45 Анестезия у пожилых

К 2040 году люди в возрасте 65 лет и старше со­ставят 24% всего населения, на их лечение будет из­расходовано 50% бюджета здравоохранения. Поло­вине из этих людей потребуется операция, и их пре­клонный возраст трехкратно увеличит риск периоперационной смерти. Необходимо знать ана­томические, физиологические и фармакологиче­ские особенности пожилых, чтобы успешно прово­дить им анестезию. Между пожилыми и детьми су­ществует много общего (таблица 45-1). У пожилых, в отличие от детей, колебания указанных парамет­ров более значительны. Относительно высокий риск серьезных сопутствующих заболеваний требует тщательного предоперационного обследования.

Анатомические и физиологические особенности пожилых

Сердечно-сосудистая система

Важно отличать нормальные возрастные изме­нения от заболеваний (таблица 45-2). Например, атеросклероз является заболеванием — у здоровых пожилых людей его нет. Напротив, снижение эла­стичности артерий вследствие фиброза медии представляет собой проявление нормального про-

ТАБЛИЦА 45-1. Сходство между детьми младшего возраста и пожилыми, отличающие их от остальной популяции

• Сниженная способность к увеличению ЧСС в ответ на артериальную гипотонию, гиповолемию и гипоксемию

• Сниженная растяжимость легких

• Сниженное Ра02

• Невозможность эффективно кашлять

• Сниженная функция почечных канальцев

• Повышенная чувствительность к гипотермии

цесса старения. Снижение эластичности артерий приводит к повышению постнагрузки, увеличению АД_СИСТ и гипертрофии ЛЖ. Утолщение стенки ЛЖ происходит за счет уменьшения объема его полос­ти. Диастолическое давление в отсутствие сопутст­вующих заболеваний не изменяется или снижается. Хотя с возрастом сердечный выброс снижается, при хорошем общем состоянии он может сохраняться на прежнем уровне. Повышение тонуса блуждаю­щего нерва и снижение чувствительности адрено-рецепторов приводит к урежению ЧСС; после 50 лет максимальная ЧСС каждый год снижается на один удар/мин. Фиброз проводящей системы сердца и гибель клеток синусового узла повышают риск аритмий.

У пожилых часто выявляют повышенное ДЗЛА, легочную гипертензию и дисфункцию ЛЖ (рис. 45-1). Сниженный сердечный резерв у пожилых может проявляться выраженным падением АД во время индукции анестезии. Удлиненное время цирку­ляции приводит к замедлению действия внутривен­ных анестетиков, но ускоряет ингаляционную индук­цию. У пожилых, как и у детей младшего возраста, снижена реакция ЧСС в ответ на гиповолемию, арте­риальную гипотонию и гипоксию.

Система дыхания

Снижение растяжимости легких приводит к пе­рерастяжению альвеол и коллапсу мелких дыха­тельных путей. Перерастяжение альвеол уменьша­ет площадь поверхности газообмена, тем самым значительно снижая его эффективность. Коллапс мелких дыхательных путей увеличивает остаточ­ный объем (объем воздуха, остающегося в легких в конце форсированного выдоха) и емкость закры­тия (объем воздуха в легких, при котором начинают спадаться мелкие дыхательные пути). Даже у здо­ровых людей в возрасте 45лет в положении на спине и в 65лет в положении сидя емкость закрытия пре­вышает функциональную остаточную емкость (объем воздуха, остающийся в легких в конце спокой-

ТАБЛИЦА 45-2. Нормальные возрастные изменения и наиболее распространенные заболевания у пожилых

Нормальные возрастные изменения	Наиболее распространенные заболевания
Сердечно-сосудистая система
Снижение эластичности артерий Повышение постнагрузки Повышение АДсист Гипертрофия ЛЖ Снижение адренергической активности Урежение ЧСС в покое Урежение максимальной ЧСС Ослабление барорецепторного рефлекса	Атеросклероз ИБС Гипертоническая болезнь Сердечная недостаточность Аритмии Аортальный стеноз
Система дыхания
Снижение растяжимости легких Уменьшение площади поверхности альвеол Увеличение остаточного объема Увеличение емкости закрытия Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений Снижение РаО2 Увеличение ригидности грудной клетки Снижение мышечной силы Уменьшение эффективности кашля Сниженная способность к увеличению минутного объема дыхания при физической нагрузке Ослабление реакции на гиперкапнию и гипоксию	Эмфизема Хронический бронхит Пневмония Рак легкого Туберкулез
Почки
Снижение почечного кровотока Снижение почечного плазмотока Снижение СКФ Уменьшение массы почек Нарушение функции канальцев Нарушение реабсорбции натрия Нарушение способности к концентрации мочи Нарушение способности к разведению мочи Нарушение реабсорбции воды Снижение способности к экскреции лекарственных препаратов Снижение реактивности системы ренин-альдостерон Нарушение экскреции калия	Диабетическая нефропатия Нефропатия, обусловленная артериальной гипертонией Обструкция мочевыводящих путей, обусловленная гипертрофией предстательной железы Сердечная недостаточность

