Методички по ОНКОЛОГИИ / lymph2

Індолентні неходжкінські лімфоми (неускладнений пухлинний процес*) у відповідності з класифікацією REAL/ВООЗ: (код за МКХ-10 – С82)

Таблиця №1: Стандартне обстеження хворих

	ЛПЗ загальнолікарняної	Консультативна поліклініка	Стаціонар
	мережі	спеціалізованої установи	спеціалізованої установи
Терміни	до 3 днів	до 8 днів	до 10 днів
обстеження

Обсяг	1.	Збір анамнестичних	1.	Збір анамнестичних даних	1.	Збір анамнестичних даних
обстежень		даних	2.	Фізикальне обстеження,	2.	Фізикальне обстеження, спрямоване на
	2.	Фізикальне		спрямоване на виявлення		виявлення збільшених периферичних
		обстеження,		збільшених периферичних		лімфатичних вузлів
		спрямоване на		лімфатичних вузлів	3.	Лабораторне дослідження крові та сечі;
		виявлення збільшених	3.	Рентгенологічне		обов'язковим є визначення формули
		периферичних		дообстеження органів		крові та ШОЕ
Обстеження первинних хворих		лімфатичних вузлів		грудної порожнини(за	4.	Стандартне обстеження хворих при
	3.	Рентгенографія		показаннями)		неможливості амбулаторного
		органів грудної клітки в	4.	УЗД органів черевної		дообстеження
		2 проекціях,		порожнини, малого тазу та	5.	Біопсія (в залежності від ушкодженої
		томографія		заочеревинного простору(за		групи лімфатичних вузлів) з
	4.	УЗД черевної		показаннями)		гістологічним дослідженням матеріалу
		порожнини та	5.	КТ грудної та черевної		та за потребою цитологічним
		заочеревинного		порожнини, заочеревинного		дослідженням мазків-відбитків
		простору		простору та малого тазу	6.	Стернальна пункція та пункція клубових
	5.	Лабораторне		(контрастування - за		кісток з мікроскопією цитологічного
		дослідження крові		показаннями)		матеріалу
		(загальний, біохімічний	6.	ЕКГ за показаннями	7.	Контрольні дослідження та повторні
		аналізи, коагулограма,	7.	Консультації хірурга-		консультації фахівців - за показаннями
		RW, ВІЛ, С-реактивний		онколога, хіміотерапевта,	8.	Визначення рівню лактатдегідрогенази
		протеїн) та сечі		радіолога, терапевта,		сироватки крові, лужної фосфатази, β2
	6.	ЕКГ		анестезіолога, у		мікроглобуліну
	7.	Обстеження у обсязі		гематологічній установі –	9.	За потребою - дослідження
		щорічного		гематолога.		спинномозкової рідини
		онкопрофогляду	8.	Остеосцинтіграфія – за	10. За потребою – КТ головного мозку
				потребою

