Киста верхнечелюстной пазухи. Искривление перегородки

История потянула на 7 баллов. ГОУ ВПО МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА Кафедра ЛОР-болезней Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Вишняков В.В. Преподаватель: нужное вписать ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ухин Горл Носович Диагноз: Искривление перегородки носа. Киста правой верхнечелюстной пазухи. Куратор: Москва 2010 Общие данные Ухин Горл Носович 28 лет (02.04.1981) г. Москва ул. академика Анохина 11.01.2010г. Искривление перегородки носа. Киста правой верхнечелюстной пазухи. Жалобы больного При поступлении в стационар: Пациент жалуется на заложенность правой половины носа, периодические слизистые выделения из носа. На момент осмотра: Пациент жалуется на слабую головную боль, нарушение чувствительности кожи носа, на отек носа. История настоящего заболевания В 2006г. при прохождении диспансеризации в КДЦ №6 г.Москвы были выявлены: искривление носовой перегородки, клинически проявлявшее себя нарушением носового дыхания, и киста правой верхнечелюстной пазухи. Пациенты было предложено хирургическое лечение, от которого пациент отказался. При прохождении очередной диспансеризации в КДЦ №:6 г.Москвы в 2009г. было выявлено увеличение кисты правой верхнечелюстной пазухи. Пациенту было предложено хирургическое лечение по удалению кисты и исправлению кривизны перегородки, для прохождения которого 11.01.10г. пациент поступил в ЛОР-отделение ГКБ №50. История жизни больного Единственный ребенок в семье. Беременность протекала без осложнений, родился в срок. Рос и развивался наравне со сверстниками. Бытовые условия хорошие. Производственных вредностей нет. В детстве болел краснухой, ОРВИ. В 14 лет перенес операцию по удалению острого аппендицита. Аллергия на домашнюю пыль. Аллергию на лекарственные средства отрицает. Курил в течение 5 лет. 7 лет назад бросил. Вредные привычки, инфекционные болезни отрицает. Травмы и переломы, в т.ч. мягких тканей и костей головы, отрицает. Настоящее состояние больного Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы: телесного цвета. Видимые слизистые: обычной окраски, влажные. Подкожножировая клетчатка умеренно развита. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы: Не пальпируются. Нервная система: Сознание ясное. Неврологических расстройств не выявлено. Парезов и параличей нет. Менингеальной и очаговой симптоматики не наблюдается. Ориентирован во времени и месте. Дыхательная система: ЧДД 17 в 1 минуту. Везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Голосовое дрожание и бронхофония в норме. Пищеварительная система: Язык розовый, влажный, без налета. Поверхностная пальпация живота безболезненная. Пальпируется сигмовидная кишка: размер не увеличен, безболезненна, эластична. Границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Мочевыделительная система: Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный. Эндокринная система: Масса тела в границах нормы. Мышечной слабости нет. Сила и тонус мыщц сохранены, симметричны. Щитовидная железа: не увеличена, плотная, безболезненная. ЛОР-статус Нос и околоносовые пазухи: Осмотр и пальпация. Форма наружного носа не изменена. Места проекции передних и нижних стенок лобных и передней стенки верхнечелюстных пазух не изменены, безболезненны. Места выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва безболезненны. Носовое дыхание: затруднение дыхание справа. Обоняние сохранено. Данные передней риноскопии. Преддверие носа свободное, перегородка носа s-образно искривлена. Слизистая розово-красная, влажная. Носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные. Ротоглотка: Рот открывается свободно. Слизистые оболочки губ, щек, твердого и мягкого неба, десен и языка нормального цвета, влажные. Небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины не увеличены. Патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета. Лимфоидные гранулы не определяются. Глоточный рефлекс сохранен. Зубная формула: Носоглотка: Данные задней риноскопии: свод носоглотки свободен, Слизистая розовая, влажная. Хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо контурируются, свободны. Гортаноглотка: Язычная миндалина не увеличена. В валекуллах отделяемого нет. Слизистая оболочка задней и боковой стенок глотки розовая, влажная. Грушевидные синусы свободны. Гортань: При осмотре шеи: гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей не выражен. Данные непрямой ларингоскопии: Надгортанник обычной формы. Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок бледно-розового цвета. Голосовые связки перламутрово-серые. При фонации подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая. Подкладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное. Уши: AD: Ушная раковина правильной формы. Пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Отделяемого нет. Mt: перламутро-серого цвета, перфорации нет. Определяются опознавательные знаки: короткий отросток и рукоятнка молоточка, световой конус, передние и задние складки. AS: Ушная раковина правильной формы. Пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Отделяемого нет. Mt: перламутро-серого цвета, перфорации нет. Определяются опознавательные знаки: короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки. АКУМЕТРИЯ AD AS - Субъективный шум - 6м Шепотная речь 6м 6м< Разговорная речь >6 м 61 с С 128 (норма 55 с) В 58 с 29 с С 128 (норма 25 с) К 31 с 34 с С 2048 (норма 30 с) 35 с + (положительный) R + (положительный)  W  норма Sch норма + (положительный) F + (положительный) + (положительный) B + (положительный) + (положительный) G + (положительный) ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Слуховая функция не нарушена ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ Правая сторона Левая сторона - Субъективные ощущения - нет Спонтанный нистагм нет нет Спонтанное отклонение рук нет выполняет Пальценосовая проба выполняет выполняет Указательная проба выполняет устойчив Поза Ромберга устойчив устойчив Спонтанное падение при поворотах головы устойчив выполняет Прямая походка выполняет выполняет Фланговая походка выполняет нет Проба на адиадохокинез нет нет Фистульная проба нет ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Статокинетическая функция не нарушена. ТОНАЛЬНАЯ АУДИОМЕТРИЯ Заключение: патологии звукопроводимости и звуковосприятия не выявлено. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ: 1. Анализ крови: WBC 4,9 RBC 5,46 (↑) HGB 172 HCT 49,1 MCV 89,4 MCH 31,5 (↑) MCHC 350 PLT 269 MPV 6,4 (↑) PDW 16,2 2. Б/х крови: Калий – 5,23 ммоль/л Натрий – 142 ммоль/л Кальций – 1,16 ммоль/л Мочевина – 10,8 ммоль/л (↑) Креатинин – 105 Ед/л Холестерин – 6,96 ммоль/л (↑) АСТ – 32 Е/Л АЛТ – 37 Е/Л КФК – 171 Е/Л (↑) ЛДГ – 360 Е/Л Общий билирубин – 8,14 мкмоль/л Протромбиновый индекс – 86% МНО – 1,06 АЧТВ – 11 сек. Тромбиновое время – 17 сек. 3. Серологические исследования Группа крови: В(III) Rh (+) RW отр., ВИЧ отр., Hbs-Ag отр., Hcv отр 4. Анализ мочи: Глюкоза отр. Протеин отр. Билирубин отр. Уробилиноген норм. Реакция 5.5 Относит.плотность 1.015. Кровь отр. Кетоновые тела отр. Цвет соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Эпит.плоский единичный в п/зр. Лейкоциты единичные в препарате Эритроциты единичные в препарате Цилиндры не обнаружено Соли не обнаружено Слизь обнаружена в значительном количестве Бактерии не обнаружены 5. Рентгенография органов грудной клетки: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: патологии не выявлено 6. КТ околоносовых пазух. Околоносовые пазухи сформированы правильно, с четкими контурами. В нижнем отделе правой верхнечелюстной пазухи, в области 16, 17 зубов, определяется жидкостное образование овальной формы, с четкими ровными контурами, размерами 20х15х21мм. Аналогичное образование меньших размеров – 7х3мм, видно также на передней стенке правой верхнечелюстной пазухи. Локальное утолщение слизистой в нижнем отделе левой верхнечелюстной пазухи. Пневматизация клеток решетчатой кости не нарушена. Основная пазуха вдается в носовую перегородку в заднем отделе. Наличия жидкости в придаточных пазухах не определяется. Костных деструктивных изменений стенок не выявлено. Носовая перегородка отклонена вправо, неравномерное утолщение ее слизистой в переднем отделе слева, имеется костный шип на носовой перегородке. Гипертрофия левой нижней носовой раковины, носовые ходы слева сужены. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ признаки кист правой верхнечелюстной пазухи, локальное утолщение слизистой в нижнем отделе левой верхнечелюстной пазухи. Искривление носовой перегородки, костный шип на носовой перегородке. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Диагноз поставлен на основании: 1) Жалоб: Заложенность носа и нарушение носового дыхания, слизистые выделения Искривление перегородки носа. Киста правой верхнечелюстной пазухи. 2) Анамнеза: Нарушение носового дыхания и слизистые выделения. Выявление при диспансеризации в 2006г. искривления перегородки и кисты верхнечелюстной пазухи. При диспансеризации спустя 3 года диагностировано увеличение кисты. 3) Настоящее состояние. ЛОР-статус: По данным передней риноскопии: перегородка носа s-образно искривлена. 4) Данные КТ околоносовых пазух: КТ признаки кист правой верхнечелюстной пазухи, локальное утолщение слизистой в нижнем отделе левой верхнечелюстной пазухи. Искривление носовой перегородки, костный шип на носовой перегородке. Диагноз: Искривление перегородки носа. Киста правой верхнечелюстной пазухи. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1) Полип верхнечелюстной пазухи. Как правило, полипы верхнечелюстной пазухи являются проявлением хронического гайморита, анамнестические данные на это не указывают. Полип на КТ выглядит, как "ягода", а не как полостное образование. 2) Гранулема. При КТ гранулема в ряде случаев трудно отличима от кисты. а) Если воспалительная гранулема возникла из-за воспаления корня зуба, то в анамнезе имело бы место поражение зубов, а в клинической картине присутствовали интоксикационный и болевые синдромы. б) Если имеет место гранулема туберкулезного воспаления, то с высокой долей вероятности на рентгенографии органов грудной клетки отмечались бы первично-измененные участки легочной ткани. 3) Рак. Группа опухолей эпителиальной природы, при расположении в пазухах быстро прорастают в соседние органы и поздно метастазируют в лимфатические узлы. При исследовании пациента не выявлено увеличение лимфатических узлов, нет изменений со стороны соседних органов. На КТ рак имеет вид бугристого образования в просвете пазухи, прорастающего костные стенки. 4) Остеома. На КТ остеома имеет такую же плотность, как и костная ткань. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Режим общий Диета №15 Схема лечения: Оперативное лечение: Подслизистая резекция перегородки носа, правосторонняя гайморотомия. Рецепты: Фенозепам 1табл. на ночь перед операцией. Нацеф 1,0г, разведенный на новокаине в/м 2 раза в день 7 дней. Диазолин 0,1г 2 раза/день в течение 7 дней. Кеторол 30 мг при болях после операции. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ Ухин Г.Н., поступил в отделение 11.01.2010г. Диагноз: Искривление перегородки носа. Киста правой верхнечелюстной пазухи. Жалобы: Заложенность правой половины носа. Слизистые выделения из носа. Анамнез: В 2006г. при прохождении диспансеризации в КДЦ №6 г.Москвы были выявлены: искривление носовой перегородки, клинически проявлявшее себя нарушением носового дыхания, и киста правой верхнечелюстной пазухи. В 2009г. было выявлено увеличение кисты правой верхнечелюстной пазухи. Поступил в ГКБ №50 для прохождения хирургического лечения по удалению кисты и исправлению кривизны перегородки. ЛОР-статус: При передней риноскопии выявлено s-образное искривление перегородки носа. Носовое дыхание затруднено справа. Данные дополнительных исследований: Рентгенография грудной клетки: без патологии Рентгенография (КТ) околоносовых пазух: КТ признаки кист правой верхнечелюстной пазухи, локальное утолщение слизистой в нижнем отделе левой верхнечелюстной пазухи. Искривление носовой перегородки, костный шип на носовой перегородке. ЭКГ: без особенностей Общий анализ крови: в пределах нормы Общий анализ мочи: в пределах нормы Группа крови: В(III) Rh (+) Кровь на: RW отр., ВИЧ отр., Hbs-Ag отр., Hcv отр. Заключение терапевта: противопоказаний к оперативному вмешательству нет Показания к операции: жалобы на заложенность носа, данные КТ околоносовых пазух, данные осмотра. Цель операции: улучшение носового дыхания Планируемое оперативное пособие: подслизистая резекция перегородки носа, правосторонняя гайморотомия. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ: Подслизистая резекция перегородки носа. 12.01.10г. 11:00-12:00 Под местной анестезией Sol. Ultracaini 7 амп. произведен разрез слизистой перегородки носа в преддверии носа слева до хряща. Распатором слизистая с надхрящницей и надкостницей отсепарована от хряща и кости слева. После разреза хряща отсепарована слизистая с надхрящницей и надкостницей справа, выраженный рубцовый процесс справа в области искривления. Искривленные отделы четырехугольного хряща резецированы окончатым выкусывателем, искривленные участки костной части перегородки также удалены выкусываетлем. При помощи долота и молотка сбит костный гребень на всем протяжении. Листки слизистой уложены по средней линии. Кровотечение адекватное. Произведена передняя тампонада обеих половин полости носа пальчиковыми тампонами. Правосторонняя гайморотомия. 12.01.10г. 12:00-12:30 Под местной анестезией Sol. Ultracaini 2 амп. разрез слизистой по переходной складке под верхней губой справа, мягкие ткани щеки отсепарованы, обнажена собачья ямка. В области собачьей ямки при помощи долота и молотка вскрыта правая верхнечелюстная пазуха. Киста из пазухи удалена, отправлена на гистологическое исследование. На разрез под верхней губой наложены кетгутовые швы №4. Больной в удовлетворительном состоянии переведен в палату в сопровождении медсестры. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ 13.01.10г. Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головную боль, дискомфорт в носу. Температура 36,8. АД 120/70 мм рт.ст., Ps 76 ударов в минуту. Местно: тампоны в носу состоятельны, кровотечения нет. Проведено подтягивание тампонов. 14.01.10г. Состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль, дискомфорт в носу. Температура 36,6. АД 120/75 мм рт.ст., Ps 72 ударов в минуту. Местно: тампоны в носу состоятельны, кровотечения нет. Проведено удаление тампонов, гемостаз, туалет и анемизация оболочки полости носа. 15.01.10г. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура 36,6. АД 125/70 мм рт.ст., Ps 74 ударов в минуту. Местно: слизистая носа немного отечна, кровотечения нет. Проведено: туалет и анемизация оболочки полости носа. ПРОГНОЗ Прогноз для жизни и трудовой деятельности – благоприятный. РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА Повышение защитных сил организма путем закаливания: занятия физкультурой и спортом, прогулки на свежем воздухе, водные процедуры, лечение заболеваний носа, ведущих к нарушению носового дыхания. В случае возникновения сильного насморка запрещается сильное сморкание, способствующее попаданию слизи в верхнечелюстные пазухи. Больному стоит избегать переохлаждений. Пациенту стоит регулярно проходить обследование у ЛОР-врача. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Больной Ухин Г.Н., поступил 11.01.10г. в ЛОР-отделение 50 КГБ с диагнозом киста правой верхнечелюстной пазухи, искривление перегородки носа. Пациент жаловался на заложенность правой половины носа, периодические слизистые выделения из носа. В 2006г. при диспансеризации была выявлена киста правой верхнечелюстной пазухи, которая, как показал осмотр в 2009г., увеличилась в размерах. При передней риноскопии выявлено s-образное искривление перегородки носа. На КТ выявлены признаки кист правой верхнечелюстной пазухи, локальное утолщение слизистой в нижнем отделе левой верхнечелюстной пазухи, искривление носовой перегородки, костный шип на носовой перегородке. 12.01.10г. были проведены операции: подслизистая резекция перегородки носа, правосторонняя гайморотомия. Послеоперационный период проткал без осложнений. Результаты лечения удовлетворительные, пациент отмечает исчезновение беспокоивших его симптомов. Пациенту рекомендовано: повышение защитных сил организма, профилактика переохлаждений и наблюдение у ЛОР-врача.