ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И Мечникова

Минздрава России

Кафедра внутренних болезней

и нефрологии

Зав. кафедрой проф. Радченко В.Г.

Клиническая история болезни

Больной:___________________________________

Возраст____________________________________

Диагноз:

Основной:

Сопутствующий:

Осложнения:

Куратор: студент_______________________________

Курс_________________Группа___________________

Преподаватель: ________________________________

Срок курации:_________________________________

Гбоу впо сзгму им. И.И.Мечникова Минздрава России Кафедра внутренних болезней и нефрологии

Осмотр лечащего врача

Ф.И.О. врача

Дата время осмотра

ЖАЛОБЫ:

Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца: НЕТ, ДА- неопределенные/ колющие/ ноющие/ сжимающие/ давящие

Иррадиация

Связь с физической и психоэмоциональной нагрузкой: есть/ нет/ неотчетливая. Боли возникают в покое/ во время сна/ при поворотах тела / в прочих ситуациях

Боли проходят при: физической нагрузке/ остановке: да, нет. Купируются нитроглицерином: нет, да - сразу / до 15 мин / более 15мин; другими средствами

указать средство и время наступления эффекта

Реакция на нитроглицерин: нет, да - головная боль/ головокружение/ слабость. Одышка: НЕТ, ЕСТЬ - при нагрузке интенсивной/ незначительной/ обычной/ минимальной/ в покое; характер одышки: инспираторный/ экспираторный/ смешанный/ неотчетливый. Пароксизмальная одышка: нет, есть — при минимальной нагрузке/ днем/ ночью. Приступы удушья:

нет, есть - при нагрузке/ днем/ ночью. Проходят самостоятельно, купируются

Кашель: НЕТ, ЕСТЬ - сухой / с мокротой

характер, количество, цвет мокроты

Кровохарканье: НЕТ, ЕСТЬ - выраженность

Сердцебиение: НЕТ, ЕСТЬ - постоянное/ приступообразное - возникает без видимых причин/ при физической нагрузке интенсивной/ значительной/ минимальной/ в покое/ связано с

Закачивается: постепенно/ внезапно. Сопровождается: головокружением/ болями в сердце/слабостью/ одышкой. Полиурия после приступа: нет, есть. Перебои: нет, есть - постоянные/ периодические/ во время приступа сердцебиений. Сердцебиения и перебои купируются

чем именно, способ введения медикаментов, сроки купирования

Отеки: НЕТ, ЕСТЬ

локализация, выраженность, время возникновения

Головные боли: НЕТ, ЕСТЬ

характер и локализация

Сопровождаются: головокружением/ нарушением зрения

каким

Зябкость нижних конечностей: НЕТ, ЕСТЬ. Боли в нижних конечностях: НЕТ, ЕСТЬ при

ходьбе на метров, вынужден останавливаться при ходьбе: нет, да.

Другие жалобы:

Дыхательная система

Кашель: НЕТ, ДА - сухой/ с мокротой __________

характер, количество, цвет мокроты

кашель появляется : по утрам/ в течении дня/ преимущественно ночью.

Кровохарканье: НЕТ, ЕСТЬ - выраженность ________

Одышка экспираторная: НЕТ, ЕСТЬ - при нагрузке интенсивной/ незначительной/ обычной/

минимальной/ в покое. Сопровождается

Приступы удушья (бронхиальная астма)

описание приступов, частота

провоцирующие факторы, способы купированияБоли в грудной клетке: при дыхании / кашле - НЕТ, ЕСТЬ

локализация, характер, вынужденное положение при болях

Другие жалобы:

Гбоу впо сзгму им. И.И.Мечникова Минздрава России Кафедра внутренних болезней и нефрологии

Пищеварительная система

Колебания веса за последнее время: нет, да:

Аппетит: сохранен/ снижен/ повышен/ извращен

Диспептические расстройства - нет, есть: тошнота/ неприятный привкус, горечь во рту/ изжога/

отрыжка воздухом, кислым/ рвота

Ощущение тяжести в животе - нет, есть Боли в животе - нет, есть:

характер, локализация

связь с характером и приемом пищи

Дисфункция кишечника - нет, есть

Характер стула:

сколько раз в день, консистенция, цвет, запах, наличие примесей (кровь, слизь), количество.

Другие жалобы:

Мочевыделительная система

Боли в поясничной области - нет, есть

характер болей

Дизурические явления- нет, есть: рези, жжение при мочеиспускании, ночное мочеиспускание, раз за ночь,

Ограничение диуреза - нет, есть

Полиурия: нет, есть

Другие жалобы:

Опорно-двигательный аппарат

Боли в суставах - нет, есть

характер, локализация

Скованность - нет, есть

длительность

Ограничение функции суставов - нет, есть

Боли в мышцах - нет, есть

локализация, характер Парестезии - нет, есть - онемение/ покалывание/ «ползание мурашек»

Двигательные расстройства - нет, есть