению надежного контроля за источником инфекции при первой операции, избыточный перитонеальный отек, пре­пятствующий закрытию абдоминальной раны, без чрезмерного натяжения и внутрибрюшного давления, неполное удаление не­кротических тканей, неуверенность в жизнеспособности кишеч­ных петель.

• отсроченную аппендэктомию выполняют в «холодном* пе­риоде в сроки от 3-6 мес после дренирования абсцесса.

9. Послеоперационное лечение.

• Ранний двигательный режим.

• Раннее энтеральное кормление.

• Инфузионная терапия.

• Антибиотики:

10. рыхлый инфильтрат — 5-дневный курс;

11. плотный инфильтрат — 5-дневный курс;

• — аппендикулярный абсцесс ^5-дневный курс;

12. местный неограниченный перитонит -^ 5-дневный курс;

13. диффузный, разлитой, общий перитонит — продолжитель­ный курс, который определяется на основании клинико­лабораторных данных.

• Критериями неосложненного послеоперационного периода являются нормализация всех клинико-лабораторных признаков воспаления к 5 сут.

4. Аппендикулярный инфильтрат. Причины, клиника неосложненного и осложненного инфильтрата. Лечебно-диагностическая тактика. Методы лечения.

Образование аппендикулярных инфильтратов указывает на возможность детского организма «отграничивать» воспалительный очаг, хотя обычно принято считать, что у детей отграничение воспалительного процесса в брюшной полости происходит редко. Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего возраста (10—14 лет), что, по-видимому, связано с расположением сальника, который становится довольно длинным (на 2 см ниже пупка) только к 3 годам. Образование аппендикулярного инфильтрата происходит у тех детей с острым аппендицитом, поступление которых в стационар задержано вследствие поздней диагностики или других причин. Чаще всего инфильтрат начинает образовываться на 3—5-й день от начала заболевания. В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата следует различать 2 стадии. ^ Отграничение воспаления и образование инфильтрата (I стадия). Дети в этом периоде чаше всего находятся в состоянии средней тяжести. К моменту образования инфильтрата боли в животе становятся менее интенсивными, чем в начале заболевания, но периодически (при усилении перистальтики кишечника) нарастают, держатся явления интоксикации. Температура тела остается в пределах 38—39 "С, может наблюдаться выраженная тахикардия. Живот несколько вздут, при дыхании отстает правая его половина. Пальпаторно в первые дни нередко выявляется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки (симптом Щеткина—Блюмберга бывает умеренно выраженным), в правой подвздошной области прощупывается плотное, резко болезненное, трудносмещаемое образование без четких границ. Размеры этого образования различны, нередко оно занимает почти всю правую половину живота или даже заходит за среднюю линию. При ректальном исследовании (проведение его обязательно) можно определить болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда прощупать уплотнение. При атипичном расположении червеобразного отростка инфильтрат соответствует месту его положения' в правой поясничной области, малом тазу, левой половине брюшной полости. В I стадии развития аппендикулярного инфильтрата могут быть ди-зурические явления и жидкий стул (особенно при расположении отростка в малом тазу). В крови обнаруживают увеличение количества лейкоцитов до (12—15) * 10⁹/л, сдвиг в формуле влево и увеличение СОЭ, Длительность течения I стадии аппендикулярного инфильтрата зависит от возраста ребенка, его реактивности, степени развития воспалительного процесса и интенсивности лечения. В среднем ее продолжительность— 32—14 дней. ^ Обратное развитие аппендикулярного инфильтрата (Л стадия). На переход процесса во II стадию указывают улучшение состояния ребенка, стихание болей в животе, уменьшение температурной реакции, исчезновение дизурических явлений, постепенная ликвидация проявлений интоксикации, прекращение рвоты и тошноты, улучшение аппетита. Ребенок становится более подвижным, активнее реагирует на окружающую обстановку Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий на всем протяжении, безболезненный. В правой подвздошной области (чаще всего) прощупывается плотное малоболезненное образование, с трудом смещаемое, с четкими границами. Размеры его по сравнению с величиной, определяемой при поступлении ребенка, уменьшаются В крови нормализуется содержание лейкоцитов и нейтрофилов Длительно остается повышенной СОЭ (до 30—50 мм/ч). По нашим наблюдениям, аппендикулярные инфильтраты чаще всего рассасываются через 3—4 нед от начала заболевания, реже в конце первой недели расплавляются, что приводит к образованию гнойника. Расплавление инфильтрата (аппендикулярный абсцесс) сопровождается высокой температурой тела гектического характера, появлением болей в животе, рвоты, нарастанием симптомов раздражения брюшины. При осмотре определяются вздутие живота и его асимметрия за счет выбухания правой половины, где иногда появляется гиперемия кожи. Пальпаторно выявляются резкая болезненность в области инфильтрата и флюктуация. Выражен симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко развивается кишечная непроходимость. В крови вновь отмечаются нарастание содержания лейкоцитов и сдвиг в формуле влево. Нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее тяжелыми осложнениями нагноившегося аппендикулярного инфильтрата являются его прорыв в брюшную полость и развитие разлитого гнойного перитонита. Гнойник может вскрыться и опорожниться через прямую кишку, что более благоприятно.

