Хронические+болезни+печени+у+детей+_1_

				Таблица 4
Оценка тяжести ХВГ с цитолитическим синдромом
Форма	Печеночная	АЛТ,	Альбумино-		ПТИ
	энцефалопа-	N (норма)	глобулиновый		(%)
	тия		индекс
Низкая	Нет	2N	2,5		>60
Средней	++	3-4N	2,4-2,0		60-50
тяжести
тяжелая	+++	≥ 5N	≤ 2,0		<50

						Таблица 5
	Оценка тяжести ХГВ с холестатическим синдромом
	Форма	Зуд	Билирубин	АЛТ	ЩФ	ГГТП
						(N до 80)
	Легкая	+	<100	2N	<15	>100
	Средней	++	100-200	3-5N	15-30	100-300
	тяжести
	Тяжелая	+++	≥200	>5N	>30	>300

Таблица 6

Оценка тяжести ХВГ с аутоиммунных синдромом

Форма

Артрал-

АЛТ,

Альбумино-

Антитела

гии

N

глобулино-

К гладкой

К клеткам

вый коэф-

мускула-

печени

фициент

туре

Легкая

±

2N

2,5

+

+

Средней

++

3-5N

2,4-2,0

++

++

тяжести

Тяжелая

+++

>5N

<2,0

+++

+++

Таблица 7

Маркеры вирусной инфекции

Фазы

Серологические маркеры

ПЦР

ХВГ В

Репликативная

HbsAg(+), HBeAg(+),

НВV ДНК (+)

фаза

анти-НВс IgM(+), анти-НВс IgG(+),

Интегративная

HbsAg(+), анти-НВс IgG(+),

НВV ДНК (–)

фаза

21

		ХВГ С
	Репликативная	анти-НСV IgM(+),	НСV РНК (+)
	фаза	анти-HCV IgG(+),
	Интегративная	анти-НСV IgM (-),	НСV РНК (–)
	фаза	анти-HCV IgG(+),

ХВГ D

	Репликативная	HDAg(+), анти-НDV IgM(+),
	фаза	анти-НDV IgG(+),	НDV РНК (+)
		HbsAg(+),
	Интегративная	анти-НDV IgG(+), HbsAg(+)	НDV РНК (–)
	фаза

6.Инструментальная диагностика ХВГ

6.1.УЗИ органов брюшной полости

Общие ультразвуковые признаки хронических заболеваний печени:

гепатомегалия различной степени выраженности (увеличение правой доли на 20%, левой доли на 10%),

контур печени ровный,

паренхима печени гиперэхогенная,

эхо-структура неоднородная,

гиперэхогенные линейные тяжи вдоль ветвей воротной вены - морфологически соответствуют минимально выраженному фиброзу,

гиперэхогенные неравномерно утолщенные тяжи вдоль ветвей воротной вены - морфологически соответствует выраженному фиброзу,

изменений со стороны сосудов не отмечается,

увеличение селезенки не превышает 10%.

6.2. Пункционная биопсия печени

Показания к проведению пункционной биопсии печени:

хронические вирусные гепатиты и гепатиты неясной этиологии,

цирроз, фиброз печени,

гепатомегалия, являющаяся ведущим симптомом заболевания.

22

Противопоказания к проведению пункционной биопсии печени:

выраженные нарушения показателей свертывающей си-

стемы крови: ПТИ менее 50%, уровень тромбоцитов менее 80х109/л, т.к. выражен риск длительного кровотечения без образования тромба в раневом канале паренхимы.