ного выдоха). Когда функциональная остаточная ем­кость становится меньше емкости закрытия, некото­рые дыхательные пути спадаются при спокойном выдохе, что приводит к нарушению вентиляцион­но-перфузионных отношений. Дополнительный эф­фект этих эмфизематозно-подобных изменений состоит в снижении PaO₂ в среднем на 0,35 мм рт. ст. в год. Значения PaO₂ у пожилых в предоперацион­ном периоде колеблются в широких пределах (рис. 45-2). Прочие возрастные изменения со сторо­ны системы дыхания суммированы в таблице 45-2.

Рис. 45-1. У пожилых больных в периоперационном пе­риоде часто выявляют повышенное ДЗЛА и дисфункцию ЛЖ, которые плохо коррелируют друг с другом (Воспро­изведено из Del Guercio LRM, Cohn JD: Monitoring operative risk in elderly. JAMA 1980;243:1350)

Рис. 45-2. Значения PaO₂ у пожилых в предоперацион­ном периоде колеблются в широких пределах. (Воспро­изведено из Del Guercio LRM, Cohn JD: Monitoring operative risk in elderly. JAMA 1980;243:1350)

Масочную вентиляцию может затруднить от­сутствие зубов, интубацию трахеи — артрит височ-но-нижнечелюстных суставов и суставов шейного отдела позвоночника. С другой стороны, отсутст­вие верхних зубов улучшает визуализацию голосо­вых связок во время ларингоскопии.

Меры профилактики периоперационной гипок­сии: увеличение FiO₂, дробное увеличение ПДКВ, тщательное периодическое отсасывание слизи из дыхательных путей. Аспирационная пневмония яв­ляется распространенным и опасным для жизни ос­ложнением у пожилых. Один из факторов, предрасполагающих к аспирационной пневмонии — возрас­тное снижение защитных гортанных рефлексов. У пожилых после операции часто развивается дыха­тельная недостаточность. Тяжелые сопутствующие заболевания легких и большие абдоминальные опе­рации — показания к продленной ИВЛ в послеопера­ционном периоде. Кроме того, показаны методики обезболивания, улучшающие функцию легких в по­слеоперационном периоде (например, эпидуральное введение опиоидов, блокада межреберных нервов).

Почки

Почечный кровоток и масса почек (в частности, число клубочков и длина канальцев) с возрастом уменьшаются. Эти изменения особенно ярко выра­жены в корковом слое. Снижается функция почек, что определяется по уменьшению СКФ и клиренса креатинина (табл. 45-2). Уровень креатинина в плаз­ме не изменяется, потому что с возрастом уменьша­ется мышечная масса и выработка креатинина. На­против, уровень AMK постепенно повышается (на 2 мг/л в год). Характерные для пожилых нарушения реабсорбции натрия, а также способности к разве­дению и концентрации мочи предрасполагают к де­гидратации и гипергидратации. Пожилой возраст в сочетании с повышенным уровнем AMK или креа­тинина плазмы сопряжен с повышенным риском по­слеоперационной ОПН.

По мере снижения функции почек уменьшается и их способность к экскреции лекарственных препа­ратов. Почки у пожилых хуже справляются с регуля­цией водно-электролитного обмена, поэтому следу­ет тщательного планировать инфузионную терапию. Еще нужно учитывать, что пожилые часто получают диуретики. Все эти факторы объясняют необходи­мость скрупулезного частого мониторинга электро­литов сыворотки, ЦВД, ДЗЛА и диуреза.

Желудочно-кишечный тракт

С возрастом снижаются печеночный кровоток и масса печени. Замедляется скорость биотранс­формации, синтеза альбумина и холинэстеразы плазмы в печени. рН желудочного содержимого по­вышается, эвакуация из желудка замедляется. Эти факторы могут влиять на фармакокинетику лекар­ственных препаратов.

