16. При оперативном вмешательстве у больного выявлено истечение мутной желчи с хлопьями фибрина из пузырного протока.

Ваш  диагноз  и тактика? холецистит

В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять санацию. Для применения этого способа необходим акустический доступ к жёлчному пузырю и толщина паренхимы печени в зоне пункции не менее 20 мм.

С первых суток дренирования жёлчного пузыря ежедневно проводят промывание его полости растворами антисептиков. Показателями стихания воспаления в жёлчном пузыре служат выделение по дренажу прозрачной жёлчи без хлопьев фибрина, нормализация температуры тела и уровня лейкоцитов в анализе крови. К удалению дренажа из полости пузыря прибегают на 10-11-й день и только после проведения фистулохолецистографии, позволяющей оценить проходимость пузырного протока и гепатикохоледоха. При чрескожном способе холицистосто-мии, выполненной под контролем УЗИ, возможно возникновение таких осложнений, как перфорация жёлчного пузыря, кровотечение из пункционного канала печени и выпадение дренажа из полости пузыря.

17. Больная 82 лет с тяжелой сопутствующей патологией прооперирована по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, наложена холецистостома, по которой ежедневно выделяется до 800мл светлой желчи. Что это значит и как к этому относиться? 800 мл слишком много

18. Во время оперативного пособия у больного выявлен множественный холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка.  Как завершить оперативное вмешательство?

прямое оперативное вмешательство на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока.

при стеноз большого дуоденального сосочка. производят холедохо-дуоденостомию и холедохоеюностомию.

19. В  отделении  неотложной  хирургии  находится  пациентка  77  лет  с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз папиллы. Сопутствующая патология - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Каков оптимальный план оперативного пособия?

Холецистэктомия от шейки.

20.В неотложное хирургическое отделение поступила больная 80 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Механическая желтуха.  Ваш план консервативной терапии?

Применяют хенодезоксихилевую (хенофальк, хенолол, хеносан) и урсодезоксихолевую кислоту (урсосан*) чаще в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше побочных эффектов).

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Метод используют по строгим показаниям в виде самостоятельного способа лечения холецистолитиаза либо в сочетании с литолитической терапией в целях повышения эффективности последней.

Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитно-рестриктивного литотриптора. При использовании разных типов литотрипторов ударная волна генерируется под водой и передаётся на тело больного посредством наполненного водой мешка, плотно соприкасающегося с кожей, обработанной специальным гелем. В целях повышения эффективности воздействия на конкременты и снижения повреждающего действия на органы и ткани пациента ударная волна фокусируется. Наибольшая эффективность литотрипсии отмечена при одиночных холестериновых камнях до 2 см в диаметре.

21. Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отметил, что последние два дня боли у него стали менее интенсивные, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, у него закружилась голова. Больной бледен, живот мягкий, безболезненный. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением

Провести неотложную ФЭГДС, ОАК (для определения тяжести кровопотери)

При продолжающемся в момент эндоскопического исследования кровотечении- эндоскопический гемостаз.

Антисекреторные препараты (омепразол - по 20 мг 2 раза в сутки - блокатор протонной помпы)

Антихеликобактериальные средства – амоксициллин

Возможно назначение парентерального питания, при угрозе рецидива или назначение механически щадящей диеты

При неэффективности консервативного метода лечения- пилородуаденотомия с ваготомией.

22. У больного 26 лет, четыре часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота кровью и сгустками. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 110 в мин. слабого напряжения, артериальное давление 90 и 60 мм.рт.ст. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Ваша тактика?

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением

Показана экстренная операция: органосохраняющая с ваготомией

Инфузионно - трансфузионная терапия (в виде коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализации реологии и коррекции водно электролитного обмена).

В послеоперационном периоде Антисекреторные препараты (омепразол - по 20 мг 2 раза в сутки - блокатор протонной помпы)

Антихеликобактериальные средства – амоксициллин

Назначение парентерального питания, профилактика моторно-эвакуаторных расстройств.

23. У больного 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечалась слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в мин., артериальное давление 100 и 60 мм.рт.ст. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки язва размерами 1,5x1,1 см не кровоточит, произведена диатермокоагуляция дна язвы. Начатоконсервативное лечение. Через три часа по зонду из желудка интенсивное отделение крови. Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением.

Показана экстренная операция: органосохраняющая с ваготомией

Инфузионно - трансфузионная терапия (в виде коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализации реологии и коррекции водно электролитного обмена).

В послеоперационном периоде Антисекреторные препараты (омепразол - по 20 мг 2 раза в сутки - блокатор протонной помпы)

Антихеликобактериальные средства – амоксициллин

Назначение парентерального питания, профилактика моторно-эвакуаторных расстройств.

24. У больного с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки отмечается некоторое возбуждение, частота дыхания 25 в мин., пульсовое давление снижено, пульс больше 100 в мин., артериальное давление 90 и 60 мм рт.ст. Оцените степень кровопотери.

Тяжелая степень кровопотери

25. Больной 42 лет, поступил в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2 лет такое кровотечение начинается в третий раз. В анамнезе болезнь Боткина. При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «головы Медузы», пальпируется большая селезенка и увеличенная плотная бугристая печень. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Лечение: Терлипрессин (Terlipressin) – синтетический аналог вазопрессина. Дозировка 2 mg каждые 4-6 часов (внутривенно), в течение 24-48 часов, эндоскопическое лечение (склеротерапия, лигирование), баллонная тампонада пищевода.

При неэффективности лечения – хир. лечение (резекция кардиальных отделов П. и желудка с удалением селезенки и гастроэзофагоанастомозом)

26. Больной 45 лет, заболел после многократной рвоты, обусловленной неумеренным приемом алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем каждая последующая рвота сопровождалась извержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой крови. При экстренной фиброгастроскопии в кардиальном отделе желудка видны трещины слизистой размерами до 1 см с активным подтеканием крови. Ваш диагноз и тактика?

Синдром Мэллори–Вэйса - разрыв слизистой оболочки желудка (в результате повышения давления из-за многократной рвоты).

а. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)        При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).       С целью остановки кровотечения используют зонд Блэкмора. Этот зонд имеет 2 балона. С помощью нижнего балона зонд фиксируется в желудке в правильном положении, после чего раздувается второй балон, находящийся в просвете пищевода. Гемостатический эффект достигается за счетмеханического сдавления кровоточащих сосудов пищевода. С целью остановки кровотечения возможно приминение этамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.       б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется:       1. Обкалывание места кровотечения адреналином       Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина.       2. Аргоно-плазменная коагуляция       Данный метод является одним из наиболее эффективных и одновременно одним изи наиболее технически трудным. Применение метода аргонно-плазменной коагуляции позволяет добиться стойкого гемостаза.       3. Электрокоагуляция       Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина.       4. Введение склеразантов       Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введение слеразирующих препаратов (полидоканол).       5. Лигирование сосудов       При синдроме Мэлори-Вейса часто используется эндоскопическое лигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома Мэлори-Вейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода.       6. Клипирование сосудов       По своей сути этот метод схож с предыдущим. Разница лишь в том, что на кровоточащий сосуд накладывается не лигатура, а металлическая клипса. Наложение клипс возможно с помощью аппликатора. К сожалению, эндосопическое клипирование сосудов не всегда возможно из-за технических трудностей наложения клипс на сосуды.       в. При синдроме Мэлори-Вейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме Мэлори-Вейса выполнят операцию Бейе:       Доступ: срединная лапоротомия.       Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов.

27. При гастроскопии у пациента выявлена язва по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 0,5x0,5x0,2 см, прикрытая рыхлым сгустком, без подтекания свежей крови. Каково кровотечение по классификации Forrest? Ваш план дообследования и тактика?

по Forrest: II b – фиксированный тромб-сгусток

Тактика: общий анализ крови, определение объёма циркулирующей крови.

Лечение:антисекреторные препараты( антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы) под контролем 24-х часовой рН-метрией., антихеликобактерные средства (ускорение регенеративных процессов), антациды и синтетические аналоги простогландинов(в качестве патогенетической терапии для скорейшего заживления язвенных поражений), при риске повторного кровотечения назначают парентеральное питание, при невысоком риске - диету Мейленграхта(частое дробное питание).

Плановая операция по ушиванию язвы

28. У больной 41 года, с язвой двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением отмечается: артериальное давления 110 и 70 мм рт.ст., пульс 82 в мин., однократный оформленный чёрный стул, общая слабость. Каков Ваш план дообследования? Оцените степень кровопотери.

показатель шокового индекса альговера-бури = систолическое давление/пульс=110/82=1,3 - средняя степень кровопотери.

Следует начинать максимально быстро, так как своевременно начатое лечение может предупредить развитие геморрагического шока. При тяжелой кровопоте-ре еще до определения группы крови и проб на совместимость следует начать введение кровезамещающих жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение ОЦК переносятся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, протеин, полиглюкин хорошо удерживаются в кровяном русле; кристаллоидные растворы можно использовать в случае необходимости, однако они быстро покидают сосудистое русло. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) восполняют объем внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. Переливание крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и показателе гематокрита менее 30. При тяжелой острой кровопотере лечение начинают со струйного вливания крови в 1, 2 или 3 вены и только после подъема систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. переходят на капельное вливание. 

доп. диагностика: неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия., анализ крови, исследование ОЦК.

консервативноетерапия: антисекреторные препараты( антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы) под контролем 24-х часовой рН-метрией., антихеликобактерные средства (ускорение регенеративных процессов), антациды и синтетические аналоги простогландинов(в качестве патогенетической терапии для скорейшего заживления язвенных поражений), при риске повторного кровотечения назначают парентеральное питание, при невысоком риске - диету Мейленграхта(частое дробное питание).

эндоскопическая остановка кровотечения, ушивание язвы. 29. Больной 18 лет, заболел 6 часов назад, когда в верхних отделах живота появилась интенсивная режущая боль, которая затем значительно самостоятельно уменьшилась. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правой подвздошной области, по правому флангу, здесь же определяются положительные симптомы Менделя, Воскресенского, Щёткина - Блюмберга, незначительная болезненность в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена. Каков Ваш диагноз, план обследования и лечение? Диагноз: острый аппендицит. Дополнительная диагностика: УЗИ, лапароскопия.

Лечение: аппендэктомия Доступ по Волковичу — Дьяконову. Разрез кожи и подкожной клетчатки производят перпендикулярно к линии, соединяющей пупок с передней остыо подвздошной кости на уровне средней и нижней трети. Лапароскопическая аппендэктомия.

30. У больного 28 лет, два часа назад внезапно возникла кинжальная боль в эпигастрии, а затем по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительные симптомы Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость отсутствует. Температура 36,6°С. Лейкоцитов в крови 10,7x109/л. Ваш диагноз и тактика?

Острый живот. Язвенная болезнь. Перфоративная язва.

Показание к экстренной операции.

Обзорная рентгенография, Лапароскопия и ФГС.

Хир. лечение: радикальные операции: резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой. паллиативные операции: ушивание язв

31. Если клинические и лабораторные данные не позволяют Вам с достоверностью поставить или отвергнуть диагноз острого аппендицита в приемном покое. Какова будет Ваша тактика?

При подозрении на острый аппендицит активная хирургическая тактика: лапараскопически дифференцируют и подтверждают диагноз, затем проводится аппендэктомия.

32. Больной 32 лет, обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся сутки назад. Сначала боль возникла в эпигастральной области, была однократная рвота, затем боли локализовались в правой подвздошной области и с тех пор усиливаются, что и заставило пациента обратиться к врачу. Стул нормальный. При осмотре: язык влажный, температура нормальная, отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжения мышц нет. Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Симптом Щеткина-Блюмберга и  Менделя отрицательный. Лейкоцитов в кро­ви 8,0x10⁹/л, анализ мочи - без особенностей. Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: острый аппендицит, лечение аппендэктомия.

33. Поступает больной 70 лет, с жалобами на небольшие, но стойкие боли в пра­вой подвздошной области, которые появились у него двое суток назад, дис­пепсических расстройств нет. Температура нормальная, ранее никогда подобных болей пациент не отмечал. Страдает гипертонической болезнью. При осмотре: язык суховат, пульс 80 в мин., артериальное давление 140 и 90 мм рт.ст., живот принимает участие в акте дыхания, мягкий, в правой подвздошной области локальная болезненность. Симптомы Ровзинга и Ситковского не выявляются, симптомы Менделя и Воскресенского (симптом «рубашки») отрица­тельные. Лейкоцитоз в крови 6,2x10⁹/л, в моче - изменений нет. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: предположительно острый аппендицит, необходимо отдифференцировать от опухоли слепой кишки, перфорации кишки, др. заболеваний кишечника и полых органов - для это проводят диагностическую лапароскопию, затем при подтверждении диагноза аппендэктомию.

34. Больной 19 лет, поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и правой подвздошной области. Тошноты и рвоты не бы­ло. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,8°С, пульс 92 в мин. Обращает внимание, вынужденное положение больного на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при глубокой пальпации. Симптом Ровзинга положительный, симптомы Ситковского и Менделя отрицательные. Дизурических расстройств нет, моча не изменена. Лейкоцитоз в крови 14,Зх10⁹/л. Какое заболевание можно предположить?

Можно предположить острый аппендицит и его осложнения (наиболее вероятен), перфорацию полого органа, инфаркт кишечника.

35. У больного 23 лет, за 12 часов до поступления в клинику появились умерен­ные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больного удов­летворительное, пульс 96 в мин. Язык суховат, живот умеренно напряжен в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского (симптом скольжения) отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность пе­редней стенки прямой кишки. Лейкоцитоз в крови 12,9х10⁹/л. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: ?????????????????? Скорее острый аппендицит (раз все задачи такого плана), но симптомы странные, при аппендиците - лечение апендэктомия.

36. У больной с 32-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,7°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижних отделах, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицательный. Лейкоцитов в крови 12,4x10⁹/л, в моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: острый аппендицит + перитонит. Лечение: Аппендэктомия (учитывая беременность разрез проводится выше чем обычно) + тщательная санация брюшной полости.

37. У больного 59 лет, двое суток назад появились боли в животе. Была тошнота, однократная рвота.  Больной  принимал  анальгин,  прикладывал  к животу грелку, после чего боли стихли. Но через некоторое время возобновились, появилась многократная рвота. Состояние тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. Пульс 120 в мин., артериальное давление 95 и 60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен и болезненный во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 37,2°С. Лейкоцитоз 18,6x10⁹/л. Ваш диаг­ноз и тактика?

Диагноз: перитонит как следствие гангренозного аппендицита, лапароскопическая диагностика -при подтверждении диагноза, аппэндэктомия и санация брюшной полости.

38. У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, ко­торые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4°С, пульс 88 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется плотный инфильтрат. Ваш диаг­ноз и тактика?

Диагноз: острый аппендицит с образованием аппендикулярного инфильтрата. Лечение: консервативно-выжидательная хирургическая тактика. При спокойном течении аппендикулярного инфильтрата (антибиотикотерапия, ограничение физической активности и щадящая диета), а затем в “холодном” периоде – через 3-4 мес после рассасывания инфильтрата выполнить аппендэктомию. При обострении заболевания (вновь боли, t, лейкоцитоз) проводится хирургическое вмешательство – проводят вскрытие нагноившегося аппендикулярного инфильтрата + промывание полости гнойника + устанавливают дренажи. В после операционном периоде антибиотикотерапия и дезинтоксикационную терапию. Во избежание рецедива острого аппендицита через 3-4 месяца плановая аппендэктомия.

41. Больной 19 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 2 суток от начала заболевания. На операции в брюшной полости обнаружен неполный рыхлый инфильтрат вокруг червеобразного отростка, при попытке его разделения, выделилось до 5,0 мм густого зеленного гноя с ихорозным запахом. Ваш диагноз и тактика лечения.

 диагноз: Местный перитонит осложнение деструктивного аппендицита

Тактика:

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

Оперативное вмешательство:

1 – хирургический доступ: при местном перитоните лапаротомные разрезы в области соответствующей локализации источника, при распространенном перитоните чаще используется срединная лапаротомия.

2 – ликвидация источника перитонита

3 –эвакуация экссудата

4 – санация брюшной полости

5 – завершение лапаротомии

42. Больной 26 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 17  часов от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 150 мл  гнойного экссудата, париетальная и висцеральная брюшины гиперемированы, остальные отделы брюшной полости без видимых патологических изменений. Ваш диагноз и тактика лечения.

Диагноз: Местный перитонит осложнение деструктивным аппендицитом

Оперативное вмешательство:

1 – хирургический доступ: при местном перитоните лапаротомные разрезы в области соответствующей локализации источника, при распространенном перитоните чаще используется срединная лапаротомия.

2 – ликвидация источника перитонита

3 –эвакуация экссудата

4 – санация брюшной полости

5 – завершение лапаротомии

43. Больная 56 лет, поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на 2-е сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура тела 38,1С. Пульс 92 в мин. Живот болезненный только в правом подреберье, где определяется умеренно выраженное защитное мышечное напряжение. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, «чувство страха», больная побледнела, появились одышка и рвота, температура повысилась до 40,0°С, пульс 120 в мин. Живот  вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Менделя во всей правой половине живота. Лейкоцитоз увеличился с 9,0 до 25,0 (x10⁹/л). Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга?

Диагноз: Местный перитонит осложнение обострения хронического холицестита

Тактика:

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

Оперативное вмешательство:

1 – хирургический доступ: при местном перитоните лапаротомные разрезы в области соответствующей локализации источника, при распространенном перитоните чаще используется срединная лапаротомия.

2 – ликвидация источника перитонита

3 –эвакуация экссудата

4 – санация брюшной полости

5 – завершение лапаротомии

44. Больной 34 лет, оперируется по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки. На операции в брюшной полости большое количество серозного содержимого с примесью остатков пищи. Париетальная и висцеральная брюшина в верхнем этаже брюшной полости и по правому флангу отечна гиперемирована, покрыта фибрином. Ваш диагноз и тактика.

Местный перитонит осложнение прободной язвы

Оперативное вмешательство:

1 – хирургический доступ: при местном перитоните лапаротомные разрезы в области соответствующей локализации источника, при распространенном перитоните чаще используется срединная лапаротомия.

2 – ликвидация источника перитонита

3 –эвакуация экссудата

4 – санация брюшной полости

5 – завершение лапаротомии

45. У молодой женщины внезапно 7 часов назад возникли сильные боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной средней тяжести. Температура 38,8°С. Язык влажный. Пульс 100 в мин. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки в правой подвздошной области определяется болезненность и  резкое напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всей нижней половине живота. Аппендикулярные симптомы отрицательны. При вагинальном исследовании резкая болезненность. При ректальном исследовании определяется нависание переднего свода. Какое заболевание можно предположить? Как лечить больную?

Распространенный перитонит реактивная стадия

Тактика:

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

46. Молодой человек доставлен машиной скорой помощи с жалобами на слабость головокружение, боли в животе. В анамнезе двое суток назад получил удар сапогом в живот, за медицинской помощью в тот момент не обратился, так как «ничего не болело». При осмотре бледен, пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения, артериальное давление 100 и 60 мм рт.ст. Живот ограничено участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в левом подреберье. Положительные симптомы раздражения брюшины. Ваш диагноз и тактика. Местный перитонит в реактивной стадии

Тактика

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

47.  Больной 66 лет, доставлен в приемный покой машиной СМП с жалобами на боли по всему животу. Считает себя больным около суток. При осмотре живота выявлено плотное болезненное образование в области пупка, невправимое в брюшную полость. Положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. Ваш диагноз и тактика.

7. Диагноз: распространенный перитонит в реактивной стадии

Тактика

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

48.  Больной 29 лет, доставлен вертолетом из геологической партии на третьи сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вялый, апатичный, адинамичный, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное «лицо Гиппократа». Температура 39,2°С. Дыхание  поверхностное, 36 дыхательных движений в мин. Пульс 132 в мин. слабого наполнения. Артериальное давление 80 и 40 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печеночная тупость отсутствует, в свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика кишечника не выслушивается. Какой диагноз Вы поставите больному? Как будете его лечить?

Диагноз: распространенный перитонит в терминальной стадии

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

Оперативное вмешательство:

1 – хирургический доступ: срединная лапаротомия.

2 – ликвидация источника перитонита

3 –эвакуация экссудата

4 – санация брюшной полости

5 – завершение лапаротомии

49.  Больному 42 лет, в плановом порядке по поводу язвы желудка была сделана резекция желудка по Бильрот-П. На 3-й день состояние пациента резко ухудшилось. Появились боли в эпигастральной области, которые, постоянно нарастая, распространились по всему животу. Дыхание стало затрудненным, появилась икота. В легких везикулярное дыхание. Пульс 120 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный, особенно в эпигастральной области, напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перистальтические шумы не выслушиваются. В отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука. О каком осложнении в этом случае следует думать? Какова Ваша тактика лечения больного?

Дигноз : распространенный перитонит в токсической стадии

Тактика

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

50.Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего мальчика, который ночью был оперирован дежурным хирургом по поводу острого аппендицита. Больной крайне беспокоен, мечется от болей. Боли носят постоянный характер. Температура 39,0°С. Дыхание частое, поверхностное. Пульс 122 в мин. Язык сухой. Живот напряжен, даже легкое прикосновение к коже живота вызывает резкую болезненность. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. К больному вызван оперировавший хирург. Он сообщил, что во время операции обращала на себя внимание необычная тусклость брюшины, выпота не было. Макроскопически им был поставлен диагноз: Флегмонозный аппендицит. Что происходит с больным? Какова Ваша тактика?

Распространненый перитонит в реактивной стадии

Тактика

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

51. У больного 53 лет, на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования диагностирован периферический рак нижней доли левого легкого. Ваша тактика? Лечение- комбинированное- оперативное и лучевое

52. Больной 60 лет. Диагностирован и клинически подтвержден рак верхне-долевого бронха легкого с переходом на промежуточный бронх. Признаков неоперабельности нет. Состояние больного удовлетворительное. Противопоказаний к операции не выявлено. Какую операцию следует выполнить в данном случае?

Тут …По идее резать то надо(пульмонэктомия), но возраст 60 лет есть противопоказание. Я думаю надо исследовать ЖЕЛ и тогда уже решать.

53. Больной 49 лет, анамнез заболевания 6 месяцев. При обследовании диагностирован рак нижней доли правого легкого. Больной в удовлетворительном состоянии. В период предоперационной подготовки был обнаружен геморрагический экссудат в правой плевральной полости. С чем связано это осложнение? Какова тактика лечения больного?

Осложнение связано с распадом ткани опухоли, либо разъеданием стенки сосудов, либо нарушением проницаемости стенки легочной ткани(?). Резать(пульмонэктомия)

54. Больной 47 лет. Никогда ничем не болел. После перенесенного гриппа

длительное время сохраняется субфебрилитет. При рентгенологическом

исследовании обнаружена тень в левом легком. На основании полного

клинического обследования поставлен диагноз: рак верхней доли левого легкого. В левой надключичной области определяется единичный лимфатический узел 1,5х1,5см., подвижный, безболезненный. Других изменений не выявлено. Ваша тактика?

Отдаленные метастазы – есть абсолютное противопоказание к операции на легком. Лечение консервативное.

55. У больного 50 лет, считающего себя совершенно здоровым, при профилактическом осмотре в верхней доле правого легкого была обнаружена округлой формы гомогенная тень с четкими границами диаметром 6см. О каком заболевании следует в первую очередь думать? Какие вы проведете исследования с целью дифференциальной диагностики?

В рентгенологической картине туберкулёмы независимо характеризуются наличием в лёгком очага или фокуса уплотнения округлой формы диаметром 2-6 см с чёткими ровными контурами. Диагноз туберкулемы легкого сложен, т.к. клинические симптомы скудны или отсутствуют, а округлая тень с четкими границами в легком может быть рентгенологическим проявлением других болезней. Туберкулезную природу процесса подтверждает обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, а также гиперергическая реакция на туберкулин, которая нередко наблюдается у впервые выявленных больных с прогрессирующим течением туберкулемы легкого (при неактивном процессе туберкулиновые пробы гип- и нормергические). В случае отсутствия бактериовыделения и гиперергических реакций на туберкулин проводится бронхологическое исследование. При бронхоскопии у больных туберкулемой легкого может быть обнаружен туберкулез устьев сегментарных. реже долевых бронхов; при бронхографии - симптом ампутации мелких бронхов вблизи капсулы туберкулемы, их деформация, мелкие бронхоэктазы. Большую помощь в диагностике оказывает бактериологическое и цитологическое исследование содержимого бронхов, полученного при бронхоскопии, а также биопсия легкого.

56. Больная 56 лет, анамнез заболевания 3 месяца. Жалуется на дисфагию, которая постепенно нарастает. Вначале было ощущение застревания твердой пищи, а теперь трудно проходит жидкая. Больная сильно похудела и ослабла. Кожа сухая. Лимфатические железы не увеличены. Легочная ткань прозрачна. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования подтвердят ваше предположение?

третья стадия рака пищевода. методы: рентген, эзофагоскопия с биопсией, узи 57. У больного 49 лет, установлено наличие злокачественной опухоли пищевода на уровне нижнего края дуги аорты. Наличия отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца. Больной значительно истощен, ослаблен, анемизирован. Ваша тактика?

мобилизация пищевода через правостороний торакоабдоминальный разрез. затем пластика пищевода изоперистальтической желудочной трубкой 58. У больного 45 лет, крепкого человека, не истощенного, обнаружен рак грудного отдела пищевода. Метастазов с помощью дополнительных методов исследования обнаружено не было. Какие варианты лечения больного могут быть предложены?

в ранних стадиях показано удаление опухоли с частью пищевода или всего грудного пищевода. При опухолях и нижне-грудного отделов пищевода производится левосторонняя торакотомия с резекцией пищевода и наложением пищеводно-желудочного анастомоза под дугой аорты или впереди нее 59. У больного 60 лет, истощенного и ослабленного человека обнаружен рак шейного отдела пищевода. Ваша тактика?

операция Добромыслова – Торека – резекция или экстирпация пищевода вместе с опухолью с одновременным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы 60.Больному 64 лет, поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной резко истощен и обезвожен. В момент поступления по пищеводу проходит только вода, даже самая жидкая бариевая масса останавливается в пищеводе на уровне опухоли. Какая помощь может быть оказана больному? показано наложение питательной гастростомы по одному из известных методов. Наиболее распространенными являются гастростомы по Топроверу, Витцелю, стебельчатая гастростома. Истощенному и ослабленному больному операции лучше производить под местной анестезией. Резекция пищевода с одномоментной пластикой его целым желудком.