Затверджено:

Наказом Міністерства охорони здоров`я України 17.09.2007 № 554

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров`я України

від № )

Локалізація: рак нирки

Код за МКХ-10: С64

Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих на нирково-клітинний рак (НКР)

		Консультативна поліклініка спеціалізованої установи	Стаціонар спеціалізованої установи
Обстеження первинних хворих	Термін обстеження	до 3 днів	до 5 днів
	Обсяг обстеження	Фізикальне обстеження. Оцінка ECOG статусу Лабораторне дослідження (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові (білок, білірубін, сечовина, креатинін, глюкоза, електроліти, лужна фосфатаза, Са^2+, лактатдегідрогеназа, альбумін), коагулограма та група крові, RW, Hbs-Ag). ЕКГ. УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу. Фіброгастродуоденоскопія, фіброколоноскопія – за показаннями. РКТ органів грудної, черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу з в/венним контрастуванням. Екскреторна урографія (при підозрі на папілярну форму раку нирки). МРТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору (при підозрі на наявність пухлинного тромбозу нижньої порожнистої вени.). Консультація онкохірурга, хіміотерапевта, променевого терапевта.	Фізикальне обстеження. Лабораторне дослідження (контроль). Визначення функції нирок (клубочкова фільтрація, динамічна реносцинтіграфія). МРТ головного мозку – за показаннями Сканування кісток скелету – за показаннями Ангіографія – за показаннями Пункційна біопсія пухлини з гістологічним дослідженням – за показаннями Контрольні дослідження та консультації суміжних спеціалістів – за показаннями.
Обстеження при диспансеризації хворих	Кратність обстеження	1 рік – 1 раз на 3 місяці В подальшому – 1 раз на рік (за показаннями – частіше)	За показаннями
	Обсяг обстеження	Фізикальне обстеження. Оцінка ECOG статусу Лабораторне дослідження (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові (білок, білірубін, сечовина, креатинін, глюкоза, електроліти, лужна фосфатаза, Са^2+, лактатдегідрогеназа, альбумін). УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу. РКТ органів грудної, черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу з в/венним контрастуванням	Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах.

Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих на нирково-клітинний рак (НКР)

Стадія захворювання	Обсяг стандартного лікування	Середній термін перебування в стаціонарі, доба	Ускладне-ння, %	Леталь-ність, %
І – T1N0M0	Хірургічне лікування а) резекція нирки (рекомендовано) б) радикальна нефректомія* в) лапароскопічна резекція нирки чи нефректомія (виконується у високоспеціалізованих центрах компетентними спеціалістами) г) суперселективна емболізація судин ураженої пухлиною сегменту нирки (при наявності протипоказань до радикального оперативного лікування). Альтернативна терапія (при наявності протипоказань до радикального оперативного лікування) а) уважне спостереження б) абляція (променева, кріо-, мікрохвильова, лазерна, високосфокусована ультразвукова)	до 10 до 10	до 3 до 1	до 1 0
ІІ – T2N0M0	Хірургічне лікування а) резекція нирки (у високоспеціалізованих центрах компетентними спеціалістами) б) радикальна нефректомія* б) лапароскопічна нефректомія (виконується у високоспеціалізованих центрах компетентними спеціалістами) в) резекція нирки (за показаннями): г) суперселективна емболізація судин ураженої пухлиною сегменту нирки (при наявності протипоказань до радикального оперативного лікування). 2. Альтернативна терапія 3. Медикаментозне лікування	до 10 до 10 амбулаторно	до 3 до 1	до 1 0
ІІІ – T3N0M0, T1-3N1M0	І. Комбіноване лікування 1. Хірургічне лікування. а) емболізація артеріального русла ураженої пухлиною нирки виконують до початку хірургічного лікування при: - необхідності купування профузної гематурії, - зменшення розміру пухлини, - зниження рівня інтоксикації, - зменшення об’єму крововтрати під час операції б) радикальна нефректомія* (виконують при пухлинах Т1-3аN0-1M0) в) радикальна нефректомія з тромбектомією (виконують при пухлинах Т3в-сN0-1M0). .2. Ад‘ювантна терапія ІІ. Альтернативна терапія ІІІ. Медикаментозне лікування.	до 10 до 10 амбулаторно	до 5 до 1	до 2 0
ІV – T4N0-1M0, T1-4N2M0, T1-4 N0-2М1	І. Комбіноване хірургічне лікування (проводиться в стадії T1-4N2M0, T1-4N0-2M0-1 при умові, що і первинна пухлина і метастази можуть бути видалені хірургічно). 1. Хірургічне лікування. а) радикальна нефректомія* (виконують в стадії T1-3N2M0, T1-3N0-2M1 при можливості видалення первинної пухлини і метастазів) б) розширена нефректомія (виконують в стадії T4N0-2M0-1 при можливості видалення первинної пухлини і метастазів) в) циторедуктивна (паліативна) нефректомія – за показаннями г) операції з метою видалення віддалених метастазів: - резекція кістки. - ампутація кінцівки. - атипова резекція легені, лобектомія. 2. Медикаментозна терапія 3. Ад‘ювантна терапія 4. Променева терапія 5. Лікування бісфосфонатами 6. Клінічні дослідження	15-28	5 - 10	до 3

* радикальна нефректомія передбачає трансабдомінальний доступ із дотриманням принципів Робсона

Видалення іпсілатерального незміненого (за даним РКТ, МРТ до операції) наднирника не є обов’язковим при стандартній нефректомії. Хоча є 2 виключення з даного правила:

- Пухлина великих розмірів, що розміщується у верхньому полюсі нирки та ризиком інвазії в тканину наднирника;

- Пухлина більше 7см в діаметрі, асоційована із підвищеним ризиком метастазу в наднирник.