Интерпретация результатов морфобиоптического исследования Оценка гистологической активности ХГ

(по Кноделлю, 1981 г.,

НАI = индекс гистологической активности)

Морфологические признаки	Баллы
воспалительная инфильтрация в портальных трактах -	1
слабая (в 1/3 тракта)
воспалительная инфильтрация в портальных трактах -	3
умеренная (в 1/3-2/3 трактов)
воспалительная инфильтрация в портальных трактах -	4
выраженная (> 2/3 портальных трактов)
некроз лобулярный	1-4
некроз ступенчатый	1-4
некроз мостовидный	5-6
некроз мультилобулярный	8-10

Степени активности ХГ (оценивается по сумме баллов):

минимальная	1-3
слабая	4-8
умеренная (начало противовирусной терапии)	9-12
тяжелая	13-15 и более

23

Оценка степени фиброза печени (ГИС по Дисмету,

1994 г. – гистологический индекс склероза, степень фиброза/склероза печени)

ГИС 0 – фиброз отсутствует

ГИС 1 (F1) – расширение портальных трактов за счет фиброза (1б)

ГИС 2 (F2) – имеются порто-портальные септы (2б)

ГИС 3 (F3) – начальные признаки дольковой структуры печени (3б)

ГИС 4 (F4) – признаки цирроза печени (4б)

7. Сцинтиграфия печени

Статическая сцинтиграфия печени с Тс-99m проводится для определения функциональной анатомии, поиска очаговых дефектов, определения функции ретикулоэндотелиальной системы и позволяет получить полуколичественную оценку снижения функции клеток печени, оценить соответственное увеличение размеров и функции селезенки, а также позволяет выявить и количественно оценить нарушения портального кровообращения (синдром портальной гипертензии), что является значительным приоритетом данной методики перед другими видами функциональной и визуальной диагностики (приложение 1). При диффузном поражении паренхимы печени метод позволяет определить степень диффузного поражения печени, выявить признаки цирротических изменений.

Показания к проведению сцинтиграфии печени и селезенки:

оценка анатомического и функционального изменения печени при жировом гепатозе, хроническом гепатите, циррозе печени, очаговом поражении органа,

дифференциальная диагностика при патологии печени, связанной с системными заболеваниями, заболеваниями крови.

8.Фибросканирование (эластометрия) печени относится к неинвазивному методу оценки выраженности фиброза. Проводится

спомощью аппарата «Фиброскан» (Echosens, Франция), который представлен ультразвуковым преобразовательным датчиком с уста-

24

новленным источником колебаний средней амплитуды и низкой частоты. Генерируемые датчиком колебания передаются на подлежащие исследуемые ткани печени и создают упругие волны, подвергающие модуляции отраженный ультразвук. Скорость распространения упругих волн определяется эластичностью печеночной ткани. Суммарный объем подвергающейся исследованию ткани составляет в среднем 6 см3, что многократно превышает таковой при пункционной биопсии. Позволяет оценить выраженность фиброза печени у пациентов, страдающих диффузными заболеваниями печени различной этиологии.

III.6. Лечение ХВГ

Режим. При легких и среднетяжелых формах ХВГ все больные должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении ХВГ – постельный. Постепенное расширение двигательной активности возможно с уменьшением активности хронического инфекционного процесса. Соблюдение режима способствует более быстрому завершению репаративных процессов в печени, что обусловлено общим снижением энергозатрат и улучшением кровоснабжения печени в горизонтальном положении тела. На амбулаторном этапе рекомендуется щадящий режим (ограничение физических и психо-эмоциональных нагрузок).

Питание. Назначается диета № 5 по Певзнеру с исключением жареных, копченых, острых блюд, тугоплавких жиров, экстрактивных веществ. При наличии холестатического синдрома в целях стимуляции желчеотделения в диету включают дополнительное количество овощей, особенно салатов с растительными маслами. Лечебное питание при заболеваниях печени представлено в приложении 2.

Медикаментозная терапия

1. Гепатопротекторы назначаются детям в фазе репликации и на фоне интерферонотерапии. Предпочтение отдают препаратам урсодезоксихолевой кислоты, которые назначаются на весь период интерферонотерапии. В других случаях могут назначаться также АД-метионин, фосфоглив для внутривенного введения (Приложение 4).

25

Применение урсодезоксихолевой кислоты при ХВГ:

в нерепликативной фазе – в виде монотерапии курсами по 3 месяца (весна-осень, на фоне интеркуррентных болезней и их лечения);

в репликативной фазе – в комплексе с противовирусным лечением или в виде монотерапии при невозможности проведения противовирусной терапии – 6-12 месяцев (при

необходимости возможно продление или повторение курса терапии).

