2. Лучевые методы в диагностике острого панкреатита

Лучевые методы приобрели сегодня большое значение в диагностике острого панкреатита. Их роль сводится к оценке глубины и протяженности поражения, выявлению осложнений, таких как некроз, абсцедирование, экстравазация панкреатического секрета в ткань поджелудочной железы и за ее пределы. Лучевые методы имеют большое значение для мониторинга развития осложнений острого панкреатита и прогноза исхода заболевания.

При остром панкреатите обзорная рентгенография дает возможность оценить характер и степень выраженности динамической кишечной непроходимости, часто сопутствующей панкреатиту.

Характерным симптомом острого панкреатита при контрастном исследовании желудка является развернутая подкова двенадцатиперстной кишки. Нередко выявляется симптом "вырезанной ободочной кишки" - отсутствие газа в ободочной кишке на уровне поджелудочной железы.

При остром панкреатите в первые сутки заболевания доминирующее значение имеют клинико-лабораторные методы. Ни ультрасонография, ни компьютерная томография на этой стадии болезни в большинстве случаев не обнаруживают никаких отклонений от нормы. В период разгара болезни, на 2-3-и сутки наступает местное или общее увеличение органа и нарушение его структуры. В этой фазе железа в ультразвуковом изображении выглядит в виде диффузного образования пониженной эхогенности с неравномерными, нечеткими контурами. Расстояние между задней стенкой железы и аортой значительно увеличивается. Увеличение железы иногда бывает столь значительным, что раздутые газом кишечные петли смещаются. Простая отечная форма панкреатита по акустическим и денситометрическим характеристикам вследствие повышенной гидрофильности приближается к содержащим жидкость структурам. Проницаемость железы как для эхосигнала, так и для рентгеновских лучей повышается, структура становится однородной, характерная для нормальной железы зернисто-сетчатая структура исчезает, границы между сегментами и дольками стираются, контуры железы становятся неровными и нечеткими. При неосложненном течении панкреатита на 6-8-е сутки наступает регрессия отмеченных изменений, железа возвращается к исходным размерам, восстанавливаются ее структура и денситометрические показатели, уменьшается отек окружающих тканей, нормализуется функция кишечника, исчезает метеоризм.

Любая форма панкреатита может осложниться панкреонекрозом. Эта тяжелейшая форма панкреатита имеет крайне неблагоприятный прогноз. При тяжелых формах панкреатита, осложненных некрозом и нагноением, эхографическая картина железы обогащается рядом новых признаков. Вследствие нарушения целости вирсунгова протока панкреатический сок проникает в перипанкреатическое пространство. Примерно в 60% случаев острого панкреатита можно отметить отек и скопление жидкости в перипанкреатических тканях, количество которой быстро нарастает.

При гнойном или некротическом воспалении железа резко увеличивается в размерах, ее структура становится неоднородной; крупные гипоэхогенные участки хаотически чередуются с зонами усиленного отражения, контуры железы теряют четкость, капсула утолщается. Гнойное воспаление быстро распространяется за пределы капсулы железы, вследствие чего развивается гнойный перипанкреатит, который в случае осумкования приводит к формированию абсцесса. При формировании парапанкреатического инфильтрата эхографически в эпигастральной области выявляется объемное образование с нечеткими контурами, сливающееся с тканью поджелудочной железы. Наличие гноя можно отличить от простого скопления серозной жидкости или панкреатического сока по наличию воздушных пузырьков, обусловленных деятельностью газообразующей инфекции.

При регрессии острых воспалительных явлений в поджелудочной железе или в окружающих ее тканях часто формируются ложные кисты (псевдокисты). Стенки их образованы фиброзно измененными окружающими тканями. Внутренняя поверхность этих образований не имеет эпителиальной выстилки, в связи с чем они и называются псевдокистами. Содержимое ложной кисты может быть представлено серозной жидкостью, кровью, панкреатическим соком и тканевым детритом. Осложненное течение псевдокисты проявляется нагноением, прорывом в брюшную полость или пенетрацией в рядом расположенный полый орган. Опорожнение образования в брюшную полость ведет к развитию так называемого панкреатического асцита.