41

Обстеження при диспансеризації хворих

Кратність	1 рік – 1 раз на 3 місяці		1 рік – 1 раз на 3 місяці		1 рік – 1 раз на 3 місяці
обстеження	2 рік – 1 раз на 6 місяців		2 рік – 1 раз на 6 місяців		2 рік – 1 раз на 6 місяців
	в послідуючому 1 раз на рік		в послідуючому 1 раз на рік		в послідуючому 1 раз на рік
Обсяг	1.	Анамнестичні дані,	Обстеження проводиться при		Поглиблене обстеження проводиться при
обстеженнь		спрямовані на	необхідності уточнення, даних			необхідності уточнення, даних
		виявлення В-	отриманих на попередньому			отриманих на попередніх етапах.
		симптомів	етапі.		1.	Анамнестичні дані, спрямовані на
		(немотивована	1.	Анамнестичні дані,		виявлення В-симптомів
		лихоманка протягом		спрямовані на виявлення В-	2.	Фізикальне обстеження, спрямоване
		більш ніж трьох днів,		симптомів Фізикальне		на виявлення збільшених
		втрата ваги, профузне		обстеження, спрямоване на		периферичних лімфатичних вузлів
		нічне потіння)		виявлення збільшених	3.	Лабораторне дослідження крові та
	2.	Фізикальне		периферичних лімфатичних		сечі; обов'язковим є визначення
		обстеження,		вузлів		формули крові та ШОЕ
		спрямоване на	2.	Рентгенологічне	4.	Стандартне обстеження хворих при
		виявлення збільшених		дообстеження органів		неможливості амбулаторного
		периферичних		грудної порожнини (за		дообстеження
		лімфатичних вузлів		показаннями)	5.	За потребою - стернальна пункція та
	3.	Рентгенографія	3.	УЗД органів черевної		пункція клубових кісток з мікроскопією
		органів грудної клітки в		порожнини, малого тазу та		цитологічного матеріалу
		2 проекціях,		заочеревинного простору	6.	Визначення рівню лактатдегідрогенази
		томографія		(за показаннями)		сироватки крові, лужної фосфатази, β2
	4.	УЗД черевної	4. КТ грудної та черевної			мікроглобуліну
		порожнини та		порожнини, заочеревинного	7.	Повторна біопсія (за потребою)
		заочеревинного		простору та малого тазу	8.	За потребою - дослідження
		простору		(контрастування - за		спинномозкової рідини
	5.	Лабораторне		показаннями)	9.	За потребою – КТ головного мозку
		дослідження крові	5.	Визначення рівню
		(загальний, біохімічний		лактатдегідрогенази
		аналізи, коагулограма,		сироватки крові
		RW, ВІЛ) та сечі	6.	Остеосцинтіграфія – за
	6.	ЕКГ		потребою
	7.	Обстеження у обсязі
		щорічного
		онкопрофогляду

42

Можливі додаткові	Лімфосцинтіграфія
	Трепанобіопсія клубової кістки.
обстеженя	МРТ – за потребою
(проводяться при	Імунофенотипічне дослідження морфологічного (гістологічного та цитологічного) матеріалу, при неможливості –
достатньому	цитохімічне дослідження мазків кісткового мозку та периферічної крові
матеріально-технічному
забезпеченні закладу)

* - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування за життєвими показаннями.

Міжнародний прогностичний індекс (IPI) для неходжкінських лімфом

Прогностичний фактор виживання			Міжнародний прогностичний індекс
	0 балів	1 бал	Категорія	Кількість балів
Критерій
Вік	<60 років	>60 років
ЛДГ	N; <N	>N	Низький - Low	0;1
Загальний стан (за ECOG)	0;1	2;3;4	Низький проміжний Low-intermediate	2
Стадія за Ann-Arbor	I/II	III/IV	Високий проміжний High-intermediate	3
Екстранодальні вогнища	1;<1	>1	Високий - High	4;5

Додаткові фактори ризику при неходжкінських лімфомах

підвищена концентрація β2 мікроглобуліну

високий проліферативний індекс злоякісних клітин (наприклад, підвищена експресія ядерного антигену Ki-67)

знижений рівень гемоглобіну крові

наявність несприятливих хромосомних аберацій, експресія генів медикаментозної резистентності

З урахуванням IPI виділяються такі прогностичні групи хворих на неходжкінські лімфоми:

0-1 пункт – низький IPI, прогноз сприятливий

2 пункти - низький проміжний IPI

3 пункти - високий проміжний IPI

4-5 пунктів - високий IPI, прогноз несприятливий

43

Таблиця №2. Схеми стандартного лікування хворих* у відповідності із системою стадіювання лімфом Ann-Arbor, модифікація Cotswolds:

