стенокардия

ИБС - заболевание, в основе которого лежит отложение в стенках коронарных артерий атеросклеротических бляшек, которые суживают просвет сосуда. Бляшки постепенно уменьшают просвет артерий, что приводит к недостаточному питанию сердечной мышцы. Процесс образования атеросклеротических бляшек называется атеросклерозом.

Необходимо отметить, что в год стенокардию фиксируют у 0,2 - 0,6% населения с преобладанием ее у мужчин в возрасте 55 - 64 лет, она возникает у 30000 - 40000 взрослых на 1 млн населения в год, причем распространенность зависти от пола и возраста. До инфаркта миокарда стабильная стенокардия отмечается у 20% пациентов, после инфаркта миокарда - у 50%.

Факторы риска

Модифицируемые (управляемые):

- курение;

- высокий уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов;

- низкий уровень ХС ЛПВП;

- низкая физическая активность (гиподинамия);

- избыточная масса тела (ожирение);

- менопауза и постменопаузальный период;

- употребление алкоголя;

- психосоциальный стресс;

- питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров;

- артериальная гипертония;

- сахарный диабет;

- высокое содержание в крови ЛПа;

- гипергомоцистеинемия.

Немодифицируемые (неуправляемые):

- мужской пол;

- пожилой возраст;

- раннее развитие ИБС в семейном анамнезе.

Стенокардия (от лат. stenocardia - сжатие сердца, angina pectoris - грудная жаба) является одной из основных форм ИБС и характеризуется приступообразно возникающей болью за грудиной или в области сердца.

Патогенез:

1. атеросклероз коронарных артерий, приводит к сужению их просвета и развитию коронарной недостаточности;

2. приступ стенокардии возникает в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способностью питающих ее сосудов доставить необходимое его количество;

3. в результате возникает ишемия, выражающаяся болью.

Разновидности стенокардии

1. Стабильная стенокардия - артерии сердца сужены из-за атеросклероза на 50 - 75%, бляшки на стенках артерий повреждаются. На них образуются тромбы, просвет сосуда еще больше суживается, кровоток замедляется, и приступы стенокардии учащаются и возникают при легкой физической нагрузке и даже в покое.

I функциональный класс – приступы загрудинных болей возникают достаточно редко. Боли возникают при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.

II функциональный класс – приступы развиваются при быстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, иногда после еды.

III функциональный класс – выраженное ограничение физической активности, приступы появляются при обычной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в холодную погоду, при подъеме на первый этаж, могут провоцироваться волнениями.

VI функциональный класс – происходит резкое ограничение физической активности, пациент становится неспособным выполнять любую физическую работу без проявления приступов стенокардии; характерно, что могут развиваться приступы стенокардии покоя – без предшествующей физической и эмоциональной нагрузки.

2. Нестабильная стенокардия - привычная стенокардия меняет свое поведение, она называется нестабильной или предынфарктным состоянием.

Под нестабильной стенокардией понимают следующие состояния:

1. Впервые возникшая в жизни стенокардия давностью не более одного месяца;

2. Прогрессирующая стенокардия, когда происходит внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов, появление ночных приступов;

3. Стенокардия покоя - появление приступов стенокардии в покое;

4. Постинфарктная стенокардия - появление стенокардии покоя в раннем постинфарктном периоде (через 10-14 дней после возникновения инфаркта миокарда).

Нестабильная стенокардия является абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Дифференциальная диагностика:

	Стабильная стенокардия	Нестабильная стенокардия
Возникновение приступа	провоцируется одним и тем же уровнем физической нагрузки	провоцируется меньшей физической нагрузкой или в покое
Продолжительность приступа	менее 15 минут	более длительная, но меньше 15 минут
Нитроглицерин	помогает 1 таблетка	помогает плохо, нужно больше 1 таблетки

3. Вариантная стенокардия - симптомы вариантной стенокардии возникают в результате внезапного сокращения (спазма) коронарных артерий. Поэтому этот вид стенокардии врачи называют вазоспастической стенокардией. При этой стенокардии коронарные артерии могут поражены атеросклеротическими бляшками, но иногда таковые отсутствуют.

Вариантная стенокардия возникает в покое, в ночные часы или ранним утром. Длительность симптомов 2―5 минут, хорошо помогает Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов, например нифедипин.

Клиника:

1. Ощущения сдавления, тяжести, распирания, жжения за грудиной, возникающие при физической нагрузке.

2. Боль может распространяться в левую руку, под левую лопатку, в шею. Реже боль отдает в нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки, правую руку, в верхнюю часть живота.

3. Болевой приступ при стенокардии продолжается более одной, но менее 15 минут.

4. Начало боли внезапное, непосредственно на высоте физической нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой служит ходьба, особенно при холодном ветре, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице.

5. Окончание боли, как правило, наступает сразу после уменьшения или полного прекращения физической нагрузки или через 2-3 минуты после приема Нитроглицерина под язык.

