Форма інформованої згоди пацієнта
Я,_________________________________
одержав роз’яснення з приводу діагнозу
і інформацію щодо особливостей перебігу
захворювання. Мені запропоновано план
обстеження і лікування згідно ПРОТОКОЛУ
N
10-12, отримав повні роз’яснення про
характер, цілі і тривалість, можливі
несприятливі ефекти діагностичного
процесу а також у тім, що я повинен робити
під час їх проведення.
Я ознайомлений з необхідністю дотримання
режиму у ході лікування, регулярно
приймати медикаментозні препарати,
негайно повідомляти лікаря про будь-яке
погіршення самопочуття, погоджувати з
лікарем всі додаткові призначення
медикаментів і їх вживання.
Я сповіщений, що
недотримання рекомендацій лікаря,
режиму прийому препарату, безконтрольне
самолікування можуть ускладнити
лікування і негативно позначитися на
стані здоров’я.
Мене проінформували
про ймовірний перебіг захворювання при
відмові від лікування.
Я мав можливість задати будь-які питання,
які мене цікавлять стосовно стану свого
здоров’я, захворювання і лікування і
одержав на них задовільні відповіді.
Я одержав інформацію про альтернативні
методи лікування, а також їх вартість.
Бесіду провів
лікар _______________________________ ___________
(П.І.Б.) (Підпис)
Пацієнт погодився з запропонованим
планом лікування у чому розписався
___________,
(Підпис)
чи розписався його
законний представник
___________,
(Підпис)
чи свідки, які
присутні при бесіді
___________.
(Підпис)
Пацієнт не
погодився з запропонованим планом
лікування у чому розписався
____________,
(Підпис)
чи розписався його
законний представник
____________,
(Підпис)
чи
свідки, які присутні при бесіді
____________
(Підпис)
19