СТАДІЯ	ОБСЯГ СТАНДАРТНОГО ЛІКУВАННЯ				Середня	Середній	УСКЛАДНЕННЯ	ЛЕТАЛЬНІСТЬ
ЗАХВОРЮВАННЯ					тривалість	термін	%	%
					обстеження та	перебування
					підготовки до	в стаціонарі,
					спеціального	доба
					лікування, доба
I-II стадії з низьким	Променева терапія ± хірургічне видалення				до 4	до 14днів –	до 10%	до 1%
IPI (0-2 бали)	або монохіміотерапія ± променева терапія					1курс	до 50%	до 0,5%
I-II стадії з високим	Поліхіміотерапія (3-4 курси) + променева				до 4	до 14 - 1 курс	до 10%	до 1%
IPI (3-5 бали)	терапія				до 4		до 50%	до 0,5%
III-IV стадії	6-8	курсів	поліхіміотерапії	або	до 4	до 14 - 1 курс	до 10%	до 1%
	монохіміотерапії				до 4		до 50%	до 0,5%

*- в цій таблиці відмічається лише послідовність оперативного, променевого та медикаментозного (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія) лікування (без уточнення виду операції, сумарної дози опромінення та фракціонування, конкретних схем хіміотерапії);

**- для оптимізації інформації в одній стрічці групуються стадії, при яких співпадає порядок застосування оперативного, променевого та медикаментозного лікування;

***- в цих стрічках (з цифровою нумерацією) відмічаються схеми лікування, які вважаються завершеними при відмічених стадіях захворювання;

****- літерне позначення використовуються коли запропонована схема лікування проводиться в декілька поступлень хворого в стаціонар, або при чергуванні проведення лікування в стаціонарних та амбулаторних умовах. Подальші показники (ліжко-день дослікування, загальний ліжко-день, ускладнення та летальність) відмічаються окремо для кожного поступлення. При необхідності проведення декількох курсів одного і того ж виду лікування в дужках відмічається кількість курсів та інтервали між ними. Для довготермінового амбулаторного лікування відмічається орієнтовна тривалість запропонованого лікування.

44

Таблиця №3. Перелік оперативних втручань.

	Вид операції	Стадії	Особливості
			використання
Основний	Біопсія, в залежності від ушкодженої групи лімфатичних	Будь-яка
перелік	вузлів
оперативних
втручань	а)ексцизійна біопсія периферичних лімфатичних вузлів	Будь-яка
	б)торакоскопія, медіастіноскопія, лапароскопія з біопсією	Будь-яка
	в)діагностична торакотомія або лапаротомія з біопсією	Будь-яка
	Лімфаденектомія в залежності від локалізації ураженої	I стадія з низьким IPI
	групи лімфатичних вузлів	(0-2 бали)

Протипоказання до оперативного втручання:

Стан за шкалою ECOG 4 бали.

При стані за шкалою ECOG 3 бали питання про можливість діагностичного оперативного втручання вирішується індивідуально. У окремих випадках, які вимагають призначення протипухлинного лікування за життєвими показаннями, припустимою є пункційна біопсія для отримання цитологічного матеріалу з метою верифікації процесу; після покращання стану хворого питання про можливість діагностичного оперативного втручання вирішується повторно.

Таблиця №4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення

Вид лікування	Загальна доза, фракціонування та зони опромінення	Особливості використання
Самостійна променева	Променева терапія на уражені зони у режимі стандартного	I - II стадія з низьким IPI (0-2
терапія	фракціонування до сумарної вогнищевої дози 40 Гр	бали)
Променева терапія в	Променева терапія на уражені зони у режимі стандартного	I - II стадія з високим IPI (0-2
схемах хіміопроменевого	фракціонування до сумарної вогнищевої дози 40 Гр	бали) – після проведення
лікування		індукційної поліхіміотерапії

Протипоказання до променевого лікування:

Стан за шкалою ECOG 4 бали.

Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи, пов’язані з супутньою патологією Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III - IV ступені за NCI CTC)

45

Таблиця №5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія).

Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів		Особливості використання
Основний перелік	Схема CHOP	повторювати 1 раз на 21 день
схем	Циклофосфамід 750 мг/м2 в/венно 1 день
медикаментозного	Доксорубіцин 50 мг/ м2 в/венно 1 день
лікування.	Вінкристин 1,4 мг/м2 в/венно 1 день
	Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні
	Схема CHOЕP	повторювати 1 раз на 21 день
	Циклофосфамід 750 мг/м2 в/венно 1 день
	Доксорубіцин 50 мг/ м2 в/венно 1 день
	Вінкристин 1,4 мг/м2 в/венно 1 день
	Етопозид 100 мг/м2 в/венно 1-5 дні
	Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні
	Схема COP	повторювати 1 раз на 21-28 день
	Циклофосфамід 750 мг/м2 в/венно 1 день
	Вінкристин 1,4 мг/м2 в/венно 1 день
	Преднізолон 40 мг/м2 per os 1-5 дні
	Монохіміотерапія	повторювати 1 раз на 28 днів
	Хлорамбуцил 6 мг/м2 per os 1-14 дні
	Монохіміотерапія	повторювати 1 раз на 28 днів
	Флударабін 25-30 мг/м2 в/венно 1-5 дні
	Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні
	Схема FC	повторювати 1 раз на 28 днів
	Флударабін 25 мг/м2 в/венно 1-3 дні
	Циклофосфамід 200-300 мг/м2 в/венно 1-3 дні
Додатковий перелік	Можлива адекватна заміна doxorubicine 25-50 мг/м2 на
схем (можуть	Епірубіцин 40-60 мг/м2.
використовуватись
при додостатньому
	Схема CID	повторювати 1 раз на 28 днів
матеріально-	Ідарубіцин 10 мг/м2 per os 1-3 дні
технічному	Хлорамбуцил 20 мг/м2 per os 1-3 дні
ззабезпеченні)	Дексаметазон 4 мг/ м2 per os 1-5 дні

46

	Схема FMP	повторювати 1 раз на 28 днів
	Флударабін 25 мг/м2 в/венно 1-5 дні
	Мітоксантрон 10 мг/м2 в/венно 1 день
	Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні
	Рітуксімаб 375 мг/м2 1 раз в 7 днів	Тільки для CD20+ В-клітинних лімфом
	Рітуксімаб 375 мг/м2 1 раз в 7 днів	Тільки для CD20+ В-клітинних лімфом
		У якості підтримуючої терапії після
		завершення основного лікування 1 раз у 6
		місяців – 4 введення з інтервалом у 7 днів
		– протягом двох років.
	Алемтузумаб 30 мг 1, 3, 5 дні - щотижня	Тільки для CD52+ лімфом
	Схема R-CHOP)	Тільки для CD20+ В-клітинних лімфом
	Рітуксімаб 375 мг/м2 2-3-годинна інфузія 1день	повторювати 1 раз на 21 день
	Циклофосфамід 750 мг/м2 в/венно 1 день
	Доксорубіцин 50 мг/ м2 в/венно 1 день
	Вінкристин 1,4 мг/м2 в/венно 1 день
	Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні
	Схема R-COP)	Тільки для CD20+ В-клітинних лімфом
	Рітуксімаб 375 мг/м2 2-3-годинна інфузія 1день	повторювати 1 раз на 21 день
	Циклофосфамід 400 мг/м2 в/венно 1-5 дні
	Вінкристин 1,4 мг/м2 в/венно 1 день
	Преднізолон 60 мг/м2 per os 1-5 дні
	Інтерферон альфа-2 β 3 млн ОД тричі на тиждень	У якості підтримуючої терапії, тривалий
	внутрішньом’язево або підшкірно	час

Показання до редукції дози:

Всіх препаратів - при гематологічних змінах та зменшенні кліренсу креатиніну, Доксорубіцин, Етопозид та Циклофосфамід – при порушенні функції печінки, Флударабін - при порушенні функції нирок Пацієнти, що отримують Доксорубіцин, Мітоксантрон, ідарубіцин, Етопозид, Епірубіцин особливо у поєднанні з Циклофосфамід та променевою

терапією на медіастинальну зону, потребують моніторингу ФВЛШ

Протипоказання до медикаментозного лікування:

Стан за шкалою ECOG 4 бали.

Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи, пов’язані з супутньою патологією Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III - IV ступені за NCI CTC)

Примітки

Пацієнти, що отримують Доксорубіцин, Мітоксантрон, ідарубіцин, Етопозид, Епірубіцин особливо у поєднанні з Циклофосфамід та променевою терапією на медіастинальну зону, потребують моніторингу ФВЛШ

Директор Департамент
розвитку медичної допомоги	М.П.Жданова

47

Т-клітинна лімфома шкіри (неускладнений пухлинний процес*) у відповідності з класифікацією REAL/ВООЗ: (код за МКХ-10 – С84 – С84.0 – С84.1) Таблиця №1: Стандартне обстеження хворих

		ЛПЗ загальнолікарняної			Консультативна поліклініка		Стаціонар
			мережі		спеціалізованої установи		спеціалізованої установи
	Терміни	до 3 днів		до 8 днів		до 10 днів
	обстеження
	Обсяг	1.	Збір анамнестичних	1.	Збір анамнестичних даних	1.	Збір анамнестичних даних
	обстежень		даних	2.	Фізикальне обстеження,	2.	Фізикальне обстеження, спрямоване
		2.	Фізикальне		спрямоване на огляд усіх діляно		на огляд усіх ділянок шкіри та
			обстеження,		шкіри та виявлення збільшених		виявлення збільшених
			спрямоване на огляд		периферичних лімфатичних вузл		периферичних лімфатичних вузлів
			усіх ділянок шкіри та	3.	Рентгенологічне	3.	Лабораторне дослідження крові та
			виявлення збільшених		дообстеження органів грудної		сечі; обов'язковим є визначення
			периферичних		порожнини(за показаннями)		формули крові та ШОЕ
			лімфатичних вузлів	4.	УЗД органів черевної	4.	Стандартне обстеження хворих при
Обстеження первинних хворих		3.	Рентгенографія		порожнини, малого тазу та		неможливості амбулаторного
			органів грудної клітки		заочеревинного простору(за		дообстеження
			в 2 проекціях,		показаннями)	5.	Біопсія (в залежності від ушкодженої
			томографія	5.	КТ грудної, черевної		групи лімфатичних вузлів).
		4.	УЗД черевної		порожнини та малого тазу	6.	Стернальна пункція та пункція
			порожнини та		(контрастування - за		клубових кісток з мікроскопією
			заочеревинного		показаннями)		цитологічного матеріалу
			простору	6.	ЕКГ за показаннями	7.	Контрольні дослідження та повторні
		5.	Лабораторне	7.	Консультації хірурга-онколога,		консультації фахівців - за
			дослідження крові		хіміотерапевта, радіолога,		показаннями
			(загальний,		терапевта, анестезіолога, у	8.Визначення рівню лактатдегідрогенази
			біохімічний аналізи,		гематологічній установі –	сироватки крові, лужної фосфатази, β2
			коагулограма, RW,		гематолога.	мікроглобуліну
			ВІЛ, С-реактивний	8.	Остеосцинтіграфія – за	9. За потребою - дослідження
			протеїн) та сечі		потребою	спинномозкової рідини
		6.	ЕКГ			10. За потребою – КТ головного мозку
		7.	Обстеження у обсязі
			щорічного
			онкопрофогляду