6. Симптомы, связанным с ишемией миокарда, но отличающиеся от болевого приступа ― эквиваленты стенокардии ― это чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха. Одышка возникает в тех же условиях, что и боль за грудиной.

7. Стенокардия у мужчин обычно проявляется типичными приступами болей за грудиной.

8. Женщины, пожилые люди и больные сахарным диабетом во время ишемии миокарда могут не испытывать никаких болевых ощущений, а чувствовать частое сердцебиение, слабость, головокружение, тошноту, усиленное потоотделение.

Диагностика стенокардии

1. Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках.

2. Для правильного диагноза имеет значение habitus больного.

• выражение лица испуганное,

• расширенные зрачки,

• испарина на лбу,

• несколько учащенное дыхание,

• бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно.

Дополнительные методы исследования:

- клинический анализ крови; - биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ. Инструментальная диагностика ишемии миокарда: - регистрация ЭКГ в покое; - регистрация ЭКГ во время приступа; - нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест); - ЭхоКГ и стресс-эхокардиография; - холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование (С МЭКГ); - сцинтиграфия миокарда; - МРТ.

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

1. успокоить больного, измерить АД, сосчитать и оценить характер пульса;

2. помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;

3. дать больному нитроглицерин (1 таблетку - 5 мг или 1 каплю 1% спиртового его раствора на кусочке сахара, или таблетку валидола под язык);

4. поставить горчичники на область сердца и на грудину, при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца;

5. внутрь принять корвалол (или валокордин) 30-35 капель;

6. до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.

Лечение стабильной стенокардии

1. Выбор тактики лечения, назначение лекарственных препаратов осуществляет только лечащий врач!

2. Коррекция липидного спектра крови (медикаментозные средства и/или методики экстракорпоральной гемокоррекции).

3. Профилактика тромбообразования (постоянный прием аспирина и/или методики экстракорпоральной гемокоррекции).

4. Предупреждение болевых приступов (препараты из группы в-блокаторов, нитратов, антагонистов кальция и др).

5. Хирургические методы лечения – стентирование, ангиопластика коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование.

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией

1. Бета-адреноблокаторы (селективного действия) - Метопролол (беталок ЗОК, корвитол, эгилок, эмзок) 50-200 мг 2 раза в сутки. - Атенолол (атенолан, тенормин) 50-200 мг 1-2 раза в сутки. - Бисопролол (бисогамма, конкор, конкор кор) 10 мг/сут.

2. Антагонисты кальция - Амлодипин (норваск, кардилопин, нормодипин, калчек, амловас,) 5-10 мг/сут. - Фелодипин 5-10 мг/сут. - Дилтиазем (дилтиазем-Тева, дилтиазем Ланнахер) 120-320 мг/ сут. - Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) - 120-480 мг/ сут.

Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства 1. Препараты нитроглицерина - Короткого действия (нитроминт, нитрокор, нитроспрей) 0,3- 1,5 мг под язык при стенокардии. - Длительного действия (нитронг форте) 6,5-13 мг 2-4 раза в сутки. 2. Препараты изосорбида динитрата - Длительного действия (кардикет 40, кардикет 60, кардикет 120, изо Мак ретард) 40-120 мг/сут.

Осложнения стенокардии: - острый инфаркт миокарда; - острые нарушения ритма и проводимости (вплоть до ВСС); - острая сердечная недостаточность.

Показания к госпитализации: - впервые возникшая стенокардия напряжения; - прогрессирующая стенокардия напряжения; - стенокардия, впервые возникшая в покое; - спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

Сестринский процесс при стенокардии

Проблемы пациента Настоящие: - жалобы на боли в области сердца (за грудиной) сжимающие, возникают при физической нагрузке и после волнений, а иногда и в покое. Боли купируются приемом нитроглицерина (через 2-4 мин), но после приступа беспокоит головная боль; - боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области сердца; - одышка при физической нагрузке. Физиологические: - трудности с актом дефекации. Психологические: - больной очень переживает из-за неожиданности своей болезни, которая нарушила его жизненные планы, а также снизила качество жизни. Приоритетные: - одышка при физической нагрузке. Потенциальные: - боли в области сердца, возникающие и в покое, свидетельствуют о прогрессировании болезни, может развиться инфаркт миокарда. Отсутствие знаний: - о причинах заболевания; - о прогнозе болезни; - о необходимости принимать назначенное лечение; - о факторах риска; - о правильном питании; - о самоуходе. Действия медсестры 1. Проведение общего ухода за больным: - смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков); - выполнение всех назначений врача; - подготовка больного к диагностическим исследованиям. 2. Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время приступа болей. 3. Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений 4. Проведение бесед: - закрепить в сознании больного факт, что при приступе стенокардии может развиться инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально; - убедить пациента в необходимости систематически принимать антиангинальные и гиполипидемические лекарства; - о необходимости изменения диеты; - о необходимости постоянного контроля за своим состоянием. 5. Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств. 6. Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска). 7. Консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.