Нервная система

Мозговой кровоток и масса мозга с возрастом уменьшаются, особенно заметно снижение числа нейронов в коре головного мозга. Снижается синтез некоторых трансмиттеров. Дегенерация периферических нервных клеток приводит к замедлению скорости проведения нервных импульсов и атро­фии мышц.

Потребность в местных и общих анестетиках снижается. При эпидуральной анестезии анестетик распространяется краниальнее, но вызывает более короткую анальгезию и моторную блокаду, чем при использовании того же объема препарата у лиц среднего возраста. Напротив, при субарахноидаль-ном введении местные анестетики оказывают более длительное действие. Пробуждение после анесте­зии может быть замедленным, особенно при спу­танности или дезориентации перед операцией. Это имеет особенное значение при амбулаторных вме­шательствах: пожилые часто живут одни, поэтому при выписке они должны удовлетворять достаточ­но жестким критериям. У многих больных после операции остро возникает спутанность сознания различной степени выраженности.

Прочее

Кожа с возрастом атрофируется, поэтому у пожи­лых повышен риск ее повреждения клейкой лентой, пластиной электрокоагулятора и ЭКГ-электродами. Периферические вены становятся хрупкими, их ка­тетеризация может быть затруднена, они легко раз­рываются в ходе переливания растворов. При артри­тах может быть затруднена укладка на операцион­ном столе (например, литотомическое положение, положение для выполнения спинномозговой блока­ды).

Особенности действия лекарственных препаратов у пожилых

Старение оказывает влияние на фармакокине-тику (зависимость между дозой препарата и его концентрацией в плазме) и фармакодинамику (за­висимость между концентрацией препарата в плаз­ме и его клиническим эффектом). С возрастом сни­жается общий объем воды и вдвое увеличивается со­держание жира, что влияет на распределение лекарственных препаратов. Снижается объем рас­пределения для водорастворимых препаратов, что приводит к увеличению их концентрации в плазме. Напротив, объем распределения для жирораство­римых препаратов увеличивается, что приводит к снижению их концентрации в плазме. Изменение объема распределения влияет на период полувыве­дения. Если объем распределения увеличивается, то период полувыведения возрастает — при условии, что не повышается клиренс. С возрастом функция печени и почек ухудшается, в результате чего увели­чивается продолжительность действия препаратов, чья биотрансформация зависит от печеночного или почечного клиренса.

Возрастные изменения белкового состава плаз­мы тоже влияют на распределение и элиминацию (глава 8). С возрастом обычно снижается концен­трация альбумина плазмы — белка, связывающего лекарственные препараты преимущественно с кис­лой реакцией (например, барбитураты, бензодиазе-пины, опиоиды). Напротив, с возрастом повышается концентрация в плазме α₁-гликопротеина — белка, связывающего препараты со щелочной реакцией (например, местные анестетики). Препараты, свя­занные с альбумином, не могут взаимодействовать с рецепторами органов-мишеней, не подвергаются метаболической деградации и экскреции.

Основное влияние старения на фармакодинамику состоит в уменьшении потребности в анестетиках, что проявляется, в частности, снижением МАК.

Ингаляционные анестетики

МАК ингаляционных анестетиков снижается на 4% каждые 10 лет после достижения возраста 40 лет. Например, МАК галотана в 80 лет составит 0,65 (0,77 - [0,77 х 4% х 4]). Сниженный сердечный вы­брос ускоряет наступление эффекта, тогда как вы­раженное нарушение вентиляционно-перфузион-ных отношений, напротив, замедляет (глава 7). У пожилых ингаляционные анестетики вызывают выраженное снижение сократимости миокарда, то­гда как свойственная изофлюрану и энфлюрану тенденция увеличивать ЧСС, напротив, ослабляет­ся. Таким образом, в отличие от пациентов среднего возраста у пожилых изофлюран снижает сердечный выброс и уменьшает ЧСС. Пробуждение после инга­ляционной анестезии может быть замедлено вслед­ствие увеличения объема распределения (обусловлен­ного повышенным содержанием жира в организме), ухудшения функции печени (приводит к замедлению метаболической деградации; особенно актуально при использовании галотана) и уменьшения интенсивно­сти газообмена в легких.

Неингаляционные анестетики

У пожилых снижена потребность в барбитура­тах, опиоидах и бензодиазепинах. Например, в 80 лет доза тиопентала для индукции анестезии более чем в 2 раза ниже, чем в 20 лет. Вероятно, это обусловлено тем, что у пожилых пиковая концен­трация тиопентала в плазме снижается плавно из-за более медленного перераспределения из центральной камеры. Таким образом, снижение потреб­ности в тиопентале обусловлено изменениями фармакокинетики, а не фармакодинамики. Потребность в опиоидах снижена из-за фармакокинетических (снижение начального объема распределения, уд­линение периода полувыведения) и фармакодина-мических (повышенная чувствительность мозга к опиоидам) изменений. Диазепам накапливается в жировых депо, поэтому у пожилых его объем рас­пределения увеличивается, а элиминация, соответ­ственно, замедляется. Период полувыведения диа-зепама составляет 36 ч, поэтому его применение у пожилых может привести к спутанности созна­ния, длящейся несколько суток. Хотя при низких значениях рН мидазолам является водораствори­мым препаратом, при физиологических значениях он становится жирорастворимым, поэтому старение влияет на его фармакокинетику аналогично мидазо-ламу. Кроме того, вне зависимости от фармакокине-тики, с возрастом повышается фармакодинамиче-ская чувствительность к мидазоламу. Лоразепам растворяется в жирах хуже, чем диазепам, поэтому возраст не оказывает существенного влияния на его период полувыведения.

Миорелаксанты

С возрастом снижается сердечный выброс и кро-воток в скелетных мышцах, поэтому у пожилых мио­релаксанты начинают действовать в два раза медлен­нее, чем у лиц среднего возраста. Из-за снижения по­чечного клиренса может быть замедлено восстановление нервно-мышечной проводимости по­сле применения недеполяризующих миорелаксантов, элиминация которых зависит от почечной экскреции (например, метокурин, панкуроний, доксакурий, ту-бокурарин). Из-за снижения печеночного клиренса увеличивается продолжительность действия року-рония и векурония. Возраст не оказывает сущест­венного влияния на действие атракурия и пипеку-рония. У пожилых мужчин (но не женщин) может быть немного увеличена продолжительность дей­ствия сукцинилхолина вследствие снижения уров­ня холинэстеразы плазмы.

Случай из практики: пожилой больной с переломом бедра

86-летнему больному, живущему в пансионате для престарелых, планируется открытая репози­ция и внутренняя фиксация подвертелъного перело­ма бедра.

Как оценить риск периоперационных осложнений?

Риск анестезии в большей степени зависит от со­путствующих заболеваний, нежели от хронологи­ческого возраста. В ходе предоперационного обсле­дования следует уделить особое внимание выявле­нию заболеваний, распространенных у пожилых (таблица 45-2), и оценке физиологического резер­ва. Между больными, которые постоянно ходят в магазин за три квартала от дома, и теми, которые прикованы к постели, существует огромная разни­ца — даже если возраст их одинаков. При необходи­мости следует назначить лечение, которое позволит улучшить состояние больного перед операцией (например, бронходилататоры и антибиотики при ХОЗЛ). В тоже время длительная задержка может осложнить хирургическое вмешательство pi повы­сить риск осложнений.

Как следует проводить премедикацию у этого больного?

У пожилых дозы препаратов для премедикации ниже, чем у больных среднего возраста. Вместе с тем перелом бедра вызывает достаточно сильную боль, особенно при транспортировке в операцион­ную и перекладывании. Следовательно, в отсутст­вие противопоказаний (тяжелые сопутствующие заболевания) целесообразно включить в премеди­кацию опиоиды. Необходимость в холиноблокато-рах отсутствует, поскольку с возрастом слюнные железы атрофируются. Повышен риск аспирации, потому что опиоиды и боль тормозят эвакуацию желудочного содержимого. Соответственно пока­зано применение Н2-блокаторов или прозрачных антацидов внутрь (глава 15).

Какие факторы влияют на выбор методики анестезии?

Преклонный возраст не является противопока­занием ни для регионарной, ни для общей анесте­зии. Вместе с тем у пожилых каждая методика име­ет свои преимущества и недостатки. Если операцию на бедре выполняют в условиях спинномозговой или эпидуральной анестезии, то сенсорная блокада должна достигать уровня Т8. Необходимым усло­вием для регионарной блокады является готов­ность больного к сотрудничеству и способность спокойно лежать на протяжении всей операции. После регионарной анестезии спутанность созна­ния возникает значительно реже, чем после общей (при условии, что регионарную блокаду не сочета­ли с высокими дозами седативных препаратов). Обусловленная местными анестетиками, симпати­ческая блокада приводит к падению АД, которое можно свести к минимуму профилактическим пе­реливанием инфузионных растворов. Если сердеч­ный резерв снижен, то по мере регресса симпатиче­ской блокады эта нагрузочная инфузия может быть причиной гиперволемии и декомпенсации крово­обращения. При аортальном стенозе (этот порок сердца распространен у пожилых) снижение пост­нагрузки может вызвать выраженную артериаль­ную гипотонию. Артериальная гипотония при со­путствующей ИБС может привести к уменьшению поступления кислорода к миокарду (вследствие снижения коронарного кровотока) и увеличению потребления кислорода миокардом (вследствие компенсаторной тахикардии).