Осложнения аппендикулярного инфильтрата (абсцесса)

• перфорация аппендикулярного абсцесса в слепую кишку, тонкую кишку с временным улучшением состояния и последующим формированием гнойных фистул;

• микроперфорации абсцесса с образованием отграниченных форм перитонита - правостороннего поддиафрагмального абсцесса или абсцесса дугласова кармана;

• перфорация абсцесса в «свободную» брюшную полость с последующим развитием разлитого гнойного перитонита (более серьезное осложнение);

• перфорация абсцесса в мочевой пузырь с последующим развитием восходящей инфекции мочевых путей и уросепсиса;

• тромбофлебит и тромбоз вен малого таза;

• сепсис.

Диагностика аппендикулярного инфильтрата (абсцесса)

Эхография: в правой подвздошной области определяются инфильтраты, представляющие собой неправильной формы эхопозитивные образования без четкой капсулы, имеющие пониженную эхогенность по отношению к окружающим тканям; в составе инфильтратов идентифицируются фиксированные петли кишечника; при абсцедировании в структуре инфильтратов определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, свидетельствующим о скоплении гнойного экссудата.

Лечение аппендикулярного инфильтрата (абсцесса)

При сформировавшемся аппендикулярном инфильтрате хирургическое лечение целесообразно в стадии ремиссии воспалительного процесса. Объем операции - разъединение обширных сращений, аппендэктомия, санация и аспирационно-промывное дренирование брюшной полости с проведением последующей интенсивной терапии.

Показаниями к экстренному оперативному лечению являются:

• перфорация абсцесса в брюшную полость;

• перфорация абсцесса в мочевой пузырь;

• септический шок.

Экстренная операция в условиях активации гнойного процесса представляет значительные технические сложности и чревата развитием септического шока. Объем операции тот же. В случаях особо тяжелого состояния больных показано паллиативное вмешательство - дренирование абсцесса или выведение стомы слепой кишки с выполнением реконструктивной операции в периоде ремиссии.

Как говорилось ранее, аппендикулярный инфильтрат или абсцесс чаще всего являются неприятной находкой для гинеколога на операции.

Тщательный сбор анамнеза позволяет до операции заподозрить наличие хирургического заболевания, однако в запущенных случаях даже при чревосечении бывает трудно выяснить первопричину (правостороннее тубоовариальное образование с вторичным аппендицитом или наоборот). Для тактики это не имеет принципиального значения, так как адекватным объемом операции в обоих случаях является аппендэктомия и соответствующий гинекологический объем хирургического вмешательства с последующим дренированием брюшной полости.

Техника оперативного вмешательства

1. Восстановление анатомических соотношений (разъединение сращений между петлями кишечника, сальником, мобилизация купола слепой кишки) - все манипуляции производятся только острым путем - с помощью препаровочных ножниц.

2. Мобилизация червеобразного отростка в инфильтрированных тканях. Представляет большие сложности и должна осуществляться только острым путем. Ошибки: грубое выведение купола слепой кишки, разъединение сращений тупфером.

3. Отсечение брыжейки отростка и ее лигирование с прошиванием. Перед отсечением брыжейки на нее рекомендуется предварительно наложить зажимы. Не стоит захватывать в лигатуру большой участок брыжейки, лучше наложить 2-3 лигатуры. Шовный материал - кетгут или викрил № 00.

4. Тщательное выделение основания отростка.

5. Отсечение отростка: основание отростка «раздавливается» зажимом, лигируется, аппендикс отсекается, культя его смазывается йодом. Перитонизация культи проводится кисетным викриловым (№ 00) швом, последний целесообразно дополнить Z-образным викриловым швом.

6. Санация брюшной полости, аспирационно-промывное дренирование.

Нередко в условиях гнойно-инфильтративного воспаления происходит значительная деструкция или даже самоампутация аппендикса. В данном случае удаляются все некротические нежизнеспособные ткани, на купол слепой кишки в зависимости от степени ее деструкции накладываются викриловые швы, далее проводится санация брюшной полости, к зоне операции подводится дренаж.

Профилактика аппендикулярного инфильтрата (абсцесса)

Профилактика аппендикулярного инфильтрата (абсцесса) - это своевременное распознавание острого аппендицита и оперативное его лечение в первые двое суток.

***5. Пельвиоперитонит. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Пельвиоперитонит — местный ограниченный перитонит, возникающий вторично вследствие инфицирования брюшины малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе.