Лечение на этапах медицинской эвакуации раненых с боевыми повреждениями живота

Поле боя, БМП:

- повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют);

- анальгетики;

- быстрый вынос.

Первая врачебная помощь (МПП):

Для раненых первой группы - состояние средней тяжести: ис­правление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анаток­сина, при явных признаках проникающего ранения - морфин, первоочередная эвакуация в ОМО.

Вторая группа - раненые в тяжелом состоянии, которым для подготовки к эвакуации следует выполнить: новокаиновые блока­ды (паранефральные, вагосимпатические, внутритазовые), пере­лить внутривенно полиглюкин, ввести сердечные средства, анальгетики.

Квалифицированная хирургическая помощь (ОМедБ, ОМО):

Чем быстрее оперирован раненый с проникающим ранением в живот, тем больше шансов на благоприятный исход.

Сортировка раненых:

Первая группа - раненые с симптомами продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, раненые с явными признаками по­вреждения полых органов - немедленная операция.

Вторая группа - без четких признаков внутреннего кровоте­чения, но в шоке II-III степени. Раненые, нуждающиеся в динамическом наблюдении - операция по показаниям через 1-2 ча­са.

Третья группа - неоперабельные раненые - после противошоковой терапии давление не поднимается - лечение консерва­тивное в госпитальном отделении.

Четвертая группа - могут быть эвакуированы: ушибы брюшной стенки - в ГЛР; ушибы почек - в урологический госпиталь; непроникающие ранения без повреждения ор­ганов живота - в общехирургический госпиталь.

Лапаротомия в ОМедБ, ОМО (особенности):

- под наркозом;

- только срединная лапаротомия;

- отыскание источника кровотечения и остановка кровотече­ния;

- полная ревизия органон брюшной полости (вскрытие гема­том под висцеральными листками брюшины, ревизия задней стен­ки желудка, отыскание парных ран на полых органах);

- зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого ки­шечника с наложением анастомоза “бок в бок”, резекция толстого кишечника с выведением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двустволка), затирание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода;

- отмыванне и осушение брюшной полости:

- введение новокаина в корень брыжейки тонкого кишечника (можно ввести микроирригатор);

- дренирование поддиафрагмального пространства слева пос­ле удаления селезенки, справа после зашивания ран печени (дре­наж в этом случае выводится по заднеподмышечной линии): дре­нирование боковых каналов и малого таза через разрезы в под­вздошных областях после операций на полых органах;

- зашивание лапаротомной раны;

- растяжение, заднего прохода (под наркозом);

- зашивание живота в простынь. Эвакуация противопоказана 7-12 суток.

Послеоперационные осложнения

- развиваются у 2/3 всех оперированных. Летальность по опыту Великой Отечественной воины - 50%, после диагностических лапаротомий - 10%.

Осложнения ранние - шок, парез кишечника, перитонит.

Осложнения поздние - нагноение раны, эвентерация (10%), пневмонии (25%), свищи, спаечная болезнь, вентральные грыжи.

Специализированная хирургическая помощь (госпитали для раненых в грудь, живот, таз): повторные операции и лечение перитонита, вскрытие ограни­ченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишеч­ных свищей, восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.

Боевые повреждения таза

Открытые (огнестрельные):

- ранения мягких тканей;

- ранения мягких тканей + кости;

- ранения мягких тканей и костей с повреждением внутрен­них органов - внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.

Закрытые переломы: краевые, переломы тазового кольца без нарушения его целостности, пе­реломы с нарушением целостности тазового кольца (переднего по­лукольца, заднего полукольца, вертикальные, диагональные). Разрывы лонного сочленения, разрывы крестцово-подвздошного сочленения.

Диагностика закрытых переломов костей таза:

- пальпация тазового кольца:

- пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин - через влагалище;

- симптом “прилипшей пятки” при переломах переднего полу­кольца.

При переломах костей таза обязательно выполнить пальцевое исследование прямой кишки и вывести мочу (если сам не может помочиться).

Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря:

не может помочиться, при катетеризации мочи нет или может быть сразу очень много, цистография.

Признаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: больной не может помочиться, при катетеризации мочи мало, она кровавая, по прошествии времени могут быть мочевые затеки в промеж­ность, бедро, мошонку, цистография.

Признаки повреждения промежностной части уретры: не может помочиться, кровь в наружном отверстии уретры, катетер (резино­вый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой пузырь может быть полон, цистография!

Признаки повреждения прямой кишки при закрытых перело­мах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, поздние признаки флегмоны таза.

Диагностика открытых повреждений тазовой области:

- осмотр раны, определение направления раневого канала;

- пальпация - диагностика перелома;

- пальцевое исследование прямой кишки (переломы, воспале­ние тазовой брюшины - боль);

- диагностика внебрюшинных повреждений прямой кишки - выхождение кала и газов из раны, пальпация костных отломков и кровь в прямой кишке;

- диагностика внутрибрюшинных повреждений прямой киш­ки: признаки перитонита;

- диагностика внутрибрюшинных повреждении мочевого пу­зыря:

отсутствие мочи при катетеризации или ее очень много, при­знаки накопления жидкости в брюшной полости;

- диагностика внебрюшинных повреждений мочевого пузыря:

истечение мочи из раны, отсутствие мочеиспускания, при кате­теризации кровь. Цистография.

Этапное лечение раненых с боевыми повреждениями таза

Этап первой помощи (самопомощь, взаимопомощь, помощь

санинструктора, фельдшера БМП):

- повязка на рану;

- транспортировка на щите с валиком под коленями;

- анальгетики из шприц-тюбика.

Этап первой врачебной помощи (МПП):

- исправление повязок;

- пункция мочевого пузыря;

- остановка кровотечения (тампонада раны с зашиванием кожи над ней!);

- лечение тяжелого шока;

- введение антибиотиков;

- введение столбнячного анатоксина;

- транспортировка на щите с валиком под коленями.

Этап квалифицированной хирургической помощи:

Сортировка:

- раненые с продолжающимся кровотечением;

- пострадавшие в состоянии шока;

- раненые с внутри- и внебрюшинными повреждениями пря­мой кишки и мочевого пузыря, но без признаков шока;

- раненые с закрытыми и открытыми повреждениями таза при целости внутренних органов, при повреждении промежностной части уретры и половых органов;

- ушибы и поверхностные раны мягких тканей;

- агонирующие.

Операция при огнестрельных ранениях таза - рассечение ра­ны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и свободнолежащих костных осколков, остановка кровотечения (возможна и перевязка внутренней подвздошной артерии), дрени­рование раны.

При повреждении прямой кишки - непременно накладывается противоестественный задний проход.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря - лапаротомия, зашивание рапы мочевого пузыря двухрядным узло­вым кетгутовым швом, наложение надлобкового свища, дрениро­вание мочевого пузыря через уретру резиновым катетером.

При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки - лапаротомия, ревизия брюшной полости, зашивание раны прямой кишки, наложение противоестественного заднего прохода, дренирование брюшной полости, зашивание раны брюшной стенки.

При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря - внебрюшинное обнажение мочевого пузыря, зашивание раны передней пли боковой стенки (по возможности), дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, наложение надлобкового свища с вве­дением в мочевой пузырь катетера типа Петцера.

При ранениях промежностной части уретры - наложение над­лобкового свища, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, введение в мочевой пузырь резинового катетера.

Первичный шов и пластика уретры при огнестрельных ранени­ях не показаны.

Этап специализированной хирургической помощи:

- уточнение характера повреждения (рентгенография, урография, уретро-цистография, цистоскопия);

- лечение восходящей инфекции мочевых путей;

- вскрытие и дренирование затеков, флегмон, абсцессов, ле­чение остеомиелита костей таза;

- пластика уретры при ее рубцовой стриктуре;

- закрытие надлобковых свищей, противоестественного задне­го прохода;

- лечение смещений костей таза специальными приемами (скелетное вытяжение, репозиция гамаком и др.).