Дозы урсодезоксихолевой кислоты – 10-15 мг/кг/сутки внутрь после еды в 1-2 приёма: после завтрака (меньшая часть) и после ужина (большая часть или вся доза).

2.Дезинтоксикационная терапия – по показаниям. Назна-

чение глюкозо-солевых растворов из расчета физиологической потребности.

3.Лечение сопутствующих заболеваний (чаще всего бо-

лезней органов желудочно-кишечного тракта).

Таким образом, базисная терапия для каждого больного зависит от выраженности и преобладания определенных нарушений (диспепсии, дисбактериоза, синдрома печеночно-клеточной недостаточности и т.д.).

4.Противовирусная терапия. Современное лечение пред-

полагает назначение противовирусных препаратов в соответствии со специально разработанными протоколами в виде моноили комбинированной терапии.

Цели терапии противовирусными препаратами:

прекращение вирусной репликации (элиминация HBV DHK, HСV РHK, HDV РHK),

снижение активности процесса (нормализация активности сывороточных трансаминаз),

снижение темпов склерозирования (улучшение гистологической картины печени),

снижение темпов перехода в цирроз печени,

снижение смертности.

26

Противовирусные препараты для лечения ХВГ (табл. 8)

Таблица 8

Противовирусные препараты, используемые в лечении гепатитов у детей

		Препарат		Форма вы-	Суточная	Путь	Кратность
				пуска	доза	введе-		введения
						ния
И		α-					Через день
Н		2a	Роферон-А	Амп. 3 и 5	3 млн МЕ/м2 S	в/м	3	раза в не-
Т				млн. МЕ	пов-ти тела		делю,
Е							6	месяцев
Р			Роферон-	Картр.	3 млн МЕ/м2 S		1	раз/сут,
Ф						п/к
			Пен	0,6 мл –	пов-ти тела		3	раза/нед
Е				18млн МЕ
Р			Реаферон	Амп. 3 и 5	3 млн МЕ/м2	в/м	1	раз/сут,
О				млн. МЕ	S пов-ти тела		3	раза/нед
Н			Пегасис пе-	Флакон 1	Взрослая доза	п/к	1 раз/нед
Ы			гинтерф-н	мл, 180 мкг	– 180 мкг
		α-	Интрон А	Амп. 3 и 5	3 млн МЕ/м2	в/м	1	раз/сут,
		2b		млн. МЕ	S пов-ти тела		3	раза/нед
			ПегИнтрон	Фл. 50, 80,	0,5-1,0 мкг/кг	п/к	1 раз/нед
				100, 120 мкг
			Реальдирон	Амп. 3 и 5	3 млн МЕ/м2 S	в/м	1	раз/сут,
				млн. МЕ	пов-ти тела		3	раза/нед
			Альтевир	Амп. 3 и 5		п/к,	1	раз/сут,
					3 млн МЕ/мл	в/м,
				млн. МЕ			3	раза/нед
						в/в
НУК-			Ламивудин	Таб. 100 мг,	До 12 л –
ЛЕ-				сироп	2-3 мг/кг, но
ОЗИ-				10 мг/мл	не более 100	Внутрь	1	раз/сут
ДЫ					мг,		ежедневно
					старше 12 л –
					100 мг
			Рибавирин	Таб. 100 мг	Детям 3-10
					лет		2 раза/сут
					15мг/кг/сут,	Внутрь
					старше 10 лет		ежедневно
					- 1000 мг/сут

27

Интерфероны I типа:

короткоживущие ИФН-α 2a, 2b: Интрон А, Роферон А – разрешены к применению у детей с 2 лет, Интераль, Альтевир – с 3 лет;

пегилированные ИФН-α 2a, 2b: Пегасис, ПегИнтрон – разрешены с 3 лет с 2011 г. в РФ.