48

	Кратність	1 рік – 1 раз на 3 місяці		1 рік – 1 раз на 3 місяці		1 рік – 1 раз на 3 місяці
	обстеження	2 рік – 1 раз на 6 місяців		2 рік – 1 раз на 6 місяців		2 рік – 1 раз на 6 місяців
		в послідуючому 1 раз на рік		в послідуючому 1 раз на рік		в послідуючому 1 раз на рік
	Обсяг	1.	Анамнестичні дані.	Обстеження проводиться при		Поглиблене обстеження проводиться при
	обстеженнь	2.	Фізикальне обстеження,	необхідності уточнення, даних		необхідності уточнення, даних отриманих на
			спрямоване на огляд усіх	отриманих на попередньому		попередніх етапах.
			ділянок шкіри та виявлення	етапі.		1.	Анамнестичні дані.
			збільшених периферичних	1.	Анамнестичні дані	2.	Фізикальне обстеження, спрямоване на
			лімфатичних вузлів	2.	Фізикальне обстеження,		огляд усіх ділянок шкіри та виявлення
		3.	Рентгенографія органів		спрямоване на огляд усіх		збільшених периферичних лімфатичних
Обстеженняпри диспансеризації хворих			грудної клітки в 2 проекціях,		ділянок шкіри та виявлення	5.	вузлів
			біохімічний аналізи,		порожнини, малого тазу та		За потребою - стернальна пункція та
			томографія		збільшених периферичних	3.	Лабораторне дослідження крові та сечі;
		4.	УЗД черевної порожнини		лімфатичних вузлів		обов'язковим є визначення формули крові
			та заочеревинного	3.	Рентгенологічне		та ШОЕ
			простору		дообстеження органів грудної	4.	Стандартне обстеження хворих при
		5.	Лабораторне дослідження		порожнини (за показаннями)		неможливості амбулаторного
			крові (загальний,	4.	УЗД органів черевної		дообстеження
			коагулограма, RW, ВІЛ) та		заочеревинного простору (за		пункція клубових кісток з мікроскопією
			сечі		показаннями)		цитологічного матеріалу
		6.	ЕКГ	5.	КТ грудної, черевної	6.	Визначення рівню лактатдегідрогенази
		7.	Обстеження у обсязі		порожнини та малого тазу		сироватки крові, лужної фосфатази, β2
			щорічного онкопрофогляду		(контрастування - за		мікроглобуліну
					показаннями)	7.	Повторна біопсія (за потребою)
				6.	Визначення рівню	8.	За потребою - дослідження
					лактатдегідрогенази сироватки		спинномозкової рідини
					крові	9.	За потребою – КТ головного мозку
				7.	Остеосцинтіграфія – за
					потребою
		Лімфосцинтіграфія
Можливі додаткові обстеження		Трепанобіопсія клубової кістки.
(проводяться при достатньому		МРТ – за потребою
матеріально-технічному		Імунофенотипічне дослідження морфологічного (гістологічного та цитологічного) матеріалу
забезпеченні закладу,)

* - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування за життєвими показаннями.

49

Т-клітинна лімфома шкіри (грибоподібний мікоз) Стадіювання Т-клітинних лімфом шкіри (TNM)

Ураження шкіри		Ураження лімфатичних			Вісцеральне ураження
		вузлів
Т1 – наявність обмежених		N0 – лімфаденопатія (-),			М0 - відсутні
бляшок (< 10%)		гістологія (-)
Т2 – наявність		N1 - лімфаденопатія			М1 - наявні
генералізованих бляшок		(+),гістологія (-)
Т3 –пухлинне ураження шкіри		N2 - лімфаденопатія (-),
		гістологія (+)
Т4 – генералізована		N3 - лімфаденопатія (+),
еритродермія		гістологія (+)
Стадія IA – T1N0M0				Стадія IB – T2N0M0
Стадія IIA – T1-2N1M0				Стадія IIB – T3N0-1M0
		Стадія III – T4N0-1M0
Стадія IVA – T1-4N2-3M0			Стадія IVB – T1-4N0-3M1

Принципи лікування

I – IIа стадії: PUVA-терапія з наступною підтримуючою терапією інтерфероном α протягом року в дозі 3 млн ЕД тричі натиждень ± ретиноїди

IIб стадія: PUVA-терапія + електронне опромінювання всієї поверхні шкіри; можливо застосування мустаргену та кармустіну з наступною підтримуючою терапією інтерфероном α протягом року в дозі 3 млн ЕД тричі натиждень ± ретиноїди

III стадия: фотофорез з наступною підтримуючою терапією інтерфероном α протягом року в дозі 3 млн ЕД тричі натиждень ± ретиноїди IV стадия: поліхіміотерапія із застосуванням схеми СНОР, блеоміцину, метотрексату, мітоксантрону, ідарубіцину, аналогів нуклеозидів.

50