Розширена лімфодисекція не покращує виживаність в групі хворих без клінічно визначених збільшених лімфатичних вузлів та віддалених метастазів. Для пацієнтів із пальпаторно визначеними чи за допомогою РКТ збільшеними лімфовузлами, лімфодисекція повинна бути виконана для забезпечення адекватного стадіювання пухлинного процесу та визначення прогнозу!

Виконання емболізації перед стандартною радикальною нефректомією не покращує результатів хірургічного лікування! Емболізація, як паліативний метод, може бути використана:

- у хворих з профузною макрогематурією, які не можуть перенести хірургічне лікування;

- перед видаленням масивних паравертебральних метастазів

Органозберігаючі операції виконані при розмірі пухлини менше 4см, дозволяють досягнути віддалених результатів безрецидивної виживаності таких, як у пацієнтів, що перенесли радикальну нефректомію і є радикальним методом лікування!

Стандартними показаннями до органозберігаючих операцій є:

1. абсолютні – єдина нирка (анатомічно чи функціонально);

2. відносні – функціонуюча контрлатеральна нирка при наявності інтеркурентного процесу, який може привести до погіршення ниркової функції в майбутньому

3. вибіркові – локалізований рак нирки при наявності здорової контрлатеральної нирки

Таблиця 3 Лікування із застосуванням променевої терапії

Симптоматична променева терапія використовується з метою зменшення больового синдрому у пацієнтів із неоперабельними кістковими метастазами чи метастазами в головний мозок, які не реагують на проведену консервативну терапію.

Вид лікування	Загальна доза	Разова доза
Променева терапія на метастази у кістки	35-40Гр	2Гр щоденно
Променева терапія на метастази в головний мозок	До 30Гр	2,0-2,2Гр щоденно

Протипоказання:

1. відсутність морфологічного підтвердження діагнозу

2. розпад пухлини з масивною кровотечею

3. загальні протипоказання до променевої терапії

Таблиця 4 Схеми медикаментозного лікування хворих на метастатичний рак нирки (хіміотерапія, імунотерапія,

таргетна терапія)

Назва препарату	Схема введення та дози	Ефективність	Особливості використання
Інтерферон альфа-2b	Інтерферон-альфа: Індукційний цикл: 18млн. МО – п/ш х 3 рази на тиждень протягом 10 тижнів. Підтримуючий цикл: 18млн. МО – п/ш х 3 рази на тиждень протягом 13 тижнів.	Медіана загальної відповіді - 13%	Ін‘єкції ІНФ-альфа слід робити перед сном, щоб розвиток найбільш гострих симптомів припадав на нічний час, поки хворий спить.
Інтерферон альфа-2b + Бевацизумаб	Інтерферон-альфа: Індукційний цикл: 18млн. МО – п/ш х 3 рази на тиждень протягом 10 тижнів. Підтримуючий цикл: 18млн. МО – п/ш х 3 рази на тиждень протягом 13 тижнів. Бевацизумаб - 10мг/кг кожні 2 тижні постійно	Медіана загальної відповіді при комбінації бевацизумаб + ІНФ-альфа - 31%, при використанні монотерапії ІНФ-альфа - 13% (р<0,0001). Медіана безпрогресивної виживаності при терапії ІНФ-альфа - 4,5 місяців, для схеми бевацизумаб + ІНФ-альфа - 10,2 місяці (р<0,0001).	Ін‘єкції ІНФ-альфа слід робити перед сном, щоб розвиток найбільш гострих симптомів припадав на нічний час, поки хворий спить.
Сорафеніб	400мг всередину кожні 12 годин (зранку та ввечері) постійно 28 денними циклами	Часткова регресія – 2%, стабілізація через 12 тижнів – 78%, прогресування через 12 тижнів – 9%, медіана безрецидивної виживаності – 24 тижні	Таблетки слід приймати не розжовуючи, не ділячи на частини, запиваючи 250мл води. активність препарату не залежить від прийому їжі
Сунітініб	50мг всередину щоденно в 1-28 день, потім перерив 14 днів (4 тижні лікування, 2 тижні перерва) кожні 6 тижнів (сумарна доза на 6-тижневий цикл – 2400мг)	Повна регресія – 1%, часткова регресія - 38%, стабілізація більше 12 тижнів – 23%, прогресування через 12 тижнів – 31%, медіана виживаності – 16,4 тижні	На фоні використання сунітінібу можливе зниження фракції викиду лівого шлуночка. Необхідно знизити дозу або додати антигіпертензивні препарати чи діуретики. При виявленні ознак серцевої недостатності, препарат відміняють

Перед проведенням імуно-, хіміо- чи таргетної терапії хворим на метастатичний рак нирки необхідно виконати нефректомію.

Сорафеніб рекомендований в якості 2- лінії терапії метастатичного НКР після прогресування на фоні прийому цитокінів.

Сунітініб є більш ефективний препарат, ніж ІНФ-альфа в якості 1-ї лінії при лікуванні метастатичного раку нирки низького та проміжного ризику.

Комбінація Бевацизумаб + ІНФ-альфа рекомендована в якості 1-ї лінії терапії метастатичного НКР, але тільки в групі низького та середнього ризику прогресування.

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги М.К. Хобзей