12.1.3.4. Сахарный диабет 2 типа

Больные с СД 2 типа представляют собой группу высокого риска развития ИБС и других сосудистых осложнений. Нередко у больных СД нет выраженной ГХС, однако их частицы ЛНП по сравнению с нормой более атерогенны, имеют меньший размер, большую плотность, легче подвергаются перекисному окисле­нию. Другая особенность нарушений липидного обме­на у больных сахарным диабетом 2 типа заключается в преобладании ГТГ. Гипергликемия и инсулинорезис-тентность способствуют более интенсивному образо­ванию в печени ЛОНП и накоплению в плазме крови СЖК. Повышение концентрации липопротеинов свысоким содержанием ТГ ведет к снижению концент­рация ХС-ЛВП. Все перечисленные нарушения липид­ного обмена ведут к формированию атерогенной дис-липидемии. В ряде исследований было показано, чтоконтроль у больных СД 2 типа только гипергликемии предупреждает развитие в основном микрососудистых осложнений и мало влияет на предупреждение макро-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, заболевание периферических артерий). Чтобы предо­твратить развитие последних, врач должен проводить адекватную терапию гиперлипидемии и артериальной гипертонии. Выбор гиполипидемических препаратовзависит от конкретной ситуации. В большинстве слу­чаев показана терапия статинами в силу убедительных фактов, полученных в рандомизированных исследова­ниях по снижению смертности от ИБС у больных с СД (4S,HPS,CARDS).

О назначении больным СД 2 типа фибратов смотри соответствующий раздел.

12.1.3.5. Гиполипидемическая терапия вич-инфици­ рованных больных

У больных с ВИЧ инфекцией часто развивается вторичная ГЛП, которая сначала проявляется повы­шением уровня ОХС, позднее - повышением ТГ. Ингибиторы протеиназ, которые используются при лечении больных с ВИЧ (зодовидин, ставудин, ритонавир и другие), также способствуют развитию липодистофии и ГТГ. ВИЧ-инфицированные боль­ные, находящиеся на этио-тропной терапии, плохо переносят симвастатин и ловастатин из-за их кон­курентного связывания с системой цитохрома Р-450. Для предупреждения развития побочных эффектов им следует назначать начальные дозы правастатина (20 мг), аторвастатина (10 мг) и флу-вастатина (20-40 мг).

12.1.3.6. Больные с хпНи пересаженными органами

Лечение статинами не противопоказано у лиц с начальной и умеренной ХПН. Даже при использова­нии высоких доз статинов уровни креатинина и СКФ не превышали нормы. С учетом того, что лова-, симва- и аторвастатин катаболизируется через изо-форму ЗА4 цитохрома Р-450, эти препараты нельзя назначать больным с пересаженными органами, получающим цитостатики и иммунодепресанты. При вторичной гиперлипидемии в таких случаях назнача­ют флувастатин или правастатин до 40 мг в сутки (см. также раздел 10.2).

12.1.3.7. Больные, перенесшие операции на сосудах сердца

Статины должны быть назначены всем больным, перенесшим реконструктивные операции на артериях и сосудах сердца, за исключением случаев выраженной ГТГ.

Принцип терапии таких больных: чем меньше уро­вень ХС-ЛНП, тем лучше.