Лечение распространенных форм перитонита

Лечение гнойных воспалений брюшины в настоящее время представляется целой системой мероприятий, основанных на раз­витии и расширении службы скорой медицинской помощи, накоп­лении громадного опыта в диагностике, хирургической тактике и технике, с учетом результатов изучения сложного патогенеза и использовании достижений медицинской науки и клинической прак­тики. Составными элементами комплексного лечения являются:

- раннее устранение очага инфекции хирургическим вмеша­тельством;

- подавление инфекции в брюшной полости, ее санации с применением этапного лаважа и активного дренирования трубча­тыми дренажами;

- устранение синдрома кишечной недостаточности путем декомпрессии желудочно-кишечного тракта с последующей аспи­рацией содержимого через назогастроинтестинальный зонд;

- коррекция волемических, электролитных, белковых нару­шений с помощью адекватной инфузионной терапии;

- восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции легких, сердца, печени, почек.

Лечение распространенных форм гнойного перитонита зак­лючается прежде всего в раннем оперативном вмешательстве, которому должна предшествовать предоперационная подготовка.

Предоперационная подготовка

На этапе предоперационной подготовки для осуществления дифферинцированной терапии необходимо контролировать сле­дующие показатели: артериальное и венозное давление, пульс, ЭКГ, при возможности - объем циркулирующей крови, содержание на­трия, калия, хлора, гемоглобин, гематокрит, диурез, общий белок и его фракции, функции печени и почек.

Основная задача интенсивной терапии на данном этапе со­стоит в коррекции нарушенных функций организма в условиях ог­раниченного времени. Стремление к максимальному сокращению времени до начала операции не оправдано.

Центральное звено предоперационной подготовки - дозиро­ванная по объему, времени и качественному составу инфузионная терапия, умеренное нейровегетативное торможение, опорожнение желудочно-кишечного тракта.

Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обес­печивает большую скорость инфузий, возможность контроля сте­пени волемии, гарантирует продолжение инфузии во время и пос­ле операции.

Важным мероприятием в подготовке больного с перитони­том к операции и наркозу является опорожнение желудочно-кишеч­ного тракта Зонд должен находиться в желудке постоянно в тече­ние всего предоперационного периода. Освобождение нижних от­делов кишечника достигается клизмами.

В современных условиях предоперационная подготовка при­обретает особую актуальность в связи с увеличением числа боль­ных пожилого и старческого возраста, у которых развивается быс­трая декомпенсация кровообращения и метаболизма при перито­ните, а операционная травма способствует углублению этих про­цессов в большей степени, чем у пациентов других возрастных групп.

В связи с активацией микробной флоры в результате опера­тивного процесса считаем целесообразным в самом начале ин­тенсивной терапии ввести в центральную вену через катетер анти­биотик из группы цефалоспоринов. Это способствует меньшему обсеменению бактериями непораженной брюшины и является од­ним из средств профилактики септического шока.

У больных с выраженным синдромом полиорганной недо­статочности и нестабильности гемодинамикой показана продлен­ная искусственная вентиляция легких.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Независимо от предполагаемой до операции локализации источ­ника перитонита, оптимальным доступом нужно считать средин­ную лапаротомию. После лапаротомии выполняется ревизия орга­нов брюшной полости по методу Губарева, затем производится собственно операция устранения источника перитонита. Далее приступают к важнейшему этапу органо-реанимационных мероп­риятий по отношению к пораженной брюшине и страдающему орга­ну - тонкой кишке.

Перитональный лаваж.

Лаваж брюшной полости включает тщательное удаление не­кротических тканей и фибрина с париетальной и висцеральной брюшины. Брюшная полость промывается физиологическим ра­створом с добавлением на каждый литр 1 грамма канамицина или 40 миллиграммов гентамицина, или раствором фурацилина в кон­центрации 1:5000. Промывание выполняется дробно. Одномоментно расходуется до 1 литра жидкости, которая тщательно удаляет­ся аспиратором. Такая процедура выполняется 5-6 раз в течение 20 минут при этом расходуется до 5 литров растворов. Для повы­шения эффективности антимикробного воздействия интраоперационной санации при перитоните мы применяем ультразвуковую обработку брюшной полости. Обработка брюшной полости ульт­развуком выполняется с помощью серийного ультразвукового ап­парата УРСК-7Н.

Оценка качества санации брюшной полости выполняется не только визуально, но. главным образом бактериологически. Если количество микробов ниже "критического'' уровня, т.е. меньше 10⁵ в 1 мл экссудата, то перитонеальный лаваж следует считать за­вершенным. При более высоком количественном показателе че­рез 24 часа производится релапаротоммя для повторного лаважа. Желательно добиться санации брюшной полости во время пер­вичного лаважа или при повторной операции, выполняемой а ближайшие 24 часа, так как надеяться на компенсацию уже упу­щенного в последующие третью и четвертую релапаротомии не­реально.