Ультразвуковой метод исследования

Ультразвуковое исследование является методом медицинской визуализации, который начал применяться более 40 лет назад. В настоящее время медицина уже не представляет свое существование без данного метода диагностики. Области применения ультразвука в медицине чрезвычайно широки. В диагностических целях его используют для выявления заболеваний органов брюшной полости и почек, органов малого таза, щитовидной железы, молочных желез, лимфатической системы, сердца, сосудов, в акушерской и педиатрической практике.

Ультразвуком называются высокочастотные звуковые волны с частотой свыше 20 кГц. В медицине применяются частоты в диапазоне 2-10 МГц. Особенностью ультразвуковых волн является способность отражаться от границ сред, отличающихся друг от  друга по плотности.

Различные ткани по-разному проводят ультразвук и обладают различными характеристиками его отражения. Это и делает возможным получение ультразвукового изображения. При возвращении отраженного эхосигнала к датчику (датчик является высокотехнологичным прибором, способным как генерировать, так и воспринимать УЗ-волны) становится возможной двухмерная реконструкция изображения всех тканей, сквозь которые прошли ультразвуковые волны. Интенсивность отраженного УЗ-сигнала зависит от исходной разности акустических сопротивлений на границе сред, что позволяет на экране монитора получить изображение в реальном времени исследуемого органа. Недоступными для данного метода являются ткани, содержащие воздух, и кости. 

В абдоминальной практике, УЗИ позволяет визуализировать и охарактеризовать (размеры, контуры, структура, плотность)  все паренхиматозные органы (печень, селезенку, поджелудочную железу, почки), наполненные жидкостью полые органы (желчный пузырь и протоки), кровеносные сосуды, фрагменты кишечных петель, свободную жидкость в брюшной полости, увеличенные лимфатические узлы, опухолевые конгломераты, измененный аппендикс.  Разрешающая способность современных аппаратов составляет 1-2 мм. Существует несколько режимов ультразвукового исследования:

1.      А-режим -  режим работы ультразвукового диагности­ческого прибора, при котором отображается А-эхо-грамма, т.е. изменение амплитуд эхо-сигналов в зави­симости от глубины. 

2.      В-режим – режим получения акустических изображе­ний с помощью двухмерного сканирования и отображе­ния эхо-сигналов на экране в виде отметок, яркость ко­торых пропорциональна амплитуде эхо-сигналов. Основной режим, при котором на экране отображается выбранная плоскость в реальном времени (изображение в плоскости лучей). 

3.      М-режим – режим получения акустической карти­ны, отображающей изменение пространственного по­ложения подвижных структур во времени. При  нем на экране прибора отображается выбранная линия, по которой проходит ультразвук, в развертке по времени.  

4.        Multi-beam или мульти-луч - технология цифрового формирования луча, при котором отраженный сигнал регистрируется не одним, а несколькими (соседними) приемными элементами, результат при этом усредняется. За счет применения технологии мульти-луч достигается более высокая точность - фильтруются составляющие, вызванные многократным отражением, нелинейным ослаблением сигнала, неточностью временных задержек.  

5.        Tissue Harmonic Imaging (THI™, тканевая или 2-я гармоника) - технология выделения гармонической составляющей колебаний внутренних органов, вызванных прохождением сквозь тело базового ультразвукового импульса. Полезным считается сигнал, полученный при вычитании базовой составляющей из отраженного сигнала. Применение 2-й гармоники целесообразно при ультразвуковом сканировании сквозь ткани интенсивно поглощающие 1-ю (базовую) гармонику. Данная технология предполагает использование широкополосных датчиков и приемного тракта повышенной чувствительности. Улучшается качество изображения, линейное и контрастное разрешение у пациентов с повышенным весом. 

6.        Pulse Inversion Harmonic или тканевая инверсная гармоника - технология выделения гармонической составляющей колебаний внутренних органов, вызванных прохождением сквозь тело базового и инверсного ультразвуковых импульсов. Полезным считается сигнал, полученный в результате сложения базовой и инверсной составляющих отраженного сигнала. Как правило, инверсная гармоника (по сравнению с прямой гармоникой) обеспечивает лучшее качество, потому что оба сигнала (базовый и инверсный) проходят сквозь тело и при сложении автоматически фильтруются шумы. Наиболее целесообразно применение технологии инверсной гармоники при исследовании движущихся тканей (сосуды, сердце) и трудновизуализируемых тканей (с похожей аккустической плотностью), таких как опухоли. 

7.      Импульсный допплер (Pulsed Wave или PW) применяется для количественной оценки кровотока в сосудах. Режим основан на эффекте допплера, т.е. изменении длины волны при отражении от движущегося объекта. Позволяет оценить скорость и направление кровотока в сосудах и сердце. На временной разверке по вертикали отображается скорость потока в исследуемой точке. Потоки, которые двигаются к датчику отображаются выше базовой линии, обратный кровоток (от датчика) - ниже. Максимальная скорость потока зависит от глубины сканирования, частоты импульсов и имеет ограничение (около 2,5 м/с при диагностике сердца). Высокочастотный импульсный допплер (HFPW - high frequency pulsed wave) позволяет регистрировать скорости потока большей скорости, однако тоже имеет ограничение, связанное с искажением допплеровского спектра. 

8.      Цветовой допплер (Color Doppler) - выделение на эхограмме цветом (цветное картирование) характера кровотока в области интереса. Кровоток к датчику принято картировать красным цветом, от датчика - синим цветом. Турбулентный кровоток картируется сине-зелено-желтым цветом. Цветовой допплер применяется для исследования кровотока в сосудах, в эхокардиографии. 

9.    Энергетический допплер(power doppler) - качественная оценка низкоскоростного кровотока, применяется при исследовании сети мелких сосудов (щитовидная железа, почки, яичник), вен (печень, яички) и др. Более чувствителен к наличию кровотока, чем цветовой допплер. На эхограмме обычно отображается в оранжевой палитре, более яркие оттенки свидетельствуют о большей скорости кровотока. Главный недостаток - остутствие информации о направлении кровотока. Использование энергетического допплера в трехмерном режиме позволяет судить о пространственной структуре кровотока в области сканирования.

10.  Live 3D - аппаратно-программный комплекс, позволяющий проводить трехмерное УЗИ в режиме реального времени (4D УЗИ). Новые функциональные возможности: использование объемных (3D) датчиков; получение любого среза в каждой из 3-х проекций; получение трехмерных изображений в режиме серой шкалы, цветного и энергетического допплера; кинопетля в 3D-режиме; фото-режим; измерения в обьемном режиме; автоматическое вычисление обьема структур сложной формы (см. VOCAL™). 

11.  MSV™ (Multi-Slice View™ или мультислайсинг) - технология, позволяющая просматривать одновременно несколько двухмерных срезов, полученных при трехмерном сканировании (аналог технологий КТ, МРТ). Некоторые специалисты давно называют эхографию ультразвуковой томографией. Теперь УЗИ с применением технологии MSV™ более точно соответствует названию - ультразвуковая томография. Принцип этой технологии основан на сборе объемной информации полученной при трехмерном УЗИ и дальнейшего разложения ее на срезы с заданным шагом в трех взаимных плоскостях (аксиальная, сагиттальная и коронарная проекции). Программное обеспечение осуществляет постобработку (фильтры автоматического контрастирования, гамма-коррекции изображения, усиления четкости, улучшения контурности, удаления артефактов, инверсии и др.) и представляет изображения в градациях серой школы с качеством, сравнимым с МРТ. Главное отличие MSV™ от КТ - отсутствие рентгеновских лучей, которые являются противопоказанием при обследовании беременных и детей.  

12.  ElastoScan™ (эластография) - технология улучшения визуализации неоднородностей мягких тканей по их сдвиговым упругим характеристикам. В процессе эластографии на исследуемую ткань накладывают дополнительное воздействие - давление. В следствие неодинаковой эластичности, неоднородные элементы ткани сокращаются по разному. Это позволяет точнее определить форму злокачественной опухоли, "маскирующейся" под здоровую ткань, диагностировать рак на ранних стадиях развития.

 

1-печень 2-головка 3-тело 4-хвост железы 5-портальная вена 6-селезеночная вена 7-верхняя брыжеечная артерия 8-нижняя полая вена 9-аорта

 

УЗИ нормальной поджелудочной железы

 

Изображение нормальной поджелудочной железы в режиме тканевых гармоник

К основным преимуществам УЗИ относят:

        универсальность, информативность

        мобильность, быстрота выполнения

        неинвазивный (нетравматичный)  характер метода,

        отсутствие лучевой нагрузки,

        отсутствие специальной подготовки

        малая стоимость исследования

        возможность повторения полипозиционного исследования,

        возможность проведения минимальноинвазивных диагностических и лечебных манипуляций под его контролем (пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ), чрескожные чреспеченочные вмешательства на органах брюшной полости).

        УЗИ осуществляется в режиме реального времени. Это позволяет использовать многоплоскостное и многопроекционное исследование, прослеживая, как изменяется изображение той или иной детали в зависимости от проекции, и быстро переходить от одной изображаемой плоскости к другой.

 

Ограничения УЗИ:

        ослабление УЗ-луча с нарастающей толщиной тканей,

        результаты УЗИ зависят от опыта исследующего врача гораздо больше, чем при других методах, и могут значительно различаться в разных руках, зависимость информативности от класса аппаратуры, ограниченное документирование результатов.

 

Ультразвуковая семиотика острого панкреатита:

        Увеличение  размеров поджелудочной железы. Нормальные размеры поджелудочной железы: головка 3-4,5 см; тело 2,5 - 3 см; хвост 3-4 см;

        Нечеткость  контуров;

        Увеличение  расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 - 20 мм, что характеризует отек парапанкреатических тканей;

        Изменение  эхогенности железы: повышение - 85,6% случаев; нормальная - 8,6% случаев; понижение - 5,8% случаев.

        Неоднородность структуры (панкреонекроз)

        Свободная жидкость в брюшной полости и сальниковой сумке;

        Парез кишечника;

        Билиарная гипертензия; (М.С. Могутов, Г.А. Баранов)

        увеличение диаметра артерий и уменьшение диаметра вен сосудов панкреатодуоденальной зоны (сдавление в первые 24-48 часов))

        артериальный поток крови преимущественно турбулентный с повышением средних скоростей, увеличением периферического сопротивления в заинтересованных сосудах;

        венозный кровоток в большинстве случаев пропульсивный или пилообразный, с выраженным снижением средних скоростей;

        увеличение объемного артериального кровотока и снижение объемного венозного кровотока в зоне поражения поджелудочной железы. (О. В. Молчанова)

   

 

Увеличение размеров, нечеткость контуров, увеличение расстояния до стенки желудка

Повышенная эхогенность, свободная жидкость в брюшной полости

Рентгенологический метод

Это способ изучения строения и функции различных органов и систем, основанный на качественном и количественном анализе пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека. 

При прохождении через тело человека пучок рентгеновского излучения ослабевает. Тело человека представляет собой неоднородную среду, поэтому в разных органах излучение поглощается в неодинаковой степени ввиду различной толщины и плотности ткани. При равной толщине слоя излучение сильнее всего поглощается костной тканью, почти в 2 раза меньше количество его задерживается паренхиматозными органами и свободно проходит через газ, находившийся в легких, желудке, кишечнике. Из изложенного нетрудно сделать простой вывод: чем сильнее исследуемый орган поглощает излучение, тем интенсивнее его тень на приемнике излучения, и наоборот, чем больше лучей пройдет через орган, тем прозрачнее будет его изображение. Рентгеновское изображение является суммационным.

 

Виды рентгенологического метода: 

1. Рентгенография (рентгеновская съемка) – способ рентгенологического исследования, при котором фиксированное рентгеновское изображение объекта получается на твердом носителе, в подавляющем большинстве случаев на рентгеновской пленке (бумага, экран монитора). Снимок части тела (голова, таз, живот и др.) называют ОБЗОРНЫМ, а сам метод обзорной рентгенографией. Съемки интересующего органа или даже части органа ПРИЦЕЛЬНЫМ, а метод прицельной рентгенографией.

2. Рентгеноскопия(рентгеновское просвечивание) – метод рентгенологического исследования, при котором изображение предмета получают на экране в процессе исследования. При этом пациента можно поворачивать как вам это необходимо для наиболее точной диагностики, но при этом растет лучевая нагрузка.

3. Искусственное контрастирование органов– используют чтобы получить дифференциальное изображение тканей, примерно одинаково поглощающих излучение. С этой целью в организм вводят вещества, которые поглощают рентгеновское излучение сильнее или, наоборот, слабее, чем мягкие ткани, и тем самым создают достаточный контраст с исследуемыми органами. Вещества, задерживающие больше излучения, чем мягкие ткани, называют рентгенопозитивными (созданы на основе тяжелых элементов - барий или йод.) В качестве рентгенонегативных контрастных веществ используют газы – закись азота, углекислого газа. Существует два принципиально различных способа контрастирования: первый в прямом механическом введение контраста в полость органа – желудок перорально, кишечник при помощи клизмы, кровеносные сосуды, желчные пути;  второй способ основан на способности некоторых органов поглощать из крови введенное в нее контрастное вещество, концентрировать и выделять его (мочевыделительная система и желчные пути).

Основные контрастные средства:

А)    Препараты сульфата бария – основной препарат для исследования пищеварительного канала.

Б)  Йодосодержащие растворы органических соединений - используют для контрастирования кровеносных сосудов и желчевыводящих путей (урографин, верографин, уростраст, трийодтраст,  тразограф, триомбраст), к тому же они выделяются почками и могут быть использованы для диагностики чашечно-лоханочной системы.

В)     Йодированные масла – используются для исследования бронхов, лимфатических узлов, полости матки и свищевых ходов.

Г)    Газы (закись азота, углекислый газ, обычный воздух). В кровь можно только углекислый газ, в полость тела и клетчатые пространства во избежание газовой эмболии, в кишку можно обычный воздух. При исследовании ЖКТ можно пользоваться одновременно как бариевой взвесью, так и воздухам, то есть рентгенопозитывным и негативным веществом – метод двойного контрастирования.   

4. Компьютерная томография является самым чувствительным и высокоинформативным методом рентгендиагностики и представляет собой послойное рентгенологическое исследование, основанное на компьютерной реконструкции изображения, получаемое при круговом сканировании объекта узким пучком рентгеновского излучения. Изобретателям А. Кормаку и  Г. Хаусфилду 1979 была присуждена Нобелевская премия. Узкий пучок рентгеновского излучения сканирует человеческое тело по окружности. По другую сторону пациента установлена система датчиков (их количество может достигать несколько тысяч), каждый из которых преобразует энергию излучения в электрические сигналы. После усиления эти сигналы преобразуются в цифровой код, который поступает в память компьютера. 

Рентгенологическая семиотика острого панкреатита:

А) Обзорная рентгенография живота. На обзорной рентгенограмме брюшной полости поджелудочная железа неразличима, исключение составляет лишь редкие случаи обызвествления, например при хроническом панкреатите.

Основные проявления:

Косвенные признаки - все эти признаки неспецифичны и могут отсутствовать, что не исключает диагноз острого панкреатита.

1) Раздутая петля кишечника: ДПК в виде «подковы», терминальный отдел подвздошной, слепой, симптом «отсеченной ободочной кишки» (резкого обрыва столба газа в раздутой поперечной ободочной кишке на уровне селезеночного изгиба, при этом газ в нисходящей ободочной кишке не обнаруживается).

2)      Тотальная паралитическая кишечная непроходимость.

3)      Инфильтраты в базальных отделах легких и плевральный выпот.

4)      Жидкость в брюшной полости.

 

 

Резко раздутая газом поперечная ободочная кишка

Б) КТ позволяет получить исключительно важную информацию о состоянии поджелудочной железы, является наиболее точным методом диагностики. При этом наиболее информативен метод КТ с внутривенным контрастированием (дифференцировка отечной формы от геморрагически-некротической). Можно прибегнуть к пероральному контрастированию прилежащих органов ЖКТ для оценки их состояния.

Прямые признаки:

1)  Небольшое увеличение ПЖ, повышение плотности из - за отека (легкое течение - отечный панкреатит).

2)  Понижение плотности, очаги кровоизлияния, обширные экссудаты (тяжелое течение – геморрагически – некротическая), очаги некроза в паренхиме ПЖ, кисты и абцессы (осложнения).

3)  Воспалительная инфильтрация жировой клетчатки, окружающей ПЖК.

 

 

Панкреонекроз: паренхима неоднородна, с очагами кровоизлияний, парапанкреатические клетчаточно-сязочные образования отечны и имбибированы

 

В) ЭРХПГ: при остром панкреатите противопоказана, т.к. приводит к увеличению давления в протоке ПЖ и вызывает дополнительную травматизацию. Оправданна при остром панкреатите, вызванном обструкцией ЖП (папиллосфинкторотомия).