Интерфероны II типа (ИНФ-γ):

Ингарон – разрешен к применению с 18 лет.

Синтетические нуклеозиды:

Ламивудин (Зеффикс) - разрешен с 3-месячного возраста, Телбивудин, Энтекавир – с 18 лет – активны в отноше-

нии HBV;

Рибавирин - разрешен с 3 лет, телапревир, боцепревир – с 18 лет – активны в отношении HСV.

Механизм действия интерферонов (ИНФ):

противовирусный;

антипролиферативный (противоопухолевый);

иммуномодулирующий;

антибактериальный.

Связывание интерферона с рецептором индуцирует в клетке, пораженной вирусом, три одновременно протекающих процесса, которые заканчиваются:

1)активацией латентной эндорибонуклеазы, приводящей к разрушению вирусной РНК;

2)подавлением синтеза вирусной матричной РНК;

3)подавлением синтеза белков вирусной оболочки.

Эти механизмы интегрально реализуют противовирусный эффект, приводя к подавлению репликации вируса.

28

Схемы терапии ХВГ у детей

ХВГ В

HBeAg(+), АЛТ норма – лечение не показано;

HBeAg(+), АЛТ больше 1,5 – 2 норм – комбинированная терапия интерфероном (6 месяцев) и ламивудином (не менее 1 года);

HBeAg(-), АЛТ больше 1,5 – 2 норм – комбинированная терапия интерфероном (12 месяцев) и ламивудином (более 1 года, чаще до 3 лет).

ХВГ С

1в генотип НСV – терапия интерфероном не менее 48 недель (до 72 недель), лечение может быть прервано при отсутствии снижения НСV РНК на 2 порядка и более через 12 недель или комбинированная терапия интерфероном и рибавирином;

2 и 3 генотип НСV – терапия интерфероном 24 недели;

ХВГ D

Терапия интерфероном в высоких дозах не менее 48 недель. При рецидивах возможно назначение интерферона альфа в низких дозах неопределенно длительное время.

Благоприятные прогностические факторы интерферонотерапии

при ХВГ В:

небольшая продолжительность заболевания,

высокая активность трансаминаз,

активное поражение печени и выраженный фиброз по данным морфологического исследования,

низкая концентрация ДНКНВV,

дикий штамм вируса (НВеАg –положительный),

отсутствие иммуносупрессии.

при ХВГ С:

небольшая продолжительность заболевания (менее 5 лет),

молодой возраст (18-40 лет),

29

минимальная выраженность фиброза печени,

низкая концентрация РНК-НСV (менее 100 тыс. копий в мл),

невысокое содержание железа в печени,

не 1в генотип НСV,

полиморфизм гена IL28B при генотипе 1в (изучение полиморфизма IL-28В в локусах rs12979860 (аллели CC, CT, TT) и rs8099917 (аллели TT, TG, GG) проводится с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени) – благоприятный для противовирусного лечения генотип IL-28В (СС, ТТ).

Противопоказания к противовирусному лечению

Интерферон	Рибавирин
(стандартный и пегилированный)
Абсолютные
Депрессия в анамнезе	Терминальная почечная не-
Неконтролируемая эпилепсия	достаточность
Нейтропения и тромбоцитопения	Анемия и гемоглобинопатии
Трансплантация органов	Беременность
(за исключением печени) Деком-	Несоблюдение контрацепции
пенсированный цирроз печени	во время лечения
Тяжелые заболевания сердца	Тяжелые заболевания сердца
Относительные
Неконтролируемый диабет	Неконтролируемая артери-
Аутоиммунные заболевания	альная гипертензия
	Пожилой возраст

Возможные побочные эффекты и осложнения Интерферонотерапии

При введении инъекционных форм ИНФ часто регистрируются: а) гриппоподобный синдром (t0 до 38,4-390, слабость, ломота,

озноб в течение 3-4 часов в первые недели терапии), б) повышенная раздражительность, плаксивость, инверсия

сна, аллопеция.

Эти проявления уменьшаются при назначении симптоматической терапии, не требуют отмены ИНФ.

30