- •Нарушения альвеолярной вентиляции
- •Нарушения перфузии легких и нарушения вентиляционно- перфузионных отношений
- •Нарушения диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны
- •Дыхательная недостаточность
- •Классификация дыхательной недостаточности
- •Показатели газового состава крови при различных типах дыхательной недостаточности
- •Важнейшие следствия гипоксемии и гиперкапнии
- •Нарушения регуляции внешнего дыхания во время сна
- •Осложнения синдрома апноэ/гипопноэ во время сна
- •Острый респираторный дистресс-синдром (Синдром острого дыхательного дистресса)
- •Пневмония
- •Пневмоторакс
- •Обструктивные заболевания легких
- •Причины и механизмы развития хронического обструктивного бронхита
- •Причины и следствия обострений хобл
- •Осложнения хобл
- •Патогенез важнейших системных проявлений при хобл
- •Патофизиологические основы лечения хобл
- •Этиология и патогенез бронхиальной астмы
- •Патогенез бронхиальной обструкции при бронхиальной астме
- •Патофизиологическое обоснование подходов к лечению бронхиальной астмы
- •Интерстициальные заболевания легких (диффузные заболевания паренхимы легких)
- •Легочная гипертензия
- •Патогенетические принципы лечения легочной гипертензии
Патофизиологические основы лечения хобл
Принципы этиотропного и патогенетического лечения ХОБЛ:
Этиотропное лечение при обострении ХОБЛ после установления причины обострения – антибиотикотерапия или использование противовирусных препаратов.
Вакцинация против вируса гриппа для профилактики обострений.
Использование бронходилататоров (агонистов β2-адренорецепторов, М-холинолитиков, ингибиторов фосфодиэстеразы).
Подавление выраженности воспаления в воздухопроводящих путях посредством использования ингаляционных глюкокортикостероидов.
Этиология и патогенез бронхиальной астмы
Бронхиальная астма – мультифакторное хроническое рецидивирующее заболевание, первично поражающее воздухопроводящие пути, и характеризующееся триадой признаков:
Периодически возникающей обструкцией воздухопроводящих путей (крупного, и особенно – мелкого и среднего калибра) различной степени выраженности с развитием экспираторной одышки.
Гиперреактивностью бронхиального дерева;
Плохо контролируемым воспалением воздухопроводящих путей.
В отличие от ХОБЛ, бронхиальная обструкция при астме, как правило, возникает в момент приступа, и исчезает либо спонтанно, либо в результате применения бронходилататоров. Провоцировать обострения бронхиальной астмы могут вирусы, поражающие дыхательные пути, бактерии, аллергены, а также загрязнители окружающей среды и неблагоприятные климатические условия.
Морфологическая картина изменений в легких при бронхиальной астме: отмечаются инфильтрация воздухопроводящих путей нейтрофилами, эозинофилами и тучными клетками; утолщение базальной мембраны легочных кровеносных сосудов; повреждение межклеточных контактов между эпителиальными клетками бронхов; гиперплазия бокаловидных клеток и закупорка просвета бронхиол вязкой мокротой (особенно хорошо заметна в момент приступа). Гиперплазия и гипертрофия гладкомышечных клеток воздухопроводящих путей, а также пролиферация фибробластов и увеличение продукции компонентов внеклеточного матрикса приводят к ремоделированию бронхиального дерева и свидетельствуют о продолжительном течении бронхиальной астмы. При ремоделировании воздухопроводящих путей утолщается стенка бронхиального дерева, что усиливает гиперреактивность бронхов.
Бронхиальная гиперреактивность – это качественно и количественно измененный ответ гладкомышечных клеток бронхов на действие неспецифических стимулов. Например, вдыхание холодного воздуха не вызывает бронхоспазм у здоровых лиц, но может провоцировать его возникновение у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. В других случаях, бронхоспазм у таких пациентов может развиться при действии на гладкомышечные клетки подпороговых концентраций бронхоконстрикторов, не провоцирующих бронхоспазм у здоровых субъектов.
При бронхиальной астме сила сокращения гладкомышечных клеток бронхиального дерева не отличается от таковой у здоровых лиц, но заметно возрастает скорость сокращения этих клеток. Эта особенность объясняется тем, что в гипертрофированных гладкомышечных клетках происходит ремоделирование цитоскелета, и сборка актиномиозионовых мостиков осуществляется быстрее.
Причины и механизмы развития бронхиальной астмы весьма гетерогенны, поэтому классификации этой формы патологии весьма условны. Различают экзогенную (аллергическую) и эндогенную (идиосинкратическую) формы бронхиальной астмы. Экзогенная бронхиальная астма развивается у пациентов, как правило, в детском или юношеском возрасте и является одной из разновидностей атопии. У таких пациентов весьма часто отмечаются и другие клинические признаки атопии: атопический дерматит, аллергический ринит или крапивницу. В механизмах развития эндогенной бронхиальной астмы реакции гиперчувствительности не играют ведущей роли; заболевание развивается, как правило, у лиц зрелого возраста. Среди причин возникновения бронхиальной астмы, особенно экзогенной, важная роль принадлежит наследственной предрасположенности.
Рассмотрим патогенез атопической бронхиальной астмы подробнее. Наличие генетической предрасположенности, пренатальное прогтраммирование и патология раннего детского возраста способствуют преобладанию активности Th2 над активностью Th1. Т-хелперы 2-го типа синтезируют ИЛ-4, 5, 9 и 13, которые активно участвуют в механизмах аллергического воспаления и поддерживают образование IgE B-лимфоцитами.
После поступления разрешающей дозы аллергена в сенсибилизированный организм молекулы аллергена захватываются и перерабатываются дендритными клетками воздухопроводящих путей. Затем информация об аллергене представляется Т- и В-лимфоцитам. Последние, под влиянием цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-13 «переключаются» на синтез IgE. Связывание этих реагинов с высокоаффинными рецепторами на поверхности тучных клеток (FcRI) приводит к активации и дегрануляции этих клеток с выделением первичных и вторичных медиаторов аллергии. Острая бронхиальная обструкция после воздействия аллергена обусловлена действием преимущественно гистамина и лейкотриенов, которые вызывают сокращение гладкомышечных клеток бронхов и усиливают секрецию слизи бокаловидными клетками. Такая бронхиальная обструкция исчезает после лечения или выраженность ее самопроизвольно снижается в течение нескольких часов. Однако через 4-6 часов после первого эпизода острой бронхиальной обструкции степень ее вновь возрастает из-за развития воспаления: цитокины и хемокины, синтезированные тучными клетками, привлекают в очаг аллергического воспаления лимфоциты и эозинофилы. Те, в свою очередь, также образуют провоспалительные цитокины, активные формы кислорода и азота, гистамин, серотонин, медиаторы липидной природы, хемокины, факторы роста, протеиназы и др. Активируются и клетки, входящие в состав бронхиального дерева. Развивается воспаление.
Перечислим некоторые важнейшие медиаторы, вызывающие бронхиальную обструкцию (табл. 3):
Таблица 3