Ситуационная задача № 5

Больной Н, 56 лет, менеджер, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе до 100 м, зябкость стоп, а также давящие боли за грудиной и одышку при подъеме до 2 этажа, проходящие в течение пятиминутного отдыха.

Из анамнеза:Боли в нижних конечностях появились 2 года назад, за это время дистанция безболезненной ходьбы сократилась до 100 м. Без предшествующего коронарного анамнеза 4 месяца назад перенес острый инфаркт миокарда. Давящие загрудинные боли появились в период постинфарктной реабилитации, в последующем их характер не изменялся.

Объективно:состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост = 170 см, вес = 102 кг. Нижние конечности бледные, кожная температура снижена. Симптомы плантарной ишемии положительные. Пульсация сохранена на бедренных артериях, на подколенных и берцовых — не определяется. Над брюшной аортой и бедренными артериями — систолический шум. Дыхание везикулярное во всех отделах. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 72 в 1 мин., АД = 120/75 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,3 х 10¹²/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8 х 10⁹/л. СОЭ = 9 мм/час.

Биохимическое исследование крови:Глюкоза = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,8 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.

ЭКГ:ритм синусовый, 72 в 1 мин. Патологический Q^IIIи Q^aVF; отрицательный зубец Т^IIIи Т^aVF. Сегмент STна изолинии.

УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс справа = 0,3, слева = 0,5.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

. Диагноз и его обоснование: ИБС: стенокардия напряжения, 3 функциональный класс. ПИКС (Q-инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка в анамнезе). ХСНIIФК. ОжирениеIIстепени. Атерогенная дислипопротеидемия. Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия бедренно-подколенных сегментов. Ишемия 2Б.

Обоснование диагноза: характерные ангинозные боли, сопровождающиеся одышкой, купирующиеся при прекращении физ.нагрузки, стенокардия 3 ФК, т.к. симптомы возникают при подъёме до 2 этажа. ХСНIIФК, т.к. при наличии заболевания сердца наблюдается ограничение обычной физической активности. ПИКС задней стенки левого желудочка, т.к. на ЭКГ определяются патологическиеQвaVFиIIIотведениях. ОжирениеIIстепени, т.к. ИМТ = 35,2 кг/м².

Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия бедренно-подколенных сегментов — жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе до 100 м, зябкость стоп. Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 2 года назад, за это время дистанция безболезненной ходьбы сократилась до 100 м. Объективно: Нижние конечности бледные, кожная температура снижена. Симптомы плантарной ишемии положительные. Пульсация сохранена на бедренных артериях, на подколенных и берцовых — не определяется.Над брюшной аортой и бедренными артериями — систолический шум. УЗДГ сосудов нижних конечностей:лодыжечно-брахиальный индекс справа = 0,3, слева = 0,5.