Каковы преимущества и недостатки регионарной анестезии при операциях на бедре у пожилых?

Одно из основных преимуществ регионарной анестезии — особенно при вмешательствах на бед­ре — состоит в снижении частоты послеоперацион­ных тромбоэмболических осложнений (глава 40). Возможно, это обусловлено периферической вазо-дилатацией и сохранением адекватного венозного кровотока в ногах. Кроме того, местные анестетики угнетают агрегацию тромбоцитов и стабилизируют эндотелий. Многие анестезиологи считают, что по­сле регионарной анестезии легочная функция луч­ше, чем после общей. Если регионарная блокада не влияет на функцию межреберных мышц, то сохра­няется достаточно адекватное дыхание и полноцен­ный кашель.

У пожилых может быть затруднен поиск анато­мических ориентиров (вследствие дегенеративных заболеваний позвоночника), а также укладка на операционном столе. Чтобы больному не пришлось лежать на сломанной ноге, для спинномозговой анестезии можно использовать гипобарический раствор местного анестетика. Постпункционная го­ловная боль у пожилых выражена слабо и не пред­ставляет серьезной проблемы.

Возможно ли проведение общей анестезии, если больной отказывается от регионарной?

Общая анестезия является вполне приемлемой альтернативой регионарной блокаде. Одним из преимуществ является возможность проведения индукции анестезии на каталке и даже на кровати с последующей транспортировкой в операционную после интубации трахеи, что позволяет избежать боли при укладке. Недостатком является то, что на­ходящийся в состоянии общей анестезии больной не может сообщить об избыточном давлении, которое оказывают на какие-либо участки тела конст­руктивные элементы жесткого ортопедического стола.

Какие факторы следует учитывать при индукции и поддержании анестезии у обсуждаемого больного?

Препараты для в/в индукции анестезии следует вводить медленно, поскольку удлиненное время циркуляции тормозит начало их действия. Скрытая кровопотеря при подвертельном переломе бедра мо­жет превышать 1 л, поэтому индукция тиопенталом может привести к выраженному снижению АД. Та­ким образом, несмотря на риск аспирации, стан­дартную быструю последовательную индукцию анестезии необходимо модифицировать во избежа­ние резких гемодинамических сдвигов. Приемле­мым компромиссом является более медленное, чем обычно, введение лекарственных препаратов и де­ликатная масочная вентиляция в сочетании с прие­мом Селлика; давление на перстневидный хрящ не­обходимо оказывать до тех пор, пока не будет раздута манжетка правильно установленной эндотрахеаль-ной трубки. Артериальная гипотония может сме­ниться артериальной гипертонией и тахикардией в ответ на ларингоскопию и интубацию. Этой ла­бильности АД, сопряженной с повышенным рис­ком инсульта и ишемии миокарда, можно избежать предварительным введением лидокаина (1,5 мг/кг в/в), эсмолола (0,3 мг/кг в/в) или альфентанила (5-15 мкг/кгв/в).

Недеполяризующие миорелаксанты облегчают хирургические манипуляции и позволяют снизить дозу анестетиков. Управляемая гипотония умень­шает объем интраоперационной кровопотери; пре­клонный возраст сам по себе не является противо­показанием к ее применению (Случай из практики, глава 13).

Список литературы

Crosby DL, Rees GAD, Seymour DG:The Ageing Sur­gical Patient:Anaesthetic, Operative and Medical Managementjohn Wiley & Sons,1992.The joint editing of this book by a surgeon, anesthesiologist, and internist provides an interesting viewpoint.

Krechel SW(editor):Anesthesia and the Geriatric Pa­tient.Grime & Stratton,1984.Physiologic changes and basic anesthetic management.

Parikh SS, Chung F: Postoperative delirium in the el-derly.Anesth Analg,1995;80:1223.

Stephen CR, Assaf RAE(editors):Geriatric Anesthesia: Principles and Practice. Butterworths, 1986.